1. Определение судебной медицины (судебной стоматологии). Предмет судебной стоматологии, система предмета. Объекты и методы судебностоматологической экспертизы
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
. Следует предельно точно зафиксировать в каком положении находится одежда на трупе: в порядке или беспорядке, какие предметы одежды смещены со своих обычных мест (спущены к низу, подняты кверху), застегнута одежда на пуговицы или нет, сохранность пуговиц, петель, застегнут ли ремень, вывернуты ли карманы; а также запах, исходящий от одежды (бензина, мочи и т.п.), фабричные клейма и метки, содержимое карманов и т.п. Описывают наложения и загрязнения на одежде. После осмотра верхних слоев одежды приступают к описанию нижних слоев. Одежду с трупа не снимают, а лишь расстегивают и приподнимают. При осмотре и описании обуви следует обращать внимание на состояние ее подошв. Общие сведения о трупе. Описывают анатомо-конституциональные данные: пол, возраст (на вид), длина тела, телосложение, упитанность, цвет кожного покрова, особые приметы. Если осматривают труп известного человека, то в протоколе достаточно указать его фамилию, имя, отчество. Наличие и выраженность трупных изменений. Описание трупных изменений в протоколе начинают с обязательного указания времени (в часах и минутах) их фиксации и температуры окружающего воздуха (воздуха и воды, если труп извлечен из воды). Признаки переживания тканей (посмертные, суправитальные реакции). Могут быть выявлены в первые часы (до 18-24 часов) после наступления смерти. При осмотре трупа на месте его обнаружения рекомендуется использовать ответные реакции скелетных мышц на механическое и электрическое раздражение. Механическое раздражение мышц наиболее часто на практике достигается резким сильным ударом тупым твердым предметом с узкой поверхностью (металлическая пластина или стержень). В зависимости от давности в месте удара смерти формируется идиомускулярная опухоль (обязательно указывается её высота), либо желобообразное углубление. Электрическую возбудимость мышц определяют с помощью специально изготовленных приборов, использующих портативные источники постоянного или переменного тока, однако они редко применяются в практической работе, так как серийно не выпускаются. Химическое раздражение используют для выявления реакции мышц суживающих и расширяющих зрачок (используют 1 % растворы пилокарпина и атропина). Закапывание этих препаратов в конъюнктивальные мешки глаз трупа приводит соответственно к расширению или сужению зрачка в течение первых 5-6 часов после смерти, а их введение с помощью шприца в переднюю камеру глаза (0,1 мл) сопровождается соответствующей реакцией в течение 20-24 часов. В протоколе осмотра указывают все проводимые пробы и их результат. Особенности осмотра отдельных частей тела трупа и их повреждения.Для осмотра головы необходимо снять головной убор (если он есть), отметить состояние и цвет волос, их загрязнение, наличие повреждений волосистой части головы, целость костей черепа на ощупь. При описании лица указывают цвет кожи (бледная, синюшная с экхимозами), наличие одутловатости, состояние глаз (веки, конъюнктивы, роговицы, зрачки), носа (целость костей и хрящей, наличие в носовых ходах и отверстиях носа какого-либо содержимого), ушных раковин и наружных слуховых проходов (если есть какое-либо содержимое, то следует указать его характер, количество, цвет, вытекание и направление потеков). Описывая рот, отмечают его состояние (открыт, закрыт), особенности переходной каймы губ, слизистой оболочки преддверия и полости рта, наличие и состояние зубов, лунок отсутствующих зубов, положение языка (за линией зубов, кончик зажат между зубами, выстоит из полости рта). При осмотре шеи необходимо расстегнуть застежки рубашки (кофточки). Отмечают форму шеи, наличие или отсутствие повреждений. Последовательно осматривают и описывают переднюю, боковые и заднюю поверхности шеи. При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, коническая, бочкообразная), определяют целость ребер на ощупь. Осматривают переднюю и заднюю поверхности грудной клетки. На трупах женщин отмечают состояние молочных желез. Осмотр живота включает оценку его конфигурации, размеров (на уровне передней грудной стенки, выше или ниже ее) и консистенции. При осмотре наружных половых органов указывают правильность их развития, наличие выделений из мочеиспускательного канала и влагалища. До введения термометра в прямую кишку фиксируют состояние заднепроходного отверстия (сомкнуто, зияет, степень зияния), характер выделений из него (если есть). При осмотре конечностей устанавливают целость их костей на ощупь (наличие патологической подвижности, крепитация костных отломков), описывают ногти, состояние кожи ладонных поверхностей кистей и подошвенных поверхностей стоп (наличие загрязнений, наложений, признаки мацерации). Повреждения, имеющиеся на трупе, рекомендуется описывать по ходу осмотра отдельных частей тела (головы, шеи, груди, живота, промежности, конечностей). Описание повреждений следует проводить согласно схемам, приведенным в разделе практикума «Общие вопросы травматологии. Экспертиза повреждений, причиненных твердыми тупыми и острыми предметами». При изучении повреждений на месте происшествия запрещается изменять их первоначальный вид (обмывание водой и т.п.) во избежание возможной утраты вещественных доказательств. Ложе трупа, то есть контур поверхности, на которой был обнаружен труп, должно быть осмотрено и описано после осторожного перемещения трупа с места его первоначального расположения. При описании ложа трупа отмечают характер поверхности, наличие отпечатка тела трупа, загрязнений и каких-либо предметов под трупом. Если под трупом обнаружены следы крови, то следует определить глубину ее проникновения в вещество ложа (грунт, снег и т.п.). Следы волочения описывает следователь, если же в них имеются следы крови, то описанию их помогает врач. В соответствии с требованиями УПК РФ результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фиксируются в протоколе осмотра, составляемом следователем (ст. 166 и 180 УПК РФ).4 Протокол осмотра места происшествия (печатный или рукописный) составляется в двух экземплярах. После ознакомления с ним его подписывают все участники осмотра места происшествия. На месте происшествия составляют также план места происшествия – его изображение с помощью условных обозначений в прямоугольной проекции, выполненное в масштабе или схематично. В тех случаях, когда необходимо произвести судебно-медицинскую экспертизу трупа, следователь выносит постановление о ее назначении, в остальных – оформляет направление на судебно-медицинское исследование трупа. Один экземпляр протокола осмотра трупа, а также постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа или направление на его судебно-медицинское исследование направляются вместе с трупом в морг, в котором будет производиться экспертиза (исследование) трупа.5 13. Особенности осмотра трупа при крупномасштабных катастрофах. Задачи специалиста в области судебной стоматологии при ликвидации последствий массовых катастроф. В случаях крупномасштабных техногенных катастроф, диверсий, где присутствуют массовые человеческие жертвы, тела погибших как правило имеют значительные повреждения, часто являются расчлененными и извлекаются из очага поражения в виде множественных фрагментов различной величины. Каждый из последних в отдельности, как правило, не может служить самостоятельным объектом визуального опознавания или экспертной идентификации. При небольшом числе пострадавших и незначительной фрагментации трупов эксперты эвристически, простым сопоставлением объектов относительно быстро решают задачу "составления" из отдельных частей "целых" тел, пригодных для опознания или экспертного отождествления. Однако даже в этих, казалось бы, простых случаях установление принадлежности фрагментов конкретному телу с большой степенью вероятности является возможным только при определенных условиях. Так например использование регистрационных карт, в которые заносятся схематические изображения обнаруженных частей тела человека и его скелета. Данные карты обеспечивают полноту исследований по идентификации человека, что в свою очередь сложно провести при бессистемном описании фрагментов тел человека. • подготовительная работа; • проведение целенаправленных мероприятий и обработка данных по всем погибшим и определение возможности исследования закрытой группы; • анализ данных о субъектах исследования и сравнения в пределах закрытой группы; • типирование объектов исследования и сравнения; • сравнительное исследование генотипов и оценка результатов; • принятие решения об идентификации и выдаче трупов для захоронения; • формулирование выводов; • оформление заключений; • подведение итогов, выявление недостатков и планирование работы с учетом приобретенного опыта. 1. В подготовительный период: • составляется календарный план работы подразделения молекулярно-генетических исследований в условиях массового поступления объектов исследования; • подготавливаются проекты документов по созданию экспертной аналитической группы, и экспертно-лаборантских бригад для круглосуточной эксплуатации оборудования из расчета его полной загрузки; • создается постоянно освежаемый резерв расходных материалов для проведения не менее трех циклов ДНК-типирования при полной загрузке оборудования; • обучаются специалисты работе в условиях массового поступления объектов и субъектов экспертизы. 2. При возникновении очага массовой гибели людей, участие экспертов-генетиков в идентификационном процессеможет быть в следующих вариантах: • идентификация всех погибших проводится путем визуального опознания и применения медико-криминалистических методов с направлением единичных объектов на молекулярно-генетическое исследование; • часть погибших идентифицируется путем визуального опознания и применения медико-криминалистических методов, другая часть направляется на молекулярно-генетическое исследование; • часть погибших идентифицируется путем визуального опознания, другая часть направляется на молекулярно-генетическое исследование; • биологический материал (образцы) всех неопознанных погибших направляются только на молекулярно-генетическое исследование. 14. Поводы для судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа. Основные требования «Правил судебно- медицинского исследования трупа». 1. Насильственная смерть или подозрение на нее. 2. Скоропостижная (внезапная) смерть. 3. Трупы лиц, доставленные в лечебное учреждение мертвыми или в состоянии предсмертной агонии (без предшествующих наблюдений). 4. Трупы неизвестных лиц. 5. Принятые правоохранительными органами жалобы и заявления на неправильное или несвоевременное лечение Главное средство фиксации, основной процессуальный документ, отражающий результаты осмотра, – протокол осмотра места происшествия. К протоколу предъявляются следующие основные требования: • • полнота и объективность; • • точность и последовательность описания; • • целеустремленность; • • должная процессуальная форма протокола или наличие необходимых реквизитов. В этой части следует руководствоваться ст. 166 и 180 УПК 15. Техника вскрытия трупов. Исследование повреждений мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов. Перед каждым вскрытием прозектор подробно знакомится не только с клиническим диагнозом, но и с историей болезни умершего. Вскрытие следует производить при дневном свете. При обычном искусственном свете вскрытие производят лишь в случае крайней необходимости. Но хорошее искусственное, электрические освещение, достаточно яркое, а еще лучше бестеневое, благодаря своему постоянству имеет большое преимущество перед естественным, весьма изменяющимся как от погоды (облачность, пасмурность, туманность, дождливость), так и от часа дня. Труп укладывают на столе в положении на спине, головой к окну, ногами к стоку стола не посередине, а несколько дальше от-прозектора, оставляя на столе больше свободного места справа от трупа. Если на трупе есть насекомые, их уничтожают 10— 20% раствором формалина. Под затылок трупа подкладывают брусок-изголовник. Препаровочный столик устанавливают над голенями трупа после тщательного внешнего осмотра последнего. Если вода к столу не проведена, ее заготовляют в ведрах, зимой нужна я горячая вода. Инструменты приготовляют лишь самые необходимые и размещают на отдельной доске или на столике Хирургические повязки, дренажи, катетеры, тампоны и пр. остаются на трупе до вскрытия и удаляются лишь после тщательного исследования раны или органа. Прозектор занимает место у секционного стола с правой стороны трупа. Лишь при вскрытии черепа он становится у головы трупа. С левой стороны трупа становятся помощники и присутствующие при вскрытии. Не следует допускать, чтобы рядом с прозектором стояли наблюдающие за вскрытием, так как они стесняют его движения, могут случайно толкнуть его и вызвать непредвиденные движения режущими инструментами, в результате чего прозектор может поранить руки или непоправимо испортить исследуемую ткань трупа. Основной порядок вскрытия следующий: 1. Внешний осмотр трупа. 2. Вскрытие черепа и извлечение головного мозга. 3. Вскрытие придаточных полостей носа. 4. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга. 5. Вскрытие брюшной стенки. 6. Вскрытие грудной клетки и шеи. 7. Извлечение органов шеи, груди и живота. 8. Исследование извлеченных органов. 9. Вскрытие конечностей. 10. Уборка трупа и туалет его. 16. Особенности исследования стоматологического статуса при экспертизе неопознанного трупа, расчлененных, скелетированных трупов и костных останков. Не смогла найти 17.Изготовление гипсовой маски. Изготовление слепков и гипсовых моделей зубов, твердого неба и языка трупа. Изъятие из трупа верхней и нижней челюстей. Изготовление маски может проводиться как на месте обнаружения трупа (при наличии необходимых условий), так и в морге, где маску желательно снимать до судебно-медицинского вскрытия трупа. Для производства маски необходимо вначале получить форму (негативная отливка), которую изготовляют из гипса. Гипс разводят до образования среднегустой консистенции (густота сметаны). Для придания массе телесного цвета добавляют охру или иной краситель. Чтобы гипсовая масса не стекала с лица, голову трупа обвязывают полотенцем, закрывая темя, уши и нижнюю часть шеи. Перед изготовлением формы кожу лица и волосы протирают вазелином. Вместо вазелина можно использовать мыло, любой косметический крем. Смазывающее вещество следует наносить тонким слоем, чтобы сохранить микрорельеф кожи лица. Гипсовую массу наносят ложкой или кистью, покрывая все лицо. Заливку лучше начинать со лба и области глаз. Толщина слоя гипса не должна превышать 1 см. После этого вновь наносят гипс, доведя толщину слепка до 2—3 см. Когда масса затвердеет, форму осторожно снимают с лица, приподнимая за нижний край (у подбородка). Если края формы обламываются, их следует приклеить универсальным клеем. Для получения маски (позитивная отливка) форму смазывают вазелином или жидким мылом, укладывают полой частью кверху и заливают гипсом. Для укрепления маски Ю.П. Дубягин (1976) предложил использовать проволочный каркас, который до заливки гипсовой массы укладывают в форму так, чтобы он не касался ее поверхности. После застывания маски (позитивной отливки) форму отделяют от позитива. Если форма не снимается, ее разбивают легкими ударами деревянного молотка или долота. А.М. Дягтеревым (1993) разработана методика изготовления цветных восковых, полимерных (пластических) и металлических масок. Для получения восковой маски автор использовал смесь технического воска и парафина (3:7), масляные и гримерные | краски. Цветовая гамма маски подбиралась таким образом, чтобы она полностью передавала цветовую гамму лица и волос. Посмертная маска из пластических материалов изготавливалась на основе каучука ПДИ-ЗАК (полидивинил-изопреддиуретан-эпоксид) с добавлением растворителя (керосин или уайт-спирт), касторового или камфорного масла, пластификатора (борсодержащий вазелин), масляных красок или косметического грима и, наконец, отвердителя (полиэтиленполиамина). В процессе создания металлической маски применялась однородная концентриро- I ванная взвесь ферритового порошка в жидкости (спирт, ацетон). На первом этапе по- I лучения такой маски форма (негативный гипсовый слепок) высушивалась на воздухе и обжигалась в муфельной печи. Далее гипсовый слепок с нанесенным на него слоем ферритового порошка сушился при температуре 100—150 °С в течение 30—40 мин. Затем проводился нагрев с заданной скоростью ло температуры спекания порошка (750-1050 °С) в муфельной печи в воздушной атмосфере в течение 2,5 ч. В зависимости от выбранного порошка маска могла иметь серый или коричневато-красный цвет. Когда возникает необходимость повторного (или даже неоднократного) получения маски (позитива), может быть изготовлена постоянная форма (негатив). Методика создания постоянной формы на основе столярного клея приводится Б.С. Свадковским и А.Г. Горбушиным (1975). Измельченный столярный клей, смешанный с холодной водой, варят на водяной бане до получения массы среднегустой консистенции. После этого делают чехол для позитива. Ранее изготовленный первый позитив маски обкладывают ровным слоем скульптурной глины (толщиной около 1 см). Поверхность глины смазывают вазелином или жидким мылом и обкладывают загустевающим гипсом (слоем 2—3 см). После затвердения гипса слой, образующий чехол позитива, снимается с маски. Позитив очищают от глины, оставляя ее только у основания маски в виде валика толщиной не более 1 см, чтобы при наложении чехла между ним и маской (позитивом) осталось свободное пространство. В верхней части свода чехла необходимо сделать два отверстия для заливания клея и выхода воздуха. Смазав вазелином маску (позитив) и внутреннюю сторону чехла, позитив покрывают чехлом, скрепляют их гипсом по основанию и свободное пространство между ними заливают клеем через одно из отверстий в чехле, пока из второго отверстия не станет вытекать клей. Через сутки гипсовый чехол снимают или разбивают, а эластичный клеевой негатив (постоянная форма), легко снимающийся с маски, может быть использован для изготовления дубликатов позитивов из гипса, воска, папье-маше и других материалов После вскрытия лица (любым из вышеописанных методов) мягкие ткани отсепаровываются кверху вплоть до височно-челюстного сустава с обеих сторон. Отделя¬ются мышцы дна полости рта, жевательные мышцы, слизистая оболочка, покрыва¬ющая альвеолярный отросток и связки сустава. Нижняя челюсть извлекается и очи¬щается от мягких тканей. Для выделения верхней челюсти отслаивают мягкие ткани вместе со слизисто-надкостничным слоем от вестибулярной поверхности челюсти до нижнего края гру¬шевидного отверстия и скуловых дуг, после чего выпиливают кость хирургической пилой, а в дистальных участках отделяют ее от крыловидных отростков клиновид¬ной кости долотом. Обе челюсти выделяются вместе с зубами. После изъятия челюсти очищаются (для этого можно использовать старую зубную щетку), помещаются в пластиковый контейнер, содержащий тампон, смоченный фор¬малином, и опечатываются. После проведения всего комплекса идентификационных исследований челюсти могут быть возвращены в морг и помещены обратно в труп. Для получения моделей зубов и челюстей используется самоотвердевающая пласт¬масса, смесь которой наносится на оттиск в виде слоя толщиной 0,8—1 см, прижима¬ется пальцами к нему и выдерживается до полного затвердения. Обработка моделей челюстей и зубов производится при помощи электрической бормашины и режущих инструментов, а также абразивных материалов. Затем для крепления челюстей просверливаются отверстия в проекции межзубных промежут¬ков, производится их полировка. Модель верхней челюсти фиксируется проволокой к нижнему краю грушевидно¬го отверстия и к скуловым дугам, а нижняя — к модели верхней челюсти. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, подшивается в области межзубных промежутков к моделям на всем протяжении. Отсепарованный кожный лоскут укла¬дывается на место и зашивается. Моделью челюстно-лицевых костей могут служить также их гипсовые слепки, изготовление которых однотипно с производством маски. |