1. Определение судебной медицины (судебной стоматологии). Предмет судебной стоматологии, система предмета. Объекты и методы судебностоматологической экспертизы

• Название: 1. Определение судебной медицины (судебной стоматологии). Предмет судебной стоматологии, система предмета. Объекты и методы судебностоматологической экспертизы
• Дата: 06.07.2022
• Размер: 0.64 Mb.
• Имя файла: Sudebka.doc
• Тип: Документы; #625657
• страница: 9 из 14

40. Особенности идентификации личности неизвестных лиц. Признаки, характеризующие физические особенности человека.

В отличие от идентификации личности живого человека, методы которой разрабатываются преимущественно правоохранительными органами (криминалистами), большинство вопросов идентификации трупа неизвестного лица разрабатываются и решаются судебными медиками.

При обнаружении трупа неизвестного человека лицо, производящее дознание, при участии судебно-медицинского эксперта составляет карту неопознанного трупа с фотографированием лица в анфас и оба профиля. В случаях грубых повреждений, рез­ко выраженных гнилостных изменений перед фотографированием производится реставрация лица трупа. В специально отведенном месте карты делают дактилоскопические отпечатки всех 10 пальцев рук. Дактилоскопирование, как правило, проводит эксперт-криминалист, однако помощь в подготовке рук для снятия отпечатков пальцев оказывает судебно-медицинский эксперт.

При экспертизе трупа проводится тщательное исследование и описание одежды. При этом в протоколе отмечают ряд признаков, указывающих на место изготовления одежды (при наличии бирок), характер ткани, степень изношенности и следы ремонта, точные размеры и др. Составляется словесный портрет с отражением особых примет. Детально описывается стоматологический статус (при наличии зубных протезов рекомендуется их изъятие).

Проводится комплекс антропометрических измерений (особенно при исследовании трупов молодых лиц). Кроме роста, определяются окружность, продольный и по­перечный диаметры головы, окружность шеи, груди и живота, длина стоп. Если позволяют технические возможности, обязательно производят рентгенографию кистей.

В обязательном порядке берутся образцы волос из разных областей головы трупа (лобная, височные, теменные и затылочная области). Исследование трупов неизвестных женщин предполагает изъятие на марлевый тампон содержимого влагалища.

Признаки, характеризующие физические особенности человека, условно делятся на общие (постоянные) и частные (непостоянные).

К общим признакам относят пол, возраст, рост, расовую принадлежность, серологические свойства организма и др. В число частных включают признаки, характеризующие анатомические и функциональные особенности организма конкретного человека.

Анатомические признаки отражают врожденные аномалии развития организма, индивидуальные особенности строения отдельных элементов костной системы, возрастные изменения скелета, последствия перенесенных травм, заболеваний, хирур­гических вмешательств, возрастные и патологические изменения зубочелюстной системы, родимые пятна, татуировки и др. Частные функциональные признаки во мно­гом связаны с половым статусом организма: половой зрелостью, беременностью, родами, абортом и их последствиями.

41. Сравнительные методы идентификации личности по стоматологическому статусу.

1.Сравнительное исследование передних зубов по прижизненной фотографии лица и черепа.

Данный метод используется в тех случаях, когда имеются прижизненные фото­графии, на которых человек изображен с приоткрытым ртом и видны передние зубы, а на представленном объекте исследования (череп или челюсти) сохранились эти зубы. Обычно такое исследование производится в процессе фотосовмещения, в ходе которого сравниваемые зубы изображаются в одинаковом масштабе и ракурсе.

Значимость метода заключается в том, что на протяжении жизни форма и размеры коронок передних зубов не изменяются, так же, как и линия их смыкания, т.е. это - индивидуальные признаки. Эта индивидуальность сохраняется и в длительном постмортальном периоде, так как зубочелюстной аппарат высокоустойчив к посмертным изменениям и действиям факторов внешней среды.

Сравнение изображений проводится способами репеража, скольжения, наложения, либо их сочетания.

Репераж используется тогда, когда на объектах исследования достаточно хорошо видны все или почти все сравниваемые признаки: форма и ширина коронок, межзубные промежутки, линия смыкания и пр. При этом может быть применен простой способ репеража (разметка контуров объектов или совпадающих признаков), координатный (нанесение одинаковой сетки квадратов, ориентированных по одним обозначенным точкам), полигональный или алгоритмический.

Метод скольжения(совмещения) используют при сравнении преимущественно ши­рины отдельных коронок и межзубных промежутков. Суть его заключается в том, что фотография зубов исследуемого черепа разрезается поперечно изображению коронок зубов, примерно на их середине. Затем фрагмент этой фотографии накладывается на прижизненный снимок и перемещается по нему до тех пор, пока не совпадут контуры и ширина коронок зубов и межзубных промежутков и иных, в том числе индивидуальных, признаков, и не будет получен эффект совпадения одноименных зубов на этих фотографиях.

Наложение используется тогда, когда на прижизненной фотографии лица видны вестибулярные поверхности передних зубов (для изучения совпадения линий их смыкания). Чаще всего используется оптический или фотографический способ наложения негативных снимков зубов на прижизненной фотографии и черепе. Для установления тождества передних зубов, сохранившихся на черепе и видимых на прижизненной фотографии, необходимо совпадение всех сравниваемых индивидуальных признаков: формы и ширины коронок, режущих их краев, межзубных промежутков, линии смыкания зубов и др.

2. Сравнительное исследование прижизненной и посмертной рентгенограмм челюстно-лицевой области

Данный метод исследования применяется в тех случаях, когда имеются прижизненные рентгенограммы челюстно-лицевой области, принадлежащие идентифицируемому лицу, а на исследуемом черепе сохранились соответствующие участки. Метод основан на том, что рентгенограммы не только зубочелюстного аппарата, но даже коронок и корней зубов одной половины челюсти в совокупности дают достаточную информацию об индивидуальных признаках, характерных для идентифицируемого лица. Исследование проводят методом репеража или скольжения либо аппликации; на одну из сравниваемых фотографий (отпечаток с рентгенограммы) наклеивают произвольной величины фрагменты многоугольной формы, вырезанные из другой фотографии. При тождестве объектов монтаж оказывается возможным, и в итоге изображение не отличается от такового на любом из сравниваемых отпечатков с рентгенограмм.

42. Идентификация личности по зубным протезам.

Определенные экспертные возможности для идентификации личности предоставляет исследование зубных протезов. Материал, из которого изготавливается протез, технические особенности его исполнения и постановки позволяют высказаться о месте протезирования (в России или за рубежом, в учреждениях системы здравоохранения или в частном порядке). Разрешение этого вопроса требует специальных знаний, поэтому экспертиза в таких случаях проводится с участием опытного стоматолога-ортопеда. Обязательное условие — применение дополнительных физико-химических методов исследования, в том числе спектрального анализа материала протеза.

Иногда перед экспертом ставится вопрос о принадлежности отдельного зубного протеза конкретному человеку. Изготовление протеза по слепкам ротовой полости и тщательная его подгонка, вариабельность числа, размеров и положения сохранив­шихся зубов, неровность поверхности твердого неба, строение альвеолярного края челюстей и другие особенности стоматологического статуса определяют индивиду­альные признаки протезирования.

Для такого исследования обычно изготавливают слепки ротовой полости субъекта, в отношении которого проводится исследование. При установлении принадлежности фрагмента зуба, сохранившегося в протезе, определенному лицу, если речь идет о трупе, оставшаяся в луночке часть зуба удаляется, поверхности разлома сравниваются, т.е. производится установление целого по частям. У живых лиц, если изъятие оставшейся части зуба не представляется возможным, вопрос решается на основании сравнительного изучения рентгеновского изображения линий разлома.

Помогают установить принадлежность протеза определенному лицу и разнообра­зие применяемых в стоматологической практике зубочелюстных сплавов и цемен­тов, а также маркировка и особенности техники протезирования, в том числе прису­щей иногда исполнителю — стоматологу, ортопеду или зубному технику.

43. Идентификация личности по следам и отпечаткам зубов.

Следы-повреждения от зубов могут быть оставлены преступником на теле жертвы, потерпевшим на теле самого преступника, человеком на своем теле (самоповреждение), преступником на продуктах питания или иных предметах.

В зависимости от механизма образования следы-повреж­дения подразделяются на статические, динамические и следы отделения (разделения). Статические следы образуются вследствие сжимающего действия зубов, динамические следы и следы отделения —в результате сжатия, сочетающегося с рвущим действием зубов.

Общие и частные признаки зубного аппарата человека, отражающиеся в статических и динамических следах-по­вреждениях, довольно быстро изменяются, особенно у живого человека. В связи с этим фиксация следов является непременным условием последующего проведения идентификационных исследований.

Фиксация следа укуса должна осуществляться в возможно ранние сроки. Следы-повреждения сначала исследуют визуально, а затем уточняют детали с помощью стереомикроскопа. Особое значение при фиксации следов укуса придают масштабному фотографированию, являющемуся практически единственным методом фиксации следов укуса на теле живых лиц. Фотографирование производится не только в прямом, но и в косопадающем свете, что позволяет выявить мелкие детали рельефа. Иногда след-повреж­дение можно сохранить путем перенесения его контура на прозрачную гибкую пленку, которую накладывают на след от зубов и обводят на ней контуры повреждения.

В ходе экспертизы трупа (наряду с фотоснимками и слепками) необходимо сохранить участок кожи со следами-повреждениями. Сохранение первоначального вида следа-повреждения на препарате можно осуществить с помощью фиксатора. Если имеются признаки подсыхания препарата, его следует размочить в дистиллированной воде.

Для последующего сравнительного исследования необходимо получить экспериментальные следы проверяемых объектов. Экспериментальные следы зубов проверяемого лица получают либо непосредственно на мягких слепочных массах (воск, пластилин, мыло), либо, что лучше, с моделей зубов, изготовленных с высокой точностью из твердых пластмасс или металла и фиксированных на артикуляторе с установлением соответствующего прикуса. Экспериментальный след должен отвечать основному требованию криминалистики — быть четче и отображать особенности лучше, чем исследуемый. Направление экспериментального укуса, сложность движений моделей челюстей, степень их сжатия устанавливают в соответствии с таковыми у исследуемого следа. Очень желателен эксперимент на трупе.

Участок кожи с экспериментальным повреждением фиксируется и подвергается аналогичному исследованию. Идентифицируемые и экспериментальные следы укуса фотографируются в одинаковом масштабе с одной и той же ориентировкой освеще­ния. При исследовании и сравнении этих 2 следов применяют методы репеража, нало­жения и аппликации (для статической части) и скольжения (для динамической).

Для доказательства того, что следы-повреждения действительно соответствуют зубам проверяемого человека, необходимо иметь отпечаток по крайней мере 3—4 зубов.

44. Идентификация личности по особенностям рисунка слизистой оболочки языка, рельефа твердого неба, следам губ.

Наряду с особенностями зубного ряда в идентификационных целях может быть использован рисунок спинки язы­ка (особенности сосочков), анатомическое расположение которого делает доступным его визуальный осмотр, а также исследование с помощью разных оптических приборов.

Оттиски спинки языка снимаются с помощью слепочных ложек (с использованием алыинантных масс «Палгепласт» или «Септалгин» категории В), затем изготовляют гипсовую (позитивную) модель.

Для точного обозначения локализации, форм и количе­ства желобовидных, листовидных, грибовидных, нитевид­ных сосочков, угла их расположения, которые строго инди­видуальны, применяют схему-карту, согласно ко­торой спинка языка делится на 10 квадратов (по 5 с каждой стороны), разделенных срединной линией, идущей от по­граничной бороздки до середины кончика языка. Квадраты I—V расположены справа, VI—X — слева.

Особое внимание следует уделять количеству и локализации желобовидных сосочков, которые при идентификационных исследованиях наиболее информативны. Для их регистрации используют достаточно простую схему (рис. 60): по средней линии отмечают величину угла (в градусах) от центра терминальной бороздки; на верхней горизонтальной линии справа и слева арабскими цифрами фиксируют количество сосочков, расположенных в I и X квадратах; на нижней горизонтальной линии определяют количество желобовидных сосочков во II и IX квадратах.

Сравнительно недавно в судебной медицине появились данные о возможности идентификации личности по особенностям строения рельефа твердого неба. Выбор твердого неба в качестве объекта исследования для этих целей обусловлен его стой­костью к воздействию различных эндо- и экзогенных факторов. Статистически достоверной индивидуальностью обладают боковые складки слизистой оболочки твердого неба, расположенные перпендикулярно в обе стороны от небного шва и огра­ниченные альвеолярным краем верхней челюсти.

По особенностям рисунка слизистой оболочки твердого неба можно условно вы­делить 5 форм боковых складок: 1-я форма — линейная, она может быть прямой или извилистой; 2-я — 2 расходящиеся линии в виде галочки, которая верхушкой упирается в срединный шов; 3-я — линия, идущая от срединного шва и раздваивающаяся на 2 ветви от середины; 4-я — линия, идущая от срединного шва и на своем свобод­ном конце образующая рисунок в виде кольца; 5-я — линия, идущая от срединного шва и делящаяся на 3 ветви от середины.

Для идентификации личности целесообразно выделить 5 условных уровней расположения складок.

Уровни ограничиваются справа и слева верхним краем альвеолярного отростка: 1-й уровень - проекция условной прямой между межзубными промежутками клыка и 1-го премоляра; 2-й — проекция условной прямой между серединами коронок 1-х премоляров; 3-й — проекция условной прямой между межзубными промежутками 1-го и 2-го премоляров; 4-й — проекция условной прямой между серединами коро­нок 2-х премоляров; 5-й — проекция условной прямой между межзубными проме­жутками 2-го премоляра и 1-го моляра.

Центром схемы является срединный (неб­ный) шов, верхушкой - резцовый сосочек, бо­ковые стороны (правая и левая) представлены складками слизистой оболочки твердого неба, идущими перпендикулярно к срединному шву в определенной последовательности (соответ­ственно обозначенным условным уровням).

Особенности строения рельефа слизистой оболочки твердого неба можно описать с помощью простой математической модели, характеризующей как различные анатомические формы боковых складок слизистой твердого неба, так и уровни их расположения.

Данная модель представляет собой математическую формулу с буквенными и цифровыми обозначениями, состоящую из 2 регистров (верхнего и нижнего), 5 ячеек в каждом регистре и 5 индексов, занимающих определенную ячейку. Регистры служат для дифференцированного описания рельефа слизистой твердого неба с правой и левой сторон (верхний регистр для правой стороны, нижний — для левой). Ячейки отражают уровень расположения складок, а их последовательность соответствует последовательности складок (1-я ячейка для 1-го уровня, 2-я — для 2-го, 3-я — для 3-го и т.д.). Индексы характеризуют форму складок: индексом «1» обозначается 1-я форма складок, индексом «2» — 2-я, индексом «3» — 3-я и т.д. Если складка на каком-то определенном уровне не прослеживается, она обозначается индексом «О».

Математическая модель отражает строгую индивидуальность рельефа слизистой твердого неба для каждого случая, проста для составления, не требует специальных познаний и может наряду с одонтограммой заполняться врачом-стоматологом в амбулаторной карте непосредственно во время приема пациента.

45. Особенности судебно-стоматологической экспертизы при крупномасштабных катастрофах.

46. Основные принципы охраны здоровья граждан.

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случаях утраты здоровья.

Основополагающими принципами охраны здоровья граждан (ст. 2 «Основ законодательства») являются:

1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

3) доступность медико-социальной помощи;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и управления предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

47. Права граждан при оказании медико-социальной помощи. Гарантии осуществления медико-социальной помощи.

В разделе VI «Основ законодательства» приводятся права граждан при оказании медико-социальной помощи. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского обслуживающего персонала.

2. Выбор врача, в том числе семейного и лечащего, а также лечебно-профилакти­ческого учреждения (в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования).

3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья и диагнозе.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или иных законных предста­вителей (в соответствии со ст. 34 «Основ законодательства») допускается в отноше­нии лиц: 1) страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружаю­щих (инфекционные заболевания); 2) страдающих тяжелыми психическими рас­стройствами; 3) совершивших общественно опасное деяние.

8. Отказ от медицинского вмешательства. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15 лет, либо законного представителя лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасе­ния жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц (ст. 33 «Основ законодательства»).

9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здо­ровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

10. Получение медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования.

11. Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

12. Допуск адвоката.

13. Допуск священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов.

В разделе VIII «Основ законодательства» излагаются гарантии осуществления ме­дико-социальной помощи. Закон предусматривает оказание первичной медико-са­нитарной помощи, скорой и специализированной медицинской помощи, а также медико-социальной помощи некоторым категориям граждан.

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным видом медицинского обслуживания. Она предусматривает: лечение наиболее распространенных заболеваний, травм и отравлений, других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; профилактику наиболее важных заболеваний; осуществление мер по охране семьи, материнства и детства и т.д. Данный вид медицинской помощи обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения.

Скорая медицинская помощь предоставляется бесплатно за счет средств бюджета; ее безотлагательно оказывают лечебно-профилактические учреждения независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности.

Специализированная медицинская помощь осуществляется при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики и лечения, в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих лицензию на указанный вид деятельности; она оказывается за счет средств бюджета, целевых фондов, личных средств граждан и иных источников.