1. Определение судебной медицины (судебной стоматологии). Предмет судебной стоматологии, система предмета. Объекты и методы судебностоматологической экспертизы
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
31. Радиационные поражения мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов. Поражения, вызываемые двумя и более поврежда¬ющими факторами, являются комбинированны¬ми. Комбинированное радиационное пораже¬ние — это огнестрельное или неогнестрельное ра¬нение челюстно-лицевой области на фоне пора¬жения радиоактивными веществами, вызывающи¬ми лучевую болезнь. Последняя может развиться вследствие внешнего облучения у-частицами и жесткими рентгеновскими лучами или при по¬ступлении а- и р-частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Ра-диоактивные ожоги вызываются р-частицами и мягкими рентгеновскими лучами. В патогенезе острой лучевой болезни ведущее значение имеют нарушение кроветворения, угне¬тение иммунитета, развитие инфекционных осложнений. Проявления лучевой болезни зави¬сят от поглощенной дозы ионизирующей радиа¬ции*. При лучевой болезни резко угнетаются имму¬нобиологические свойства организма, что значи¬тельно снижает репаративные возможности тка¬ней: переломы срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Луче¬вая болезнь осложняет заживление ран, а механи¬ческая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения). В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни. *Рад — единица поглощенной дозы излучения; 1 Гр = 100 рад; рентген — единица экспозиционной дозы излучения. При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лу¬чевая болезнь не возникает и принято говорить о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степе¬ни у человека развивается при дозе поглощен¬ной радиации 1—2 Гр, средней тяжести — 2— 4 Гр, тяжелая — 4—6 Гр, крайне тяжелая — свы¬ше 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза 10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой бо¬лезни во многом зависит от наличия сопутству-ющих заболеваний. при комбинированном радиа¬ционном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургиче¬скую обработку (от 24 до 48 ч с момента ране¬ния). Она должна быть одномоментной, радика¬льной и окончательной и завершаться обязате¬льным наложением глухих швов. Только неукос¬нительное соблюдение этих требований позво¬ляет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизиро-ванная поверхность может превратиться в долго не заживающую язву. Особо показана новокаиновая блокада механи¬чески поврежденных тканей. Обязательно приме¬нение антибиотиков. Поздняя первичная хирурги¬ческая обработка (после 48 ч с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, все-таки со¬здает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. При проведении первичной хирургической обра¬ботки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране. Необходимо тщательно уда¬лить все (даже мельчайшие) инородные тела, ко¬торые могут быть в последующем причиной про¬лежней. Кровоточащие сосуды не просто перевя¬зывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевя¬зывают и в ране, и на протяжении (чаще наруж¬ную сонную артерию). Если в разгар лучевой бо¬лезни возникает кровотечение, то его очень труд¬но, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдро¬ма. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязате¬льно удаляют, а острые края отломков сглажива¬ют. При обработке костной раны удаляют все ко¬стные осколки и зубы, находящиеся в щели пере¬лома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способа¬ми хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами использу¬ют при отсутствии возможности применить ука¬занные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. Считают, что длительность латентного периода обратно пропорциональна дозе облучения. При значительной поглощенной дозе радиации скры¬тый период может отсутствовать вообще, и после первого периода сразу могут определяться призна¬ки третьего периода. период — период выраженных клинических проявлений, или разгара лучевой болезни. Про¬ должительность его около 1 мес или дольше. Если не наступает летальный исход, то III период пере¬ ходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отме¬ чаются агранулоцитоз, неврологические наруше¬ ния, изменения трофики кожи, рвота, понос. Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны радиоактивного поражения. Удаление ра¬диоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дози¬метрическим контролем. При попадании радио¬активных веществ в организм показано введение 5 % раствора унитиола — 5—10 мл внутримышеч¬но (при попадании внутрь полония); 10 % раство¬ра тетацин-кальция 32. Общие сведения о ядах и отравлениях Токсикологией, в широком смысле слова, называют учение о ядах и отравлениях. Токсикология разделяется на общую и частную. Первая изучает общие закономерности токсического действия различных веществ на организм, вторая – особенности действия отдельных ядов и изыскивает средства лечения отравлений этими ядами. В настоящее время токсикология является весьма обширной наукой и делится на 4 отрасли. 1. Судебная токсикология, являлась самой старой отраслью токсикологии, изучает отравления, производящиеся с целью убийства, самоубийства и как несчастные случаи. 2. Пищевая токсикология изучает токсические факторы пищи, а также отравления, вызванные пищевыми продуктами. Наиболее частыми видами пищевых отравлений наблюдаются при приеме ядовитых грибов, испорченных ботуллотоксином, сальмонеллами, мясных и рыбных продуктов, чаще как несчастные случаи. 3. Производственная (профессиональная) токсикология состоит из промышленной и хозяйственной. 4. Военная токсикология. Две последние отрасли составляют предмет курсов производственной военной токсикологии, поэтому в судебной токсикологии не изучаются, если такие отравления не закончились смертью. Судебная медицина же, главным образом, изучает первые две отрасли (судебная и пищевая) токсикологии. Пищевая токсикология изучается в судебной медицине по той причине, что пищевые отравления являются почти всегда результатом несчастного случая. Кроме того, при преступном отравлении яд вводится чаще всего пищей, что еще больше усиливает значение пищевых отравлений для судебной медицины. Токсическое действие ядов обуславливается многочисленными условиями, как внешнего (яд), так и внутреннего (организм) характера. Изучение и анализ условий действия ядов имеют большое значение в судебно-медицинской диагностике отравлений. Основными условиями отравлений являются. Внешние. 1. Большое значение имеет доза яда, так как именно от дозы зависит, быть отравлению или нет. Одна и та же доза для различных средств имеет разное значение. Например, доза 0,5-индеферентная для поваренной соли, доза 0,5 лечебная для хинина, доза 0.5-токсическая для кокаина, доза 0,5-смертельная (летальная) для морфина. 2. Физическое состояние и растворимость яда в соках организма. Для того, чтобы наступило токсическое действие яда, ядовитое вещество должно всасываться в кровь, следовательно, должно быть растворимым в жидкостях организма. Например, нерастворимая соль HgCl (каломель) безвредна, а растворимая соль HgCl2 (сулема) является сильнейшим ядом. 3. Огромное значение имеет концентрация яда. Так соляная кислота в разведенном виде применяется как лекарство, то же количество концентрированной соляной кислоты действует как яд. 4. Пути введения яда в организм также имеет большое значение. Например, многие вещества при введении их через рот являются маловредными и наоборот. Сульфат бария, например, при введении через рот смертелен, при введении под кожу - безвреден. Основными путями введения яда в организм являются: - через рот - до 90% всех отравлений, - через дыхательные пути - газообразные яды /СО/, - через прямую кишку - клизма, свечи Внутренние условия: 1. Большое значение в наступлении отравлений имеют индивидуальные особенности человека: возраст, состояние здоровья. 2. В наступлении отравлений могут иметь значение такие особенности организма как привыкание к яду (наркоманы); сверхчувствительность (аллергия) к тому или иному веществу; синергизм, когда одно вещество усиливает действие другого 3. Определенное значение в токсикодинамике отравлений имеет значение пути выведения яда из организма. Выведение отравляющего вещества из организма происходит в основном почками и через кишечник. Ядовитые вещества (алкоголь, эфир, бензин) могут также выделяться через легкие. У женщин некоторые вещества выделяются через молочные железы В судебной медицине придерживаются в основном следующей классификации. I. Едко-раздражающие яды, вызывающие тяжелое, резко выраженное местное прижигание. При проглатывании их в жидком виде подобные изменения наблюдаются в желудочно-кишечном тракте, а при вдыхании в газообразном и парообразном состоянии - в дыхательных путях и легких. К едко-раздражающим ядам относятся: кислоты (серная, соляная, уксусная и др.), щелочи (например, едкий натр, едкое кали, каустическая сода), фенол и его производные (в частности, карболовая кислота, лизол, крезол), едкие газы (хлор, бром, аммиак и др.). II. Резорбтивные яды не вызывают местных изменений, но, всосавшись в кровь, проявляют избирательное действие на те или иные органы и ткани. Резорбтивно действующие яды подразделяются на три основные подгруппы: 1) деструктивные (разрушающие яды). Они являются переходной группой от едко-раздражающих ядов к двум следующим подгруппам - кровяным и функциональным. Деструктивные яды действуют в основном на клетки внутренних органов (печень, почки, мышцу сердца), вызывая в них жировое или белковое перерождение, которое часто можно установить даже на глаз при вскрытии трупа, а еще детальнее при гистологическом исследовании. Эту группу ядов составляют соединения ртути, свинца, цинка, марганца, хрома, мышьяка, фосфора и др.; 2) кровяные яды. Всасываясь и попадая в кровяное русло, они действуют непосредственно на красные кровяные тельца - эритроциты, вызывая склеивание их, а также нарушают функцию красящего вещества - гемоглобина крови. При этом яды образуют соединения с гемоглобином, лишают его способности переносить необходимый для организма кислород, вследствие чего нарушаются функции органов. К кровяным ядам относятся: мышьяковистый водород, бертолетова соль, угарный и светильный газ, нитробензол, анилин и его производные, ядовитые грибы. III. Нервно-функциональные яды парализуют, угнетают или возбуждают центральную нервную систему и сердце. При отравлении ими каких-либо характерных видимых изменений в органах и системах организма не отмечается и только по клинической картине и результатам судебно-химического анализа и других лабораторных исследований можно установить принадлежность яда к этой подгруппе. Нервно-функциональные яды делятся на общефункциональные и церебро-спинальные. К первым относятся общеасфиктические яды (синильная кислота, углекислота, сероводород и др.). Церебро-спинальные яды по проявлению своего действия на организм делятся на снотворные (производные барбитуровой кислого! - веронал, люминал, барбамил и др.), наркотические так называемого жирного ряда (например, этиловый, метиловый, амиловый спирты, хлороформ, этиленгликоль), наркотические алкалоидной группы (морфин, кодеин, кофеин и др.), судорожные (стрихнин, цикутотоксин и др.). Для доказательства отравления помимо судебно-химического анализа можно применять и другие лабораторные исследования. Гистологическое исследование обнаруживает, в частности, характерные изменения тканей и органов от действия некоторых ядовитых веществ. Поэтому при подозрении на отравление обязательно берут кусочки внутренних органов трупа для гистологического исследования. Фармакологическое исследование Ботаническое исследование проводят при подозрении на отравление растениями. Спектральное исследование необходимо применять для установления отравления металлическими ядами, окисью углерода и ядами, образующими метгемоглобин. Бактериологическое исследование применяют при пищевых отравлениях. 33. Химический ожог лица и слизистой полости рта от действия едких веществ (кислоты и щелочи). К особенностям челюстно - лицевой области относятся: обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа лица (имеются вы¬ступающие части - нос, губы, уши) и разная толщина кожи на разных участках, наличие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов, обезображивание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение, слюно¬течение и др.). Химические ожоги Чаще всего вызываются неорганическими кислотами (серная, соляная, азотная и др.), щелочами (негашеная известь, едкий калий или натрий и др.), солями некоторых тяжелых ме¬таллов (нитрат серебра и др.). Поражаются, в основном, открытые участки тела. При случайном приеме кислот (щелочей) или при суицидальных попытках возможны ожоги слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и пищевода. Глубина поражения тканей зависит от концентрации хими¬ческих веществ, их температуры и продолжительности контакта с кожей или слизистой оболоч¬кой. Механизм действия кислот и щелочей различен. Кислоты изменяют состояние биологических жидкостей (коллоидов) клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой (коагуляционный) некроз. Соли тяжелых металлов по механизму действия стоят ближе к кислотам. Щелочи взаимодействуют с белками и образуют щелочные альбуминаты, омыляют жиры, что способствует развитию влажного (колликвационного) некроза. Химические ожоги, как и термические, делятся на четыре степени (по глубине поражения тканей). Но при химических ожогах II степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь разви¬вается редко, но в ране, в результате химических взаимодействий, образуются агрессивные ве¬щества, которые всасываются в кровь и вызывают интоксикацию. Химические ожоги имеют следующие особенности: ограничены по площади, с четкими границами и образования следов растекания (подтеков) химического вещества. На коже, как уже ранее сказано, химические ожоги протекают в виде сухого или влажного некрозов. Слизистая оболочка при химическом ожоге становится резко гиперемированной. В дальнейшем появляют¬ся некротизированные участки, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под этой пленкой происходит заживление раны, отторжение ее медленное. Тяжесть химического ожога значительно зависит от своевременности и квалифицирован¬ности оказанной медицинской помощи. Необходимо как можно быстрее нейтрализовать (удалить) агрессивный фактор не только с поверхности кожи и слизистой оболочки, но и со сто¬роны желудочно-кишечного тракта (промывание желудка). Обмывают пораженные участки с помощью проточной воды. При своевременном оказании помощи промывание пораженного уча¬стка длится 10-15 минут, а при запоздалой - 40-60 минут. Нельзя обмывать водой ожоги, вы¬званные концентрированной серной кислотой и негашеной известью (соединяясь с во¬дой эти вещества дают экзотермическую реакцию, что оказывает дополнительное терми¬ческое действие), а также ожоги от органических соединений алюминия (при взаимодей¬ствии с водой эти вещества воспламеняются, а удаляют их спиртом, бензином, кероси¬ном). В дальнейшем нужно провести химическую нейтрализацию агрессивных веществ: кисло¬ты - 2-3% раствором гидрокарбоната натрия; щелочи -1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты; негашеная известь - 20% раствором сахара; карболовая кислота - глицерином; хромовая кислота - 5% раствором тиосульфата (гипосульфита) натрия; соли тяжелых метал¬лов - 4-5% раствором гидрокарбоната натрия, ожог фосфором - 5% раствором сульфата меди. В результате химического ожога возни¬кают выраженные деформирующие рубцы 34. Поражения полости рта при отравлении деструктивными ядами (ртуть, мышьяк, свинец, висмут Деструктивными воздействиями на ткани внутренних органов человека называют такие, которые вызывают их дистрофические и некротические изменения. К деструктивным ядам относят тяжелые металлы, металлоиды и их химические соединения. Рассмотрим развитие отравления на примере отравления сулемой. После попадания яда в ротовую полость возникает ощущение металлического привкуса, появляются сильные боли в пищеводе и желудке, тошнота и рвота кровянистыми массами. Слизистые оболочки рта и губы становятся серыми, набухают. По мере поступления яда из желудочно-кишечного тракта в кровь появляются: общая слабость; частый болезненный стул с примесью крови; нарушения мочевыделительной функции; кровь в моче; упадок сердечной деятельности; нарушение сознания. Отмечаются и другие признаки токсического поражения. Смертельная для человека доза дихлорида ртути — 0,1 — 0,3 г. Отравление свинцомпротекает всегда тяжелой форме: кожные покровы приобретают серо-зеленый оттенок; по краю десны в ротовой полости появляется четкая сине-лиловая кайма; признаки патологического поражения почек (нарушается процесс мочеиспускания, периодически повышается температура тела, присутствуют боли интенсивного характера в области поясницы); достаточно быстро развиваются симптомы патологического поражения печени (кожные покровы и слизистые оболочки могут приобретать желтушный оттенок, во рту постоянно присутствует горький привкус, периодически возникают боли (печеночные колики). При заборе анализов крови диагностируется прогрессирующая анемия. Происходит патологическое поражение нервной системы – может развиться астенический синдром, полиневрит, иногда энцефалопатия; у женщин нарушается менструальный цикл, а если на момент отравления имелась беременность, то она может закончиться внутриутробной гибелью плода. Симптомами отравления металлическим мышьякомстанут: поражения слизистых оболочек дыхательных путей, постоянный сухой кашель, боль в грудной клетке при глубоких вдохах, кровохарканье; кожные покровы становятся сухими, могут развиться устойчивые дерматиты и экзема; присутствует обильное слезотечение; ногти становятся тонкими, сухими, часто ломаются, а волосы – выпадают в больших количествах. Отравления сурьмой и кадмиембудут характеризоваться: сухостью кожных покровов; постоянной головной болью; появлением очагов воспаления в ротовой полости, которые носят характер язвочек и эрозий. На фоне этих симптомов у пострадавшего практически полностью отсутствует аппетит, его беспокоит частая диарея – эти два фактора приводят к резкой потере веса больного. |