1. Определение судебной медицины (судебной стоматологии). Предмет судебной стоматологии, система предмета. Объекты и методы судебностоматологической экспертизы
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
18. Определения понятия «повреждение». Травматизм и его виды. Причины и профилактика травматизма. Повреждение — это нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Травматизм - совокупность однотипных травм у отдельных групп населения, находящихся в одинаковых условиях труда и быта. Выделяют несколько видов травматизма: производственный - бытовой, спортивный; транспортный - автодорожный, железнодорожный, водный, воздушный; военный травматизм - военного и мирного времени. 19. Классификация средств причинения повреждений. Механизм возникновения повреждений. Основные механизмы образования повреждений при воздействии тупых твердых предметов: удар, сотрясение, сдавление, растяжение, трение. 20. Методика описания повреждений. Особенности повреждений мягких тканей лица. Локализация. Указывается анатомическая область и расстояние, чаще в сантиметрах от опознавательных общепринятых анатомических линий и пунктов до близлежащих точек повреждений, а при дорожно-транспортной травме и огнестрельных повреждениях дополнительно указывается расстояние каждого повреждения до подошв (отдельно указывается толщина подошвы обуви и каблука. Повешение измеряют длину тела с вытянутой рукой. 2. Характер (вид) повреждения – ссадина, кровоподтек, рана и т.д. 3. Форма повреждения – указывается в сравнении с геометрическими фигурами или буквами (треугольная, линейная, веретенообразная, Т-образная, когда форма не может быть определена указывают, что неопределенная). Форма ран отмечается до и после сведения краев. Указывают имеется или отсутствует дефект ткани. 4. Ориентация повреждения по отношению к продольной оси тела (кости, органа), направление его длинника по отношению к вертикальной и горизонтальной плоскостям. 5. Размеры – указывается длина, ширина (обычно по двум взаимно перпендикулярным линиям). У звездчатых отмечают длину отдельных лучей от центра; У Т, Г, У – образных и подобных им определяют длину отдельных отрезков. 6. Характер углов, краев – края могут быть ровные, неровные, кровоподтечные, осадненные, скошенные, подрытые и т.д. Углы (или концы) – острые, закругленные, П-образные, отмечают наличие в их области насечек. 7. Стенки – ровные, неровные, гладкие, указывают наличие тканевых перемычек между ними. 8. Дно (поверхность – ровное, бугристое, наличие или отсутствие на дне размозженных тканей и переломов костей и т.д. 9. Цвет – кровоподтека, корочки, раны и т.д. 10. Посторонние внедрения и загрязнения в область повреждений – место обнаружения, характер, размер и т.д. 11. Состояние окружающих тканей – наличие отека, следов крови, отложения копоти, порошинок, загрязнение смазочными веществами, дорожной грязью и т.д. 12. Наличие или отсутствие признаков заживления и его течения. 13. Другие особенности, имеющие судебно-медицинское значение: направление раневого канала, соответствие повреждения на разных слоях одежды. 21. Морфологическая характеристика ссадин, кровоподтеков и ран от действия тупых предметов. Особенности повреждений, причиненных зубами человека и животных. Ссадина — нарушение целости поверхностного слоя кожи, захватывающее эпидермис и нередко прилежащую часть кори ума до сосочкового слоя. В течении ссадины отмечаются четыре стадии, знание которых позволяет установить давность происхождения ее: примерно до 12 часов после причинения травмы: дно ссадины ниже уровня неповрежденной кожи, поверхность в начале слегка влажная, при глубоких ссадинах с наслоением постепенно подсыхающей крови; с 12 до 24 часов (изредка до 48 часов): подсохшее, буроватое с красноватым оттенком дно ссадины начинает как бы расти. Его уровень сравнивается с окружающей кожей, затем становится выше. Получается типичная корочка, характерная для прижизненной ссадины. с 3 до 10 дня: корочка с 34 дня начинает отслаиваться по периферии, а на 712 день отпадает; от 7 до 15 дня, изредка больше. Поверхность на месте отпавшей корочки при глубокой ссадине вначале розовая и гладкая, постепенно приближается по внешнему виду к соседним участкам кожи, и всякий след бывшей ссадины постепенно исчезает. Нередко ссадины причиняются и посмертно. При этом, поверхность, лишенная рогового слоя, высыхает, возникает не сколько углубленное желтоватосерое или буроватое дно, иногда с красноватым оттенком от просвечивающихся сосудом («пергаментные пятна»). Кровоподтёк — в судебной медицине участок поверхностной ткани тела, пропитанный кровью, вытекшей из повреждённого сосуда (сосудов) под давлением, имеющимся в сердечнососудистой системе Принято различать три основные группы кровоподтёков: • собственно кровоподтёки в подкожножировой клетчатке, • гематомы (скопление крови между слоями тканей или в полостях тела) • петехии (точечные внутрикожные или внутриэпителиальные кровоизлияния, обусловленные разрывами мелких сосудов). От удара или давления тупым предметом нередко происходит разрыв сосудов, изливающаяся кровь проникает в окружающие ткани и пропитывает их, образуя кровоподтек. Если образуется полость, заполненная кровью (под отслоен ной кожей или между мышцами, между оболочками мозга, под надкостницей и т. д.) то она называется гематомой. Кровоподтеки бывают поверхностными и глубокими. Рана — это повреждение кожных покровов и видимых слизистых, проникающее в подкожножировую (или подслизистую) клетчатку и глубже. В отличие от ссадин, как уже было отмечено, раны заживают с образованием рубца. 22. Переломы челюстно-лицевых костей. Локальные и конструкционные переломы. Во-первых, прямые переломы - в настоящее время чаще используется термин «локальные переломы», то есть повреждения, возникающие в месте травматического воздействия. Во-вторых, непрямые - конструкционные - переломы. Конструкционные переломы формируется на удалении от места воздействия и обусловлены деформацией того или иного участка скелета как единой целой конструкции. Например, конструкционные переломы основания черепа при травматическом воздействии по своду или ребер при сдавлении груди. В-третьих, локально-конструкционные переломы, то есть переломы, начинающиеся в месте воздействия как прямые или локальные, а затем продолжающиеся как конструкционные. Наиболее часто с этой группой повреждений приходится сталкиваться при переломах черепа. По морфологическим особенностям переломы делятся на одиночные и множественные, продольные и поперечные, косые и винтообразные, сколоченные и вколоченные, вдавленные, дырчатые и террасовидные, оскольчатые и многооскольчатые, полные и неполные. Неполные переломы иногда называют трещинами, они представляют собой нарушение целости кости, захватывающее только часть толщины того или иного участка, например изолированная трещина внутренней или наружной костной пластины костей свода черепа. По локализации переломы трубчатых костей могут быть диафизарными, эпифизарными (внутрисуставными) и метафизарными (околосуставными). Особый вид переломов наблюдается у детей, когда не завершен процесс окостенения росткового хряща, такие переломы называют эпифизиолиз, то есть соскальзывание эпифизов по линии росткового хряща. Переломы могут быть травматические и патологические, которые возникают при очень незначительных внешних воздействиях или даже спонтанно. Патологические переломы возникают при различных болезненных состояниях - остеодистрофия, фиброзная остеодисплазия, метастазы, болезнь Педжета, остеомиелит, туберкулез и другие. Дистальный и проксимальный участки поврежденной кости называются отломками, а фрагменты кости, лежащие между отломками, - осколками Переломы являются весьма ценным для судебно-медицинской практики объектом исследования. Прежде всего потому, что ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреждения в процессе гнилостной трансформации трупа претерпевают значительные изменения и даже полностью уничтожаются. 23. Морфологические особенности переломов в зависимости от механизма и видов деформации. Вывихи и переломы зубов. Переломы сохраняются и на полностью скелетированном трупе и нередко при экспертизу эксгумированного трупа именно переломы позволяют правильно определить механизм возникновения повреждений, особенности формы и другие групповые признаки травмирующего предмета. Вывих зуба – травматическое повреждение зуба с его смещением и повреждением ткани периодонта. В зависимости от степени повреждения вывих может быть неполным, полным и вколоченным. Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. 24. Общие представления о транспортной травме и травме от падения с высоты и на плоскости Обстоятельства падения с высоты весьма разнообразны. Бывают падения из окон и с крыш зданий, со скал, деревьев, строительных лесов, в пролеты лестниц, шахты, колодцы и т.п. Различают прямое и ступенчатое падение. При прямом падении тело падает непосредственно на какую-либо поверхность, где и остается; при ступенчатом падении оно ударяется о предметы, расположенные на различной высоте по траектории падения. Кроме того, различают свободное и несвободное падение. В первом случае тело падает самостоятельно, во втором – вместе с каким-нибудь предметом (предметами). При прямом свободном падении характер повреждений определяется высотой падения, массой тела, особенностями поверхности, на которую падает человек, и положением тела в момент удара о поверхность. Повреждения, по механизму их образования, можно разделить на три группы: 1. Первичные прямые, возникающие в момент первичного удара о грунт и локализующиеся в зоне этого удара; 2. Первичные непрямые, образующиеся также в момент первичного удара, но в отдалении от места этого удара; 3. Вторичные повреждения, образующиеся при вторичных ударах о грунт другими частями тела. Кроме того, различают, так называемое, координированное и некоординированное падение. Под координированным понимают падение с приземлением в физиологически выгодном и ситуационно оправданном положении тела с группировкой и напряжением определенных групп мышц, например, падение с выставлением напряженных рук по направлению падения, падение на все четыре конечности. Выявление повреждений, характерных для координации тела, свидетельствует о том, что во время падения пострадавший находился в сознании и был активен. В местах соприкосновения тела с поверхностью, на которую произошло падение, образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, располагающиеся обычно на одной стороне. При несвободном или последовательном падении к ним присоединяются еще дополнительные повреждения, которые могут затруднить решение вопроса о механизме падения. При падении на выпрямленные ноги образуются повреждения подошвенных поверхностей стоп, симметричные многооскольчатые переломы пяточных костей, переломы лодыжек с деформацией голеностопных суставов. Встречаются также вколоченные переломы костей голени, переломы шеек бедер и вертлужных впадин таза, переломы ребер у места прикрепления их к позвоночнику, компрессионные переломы позвоночника, изредка кольцевидный перелом основания черепа. При отклонении от вертикального положения и ударе руками возникают переломы костей предплечья. При падении на ягодицы наблюдаются размозжение мягких тканей, переломы таза, компрессионные переломы позвоночника, реже кольцевидные переломы основания черепа. При падении на голову, как правило, образуются оскольчатые переломы костей черепа. При таком падении нередки компрессионные и оскольчатые переломы позвоночника, особенно шейного его отдела, переломы грудины и ребер. Одним из общих признаков падения с высоты является выраженное преобладание внутренних повреждений над наружными. Часто происходят разрывы сердца, разрывы и размозжения печени, почек и других органов. Падение на плоскости. Такие падения, как правило, происходят на улице, особенно в зимнее время. При этом виде травмы наблюдаются переломы верхних и нижних конечностей, сотрясение и ушиб головного мозга, иногда с переломом костей черепа. Наружные повреждения ограничиваются обычно ссадинами и кровоподтеками, ушибленные раны встречаются реже. Весьма характерно, что при падении на плоскости отсутствуют повреждения от общего сотрясения тела, что помогает отличать их от падения с высоты. Главной особенностью повреждений головного мозга и его оболочек при падении на плоскости является больший объем повреждений в зоне противоудара, чем в месте удара о плоскость. Наиболее типичные повреждения образуются при падении на затылок. Как правило, образуется трещина затылочной кости, идущая к большому затылочному отверстию, а иногда к пирамиде височной кости. В месте приложения силы, в затылочной области, ушибы мозга наблюдаются только в части случаев. В то же время в зоне противоудара, в лобных и височных долях головного мозга, возникают значительные повреждения: множественные кровоизлияния различной величины и очаги размягчения мозгового вещества, субарахноидальные кровоизлияния. При падении на боковую поверхность головы типичным является образование трещины височной кости. Значительно реже встречаются падения на лобную область. Характер повреждений при этом менее типичен, они локализуются обычно только в месте удара. Автомобильная травма - повреждения, причиняемые наружными либо внутренними частями движущегося автомобиля или полученных пострадавшим при выпадении из него. 23.1. Виды автомобильной травмы o травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (пешеходом), o травма от переезда тела (пешехода) колесом автомобиля, o травма от выпадения человека (водителя, пассажира) из движущегося автомобиля o травма водителя и пассажира внутри автомобиля от воздействия внутренних его частей, o травма от сдавления человека (пешехода) между частями движущегося автомобиля и другими преградами, o комбинированные виды травмы. При автомобильной травме повреждения у пострадавших могут возникнуть от удара и сотрясения тела, сдавления, растяжения и трения. Степень выраженности повреждений от каждого из указанных механизмов может варьировать в зависимости от особенностей конкретного случая. равма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (пешеходом) Этот вид автомобильной травмы встречается наиболее часто. Может быть переднее, боковое и столкновение с задней поверхностью автомобиля при движении его назад. При столкновении с легковым автомобилем выделяют четыре фазы травмирования: o удар частями движущегося автомобиля с телом, o падение тела на автомобиль, o отбрасывание тела и падение его на дорогу, o движение тела по поверхности дороги (удар и трение телом о дорогу). При столкновении с грузовым автомобилем отсутствует вторая фаза (падение тела на автомобиль). В первой фазе отмечаются повреждения от удара частями автомобиля и сотрясения тела, во второй - в результате удара о корпус автомобиля, в третьей - вследствие удара тела о землю, в четвертую - трение. В первой фазе возможны специфические повреждения мягких тканей в области головы, верхних и нижних конечностей - ссадины и кровоподтеки, раны, отображающие на коже форму строения, а иногда и размеры части бампера, радиатора, его облицовки, фары, ее ободка, болтов, гаек, других деталей автомобиля "Бампер-повреждения" - бампер -ссадины, кровоподтеки, бампер-ушибленные раны, бампер-переломы берцовых и бедренных костей, резаные раны открытых частей тела. В результате сотрясения тела возникают кровоизлияния в местах прикрепления внутренних органов, иногда разрывы связочного аппарата, отрывы сердца и селезенки. Повреждения позвоночника в результате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночного столба (1-2 фазы ) - "хлыстообразные" повреждения шейного отдела позвоночника (кровоизлияния в связочный аппарат, разрывы в области сочленения затылочной кости и первого шейного позвонка и связок, переломы остистых отростков, клиновидная компрессия и вывих тел позвонков, нарушение целости продолговатого и спинного мозга. Часто наблюдаются повреждения головы (1, 2 и 3 фазы ) наряду с повреждением мягких тканей, т.е. возникают переломы костей свода и основания черепа, повреждения головного мозга. Повреждения, образующиеся в третью фазу, располагаются обычно на стороне, противоположной месту первичного приложения силы. В четвертой фазе образуются повреждения кожных покровов от скольжения о грунт (земля, асфальт - глубокие ссадины (царапины или поверхностные раны на спине, лице, коленях, локтях.) Травма от переезда тела человека (пешехода) колесом автомобиля Переезд как самостоятельный вид автомобильной травы встречается редко, чаще в сочетании с травмой от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом или с травмой от выпадения человека из движущегося автомобиля, т.е. комбинированная автомобильная травма. Наиболее типичные повреждения возникают от удара, трения, растяжения и сдавления колесом и трения о грунт. Специфическими для переезда загрязнениями и повреждениями являются отпечатки рисунка протектора колеса. Отпечатки-загрязнения можно обнаружить на одежде и теле, а отпечатки-повреждения на кожных покровах в виде ссадин и кровоподтеков, что позволяет устанавливать по отпечаткам рисунка протектора положение в момент переезда, тип и марку, а иногда и конкретный экземпляр колеса. В подлежащей подкожной жировой клетчатке и мышцах наблюдаются обширные кровоизлияния, размозжения и разрывы, образуются отслоения кожи в виде "карманов", заполненных кровью, которые образуются в результате вращения и скольжения движущегося колеса. При переезде через голову наблюдаются множестственным оскольчатым переломам костей черепа, размозжением и выдавливанием головного мозга из полости черепа, что сопровождается деформацией (сплющиванием) головы. При переезде через грудную клетку возникают двустронние двойные и тройные прямые (по месту приложения) и непрямые переломы ребер, деформация грудной клетки, переломы грудины, повреждения внутренних органов (легких, сердца и др.). При переезде через живот образуются параллельно расположенные растрескивания кожи "полосовидные ссадины" - от перерастяжения кожи при переезде через живот, поврежедения внутренних органов. При переезде колесом через область таза возникают множественные переломы костей тазового кольца. 23.1.3. Травма от выпадения человека (пассажира, водителя) из движущегося автомобиля Повреждения, которые возникают при этом виде травмы, зависят от вида падения, от места нахождения человека (в кабине или кузове), положения в момент удара о грунт, скорости автомобиля, высоты падения, особенностей поверхности, на которую падает человек, площади соприкосновения и др. Чаще наблюдается выпадение пассажира из кузова. Повреждения образуются от удара о покрытие дороги и сотрясения тела имеют сходство с повреждениями при падении с высоты. При ударе головой возникают многооскольчатые переломы черепа, ушибы мозга, кровоизлияния под оболочки мозга, травма шейного отдела позвоночника, повреждение внутренних органов вследствие сотрясения. При падении на выпрямленные ноги переломы пяточных костей, вколоченные переломы бедренных костей компрессионные переломы позвоночника в поясничном и нижне-грудном отделах, разрывы и отрывы внутренних органов. При на ягодицы переломы таза и компрессионные переломы поясничных позвонков, повреждения внутренних органов. При соударении любой поверхностью тела возникают повреждения на стороне соударения. Характерны несоответствия наружных и внутренних повреждений. 23.1.4. Травма водителя и пассажира внутри автомобиля Повреждения внутри автомобиля возникают чаще при столкновении движущегося автомобиля с другими транспортными средствами или неподвижными предметам, реже при опрокидывании автомобиля и его падении с высоты. Основным механизмом образования повреждений у водителя и пассажира является удар о внутренние части салона и сотрясение тела. Водитель плотно фиксирует свое тело, а тело пассажира переднего сидения менее устойчиво, поэтому травмируется значительно чаще. При лобовом столкновении у водителя возникают повреждения о рулевое колесо, панель щитка приборов управления, ветровое стекло. При ударах о рулевое колесо у водителя возникают ссадины и кровоподтеки на передней поверхности грудной клетки - полулунные и дугообразные формы-отпечатки, разрывы кожи между 1- 2 пальцами кистей, ушибленные и рвано-ушибленные раны лица, резаные раны от осколков ветрового стекла, переломы костей лица, свода и основания черепа, повреждения головного мозга, переломы грудины и ребер, ушибы и разрывы сердца, легких. Кроме того, у водителя возникают переломы шейного отдела позвоночника, переломы костей стопы (плюсневых) при ударе о педали, повреждения в области нижних конечностей - ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы берцовых костей, надколенника, бедренных костей (при ударе о панель приборов). У пассажира переднего сидения возникают ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны лица, головы, переломы костей лицевого черепа, "хлыстообразные" повреждения шейного отдела позвоночника (при этом тело отбрасывается на спинку сиденья, голова запрокидывается с резким разгибанием шейного отдела позвоночника, возникает разрыв передней продольной связки и межпозвоночного диска, перелом отростков и тел позвонков), резаные раны лица, кистей рук; переломы костей нижних конечностей, повреждения внутренних органов и др. Если тело было закреплено ремнями безопасности, то в области плечевого пояса, на груди и иногда животе могут образоваться полосовидные кровоподтеки, ссадины, иногда переломы ребер, ключиц, разрывы грудино-ключичных суставов. 23.1.5. Травма от сдавления человека (пешехода) между частями движущегося автомобиля и другими преградами Самый редкий вид автомобильной травмы. Встречается при перевертывании и опрокидывании автомобиля, при вертикальном положении тела сдавление между частями автомобиля и другим транспортным средством или неподвижными преградами. Повреждения определяются степенью сдавления, площадью контакта, быстроты и длительности, положением человека. Наиболее характерны следующие повреждения: уплощение сдавливаемой части тела, множественные закрытые двусторонние переломы грудной клетки, разрывы, размозжения внутренних органов, закрытые двусторонние переломы костей таза др. Рельсовая травма К рельсовой травме относится железнодорожная и трамвайная травмы, которые по числу погибших и пострадавших выходят на второе место после автомобильной. 24.1. Виды рельсовой травмы Различают следующие виды рельсовой травмы: • от удара по телу частями движущегося подвижного состава, • от переезда через тело колес рельсового транспорта, • от выпадения человека из движущегося поезда, от сдавления тела между частями подвижного состава и другими предметами, • травма пассажиров внутри вагонов при катастрофах |