1. Основные методы непосредственного обследования больного

• Название: 1. Основные методы непосредственного обследования больного
• Анкор: proped_atastatsia.doc
• Дата: 06.10.2017
• Размер: 2.12 Mb.
• Имя файла: proped_atastatsia.doc
• Тип: Документы; #9237
• страница: 27 из 33

Химический анализ дуоденального содержимого. Из химических компонентов в желчи определяют содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, белка. В отношении би­лирубина важно не столько его абсолютное количество, сколько соотношение между содер­жанием его в порциях С и В, по которому судят о концентрационной способности желчного пузыря. В норме в порции В содержится 3,4—5,8 ммоль/л (200—400 мг%) билирубина, в порции С — 0,17—0,34 ммоль/л (10—20 мг%). Уменьшение концентрации его в желчном пу­зыре может зависеть и от разведения желчи воспалительным экссудатом. Концентрацию би­лирубина определяют с помощью иктерус-индекса: желчь разводят до совпадения ее цвета с цветом стандартного раствора двухромово-кислого калия. По степени необходимого для это­го разведения судят о «единицах билирубина». Холестерин определяют так же, как в крови. В порции А содержание его составляет в среднем 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В — около 2,6—23,4 ммоль/л (100—900 мг%), в порции С — 2,0—2,6 ммоль/л (80— 100 мг%). Белок в нормальной желчи отсутствует. Его наличие (протеинохолия) свидетельствует о воспали­тельном процессе.

Определение желчных кислот в желчи проводится колориметрическим методом с исполь­зованием реакции Петтенкофера и ее модификаций, в основе которых лежит взаимодействие желчных кислот с глюкозой в присутствии серной кислоты, образование фурфанола и окра­шивание раствора в вишнево-красный цвет; более сложными, но точными являются хромато- графические, люминесцентные и другие методы. Снижение соотношения концентраций хо- латов и холестерина в желчи (холатохолестериновый коэффициент) ниже 10 укашвает на предрасположенность к образованию желчных камней.

С диагностической целью используют способность печени выделять с желчью некоторые чужеродные вещества: красители, лекарственные вещества, йодистые соединения, соли тя­желых металлов. Проходимость желчных путей исследуют по скорости выделения с желчью введенного внутривенно бромсульфалеина. При слабой концентрационной способности желчного пузыфя бышает трудно отличить по цвету порцию В от порции А или С. В этом случае прибегают к пробе с метиленовым синим (хромодиагностическое зондирование), ко­торый в печени восстанавливается в бесцветную «лейкобазу», но в желчном пузыре снова окисляется, и цвет его восстанавливается. Больному дают с вечера 0,15 г метиленового сине­го в капсуле, а утром делают обычное зондирование. Если после введения сульфата магния выделяется синяя желчь, значит, она из желчного пузыря.

Бактериологическое исследование желчи. Имеет лишь относительное значение, так как трудно установить происхождение высеянной микрофлоры: из полости рта, кишечника или желчные путей. Однако нахождение при повторных исследованиях одной и той же микро­флоры в одной и той же порции желчи заставляет предположительно расценивать найденные микроорганизмы как выделенные из желчных путей.
73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

Пероральная холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества — билитраста в дозе 3—3,5 г или йопаноевой кислоты (холевида) в дозе 3—6 г на исследование. Контрастное вещество больному дают накануне вечером после легкого раннего ужина. Всасываясь в кишечнике, контрастное вещество улавливается пече­нью и выделяется с желчью, затем попадает в желчный пузырь, где благодаря его концентра­ционной функции накапливается и содержание йода в желчном пузыре постепенно нараста­ет. На следующий день утром натощак больному производят рентгенографию желчного пу­зыря. В норме спустя 10—15 ч после приема одного из указанных препаратов на рентгено­граммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрационной функции. При нарушении концентрационной способности желчного пу­зыря или непроходимости пузырного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует. При наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднородной, в ней определяются участки просветления соответственно числу и величине камней. Если выявляется тень желчного пузыря и камни в нем отсутствуют, переходят ко второму этапу исследова­ния: больному дают холецистокинетик (обычно 10 мл сырого яичного желтка), вызывающий сокращение и опорожнение желчного пузыря.

На серии снимков, сделанных через определенные интервалы времени после этого, изуча­ют двигательную способность желчного пузыря по общей продолжительности периода опо­рожнения и величине желчного пузыря при его максимальном сокращении.

Внутривенная холеграфия основана на внутривенном медленном введении контрастно­го вещества (билигност) (30—40 мл 20% раствора). Через 5—10 мин после его введения при нормальном состоянии печени на рентгенограммах видно изображение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (при проходимости желчного прото­ка). Метод холеграфии позволяет не только получить на снимках тень желчного пузыря и выявить участки просветления при камнях, но и судить о положении, калибре и прохо­димости внутри- и внепеченочных желчных протоков. Холеграфию применяют для исследо­вания внутри- и внепеченочные желчные протоков (например, у больных после удаления желчного пузыфя), а также желчного пузыфя у больные, у которые при холецистографии тень желчного пузыря не определяется.

Холангиография - метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества. Разработано четыре способа холангиографии: эндоскопическая Панкреатохолангиография ретроградная, чрескожная чреспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Эндоскопическая (ретроградная) холангиопанкреатография (ЭРХПГ,ретроградная холангиография) — метод, разработанный на основе развития эндоскопической техники, при котором йодированное контрастное веще­ство вводят в общий желчный и панкреатический протоки посредством катетеризации большого дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии, а затем производят рентгеногра­фию. Этот метод позволяет определить наличие стриктуры (сужение) общего желчного про­тока, его сдавление извне, обнаружить задержавшиеся в нем желчные камни.

74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).

Расспрос. Жалобы. К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и поху­дание.

Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3—4 ч после приема пищи (особенно жир­ной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпига­стральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько ин­тенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.

Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, бы­стро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело проте­кающего заболевания) несколько (7—10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно на­ступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких про­токах поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелу­дочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, ир­радиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудоч­ной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь так называемый опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спи­не вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы. Больные хро­ническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («жирный стул») и зловон­ными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуда­нию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.

Желтуха механического типа («подпеченочная»), прогрессирующая, темно-бурой, зелено­ватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конеч­ный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появить­ся также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреа­тита.

Анамнез. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникнове­нию воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит.

Осмотр.Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреа­тите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондо- ра), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдать­ся похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине — при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.

Перкуссия над областью поджелудочной железы может выявить притуплённый тимпани­ческий или тупой звук в случаях значительного увеличения поджелудочной железы при ки­стах или опухоли.

Пальпация.При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болез­ненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симп­том Керте).

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого зале­гания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4—5% случа­ев у женщин и в 1—2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную желе­зу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новооб­разовании или кисте). Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти нижнюю гори­зонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной железы; головку поджелудочной железы прощу­пать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду большей величины и более частого уплотне­ния. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову —Стражеско. Правую руку устанавливают горизонтально на 2—3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз.

В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром около 1,5—3 см, неподвижного и безболезненного. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы ее иногда удается прощупать в виде плотного, неровного и слегка болезненного тяжа. Делать заключение о прощупываемости поджелудочной железы следует крайне осторожно: можно легко принять за поджелудочную железу часть желудка, поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и др.

Лабораторные методы исследования. Копрологическое исследование. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы сказывается в первую очередь на усвоении компонентов пищи, главным образом жиров и белков. Испражнения становятся обильными, приобретают мазевидную консистен­цию, сероватую окраску и прогорклый запах. При микроскопии в них обнаруживают значи­тельное количество нейтрального жира и сохранивших поперечную исчерченность мышеч­ных волокон. Эти изменения при копрологическом исследовании выявляются в случаях зна­чительного нарушения выщеления панкреатического сока, что наблюдается, например, при закупорке панкреатического протока опухолью или камнем. Умеренная степень функцио­нальной недостаточности поджелудочной железы может компенсироваться кишечным пере­вариванием и действием ферментов микроорганизмов.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы. Для суждения о функции поджелудочной железы прибегают к методам, позволяющим судить о ее состоянии по количеству ее ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче. Для исследования используют как «спонтанный» панкреатический сок, так и сок, выделяемый поджелудочной железой в ответ на действие стимуляторов, что позволяет более надежно оценить функцио­нальные возможности поджелудочной железы. Одни стимуляторы секреции вводят в двена­дцатиперстную кишку, другие — парентерально. По действию стимуляторы панкреатиче­ской секреции можно разделить на две группы: одни вызывают преимущественно увеличе­ние объема секрета и концентрации в нем гидрокарбонатов (хлористоводородная кислота, секретин); под влиянием других объем секрета меняется мало, но значительно нарастает со­держание в нем ферментов (растительный жир, панкреозимин-холецистокинин, инсулин и др.).

В практической работе наиболее широко применяются физиологические стимуляторы се­креции панкреатического сока — хлористоводородная кислота и секретин. Поступая из же­лудка в двенадцатиперстную кишку, кислота вызывает образование в ее клетках гормона се­кретина, который кровью доставляется в поджелудочную железу, активируя выделение ею секрета. Вводимый внутривенно чистый секретин (из расчета 1 клиническая единица на 1 кг массы тела больного — 1 ЕД/кг) позволяет получить более точные результаты, однако хло­ристоводородная кислота более доступна; Н. И. Лепорский в качестве стимулятора предло­жил 10% капустный сок. Панкреозимин чаще применяют в сочетании с секретином, вводя его через 60 мин (1 ЕД/кг внутривенно).

Методика исследования. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого — в двена­дцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способ­ствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасыва­ние желудочного и дуоденального содержимого. После получасового откачивания «спонтан­ного» сока вводят через дуоденальный зонд 30 мл подогретого 0,5% раствора хлористово­дородной кислота, после чего зонд на 5 мин пережимают, а затем начинают отсасывание сока, собирая 6 или 8 10-минутных порций. При использовании в качестве стимулятора се­кретина откачивание сока начинают сразу после инъекции тоже 10-минутными порциями. Через 60 мин вводят панкреозимин, после чего собирают еще 3 10-минутные порции. Полу­ченные порции подвергают исследованию.

Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем би­лирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную ще­лочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин — посредством иктериус-индекса. Из ферментов поджелудочной железы определяют главные — амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется. После введения панкреозимина содержание ферментов должно увеличиваться. Содержание отдельных ферментов иногда из­меняется параллельно, иногда диссоциированно. Для суждения о функции поджелудочной железы учитывают не только концентрацию ферментов, но и число их единиц, выделенных за определенный отрезок времени.

Исследование ферментов в дуоденальном содержимом. Активность амилазы (метод Вольгемута) опре­деляют по количеству миллилитров 1% раствора крахмала, который может быть расщеплен 1 мл панкреатиче­ского сока. Готовят разведения дуоденального содержимого в изотоническом растворе хлорида натрия в гео­метрической прогрессии от 1:10 до 1:10 240, к 1мл каждого разведения добавляют 2 мл1 % раствора крахма­ла. После 30 мин инкубирования на водяной бане при температуре 37"С во все пробирки прибавляют по капле 1/50 н. раствора йода. Находят предельное разведение, в котором йод не вызвал посинения, т. е. где крахмал полностью расщеплен. Умножая это разведение на 2 (прибавлено 2 мл крахмала), узнают активность амилазы (в норме 640—1280 ед.).

Определение трипсина по методу Фульда—Гросса производят аналогично определению амилазы. Готовят восходящие разведения дуоденального содержимого, в 1мл каждого разведения добавляют 2 мл 0,1% щелочно­го раствора казеина и выдерживают в термостате 24 ч. Затем при температуре 37^#С находят первое разведение с полностью расщепленным казеином. Его узнают по отсутствию помутнения раствора после добавления в про­бирку нескольких капель 5% раствора уксусной кислоты. Расчет аналогичен таковому при исследовании амила­зы. Нормальная активность трипсина 160-2500 ед.

Определение липазы по методу Бонди основано на образовании из жира при его расщеплении липазой жир­ных кислот. Активность липазы выражают числом миллилитров щелочи, необходимой для нейтрализации жир­ных кислот, образовавшихся из оливкового масла при действии 100 мл дуоденального сока. Нормальная актив­ность липазы 50—60 ед.