1. Основные методы непосредственного обследования больного
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение. Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца. ! Проводится слева направо при отсутствии жалоб на боли в животе и по направлению к очагу боли при ее наличии. Исследование проводят мягкими движениями, аккуратно производя надавливания. Целями исследования являются определение патологических образований крупного размера, наличия грыж или слабых мест передней брюшной стенки, ориентировочное определение зоны болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться. В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно. Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания. Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию. Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться. Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу. 53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение. Проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка, слепая кишка, аппендикс, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки). ! Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства. Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Вначале нужно правильно установить руки, плотно приложив ладонь к поверхности передней брюшной стенки, а пальцы немного согнув. Затем внимание больного отвлекают для расслабления мышц передней брюшной стенки и правильного равномерного дыхания. В это время образуют кожную складку, а затем на выдохе больного, аккуратно погружая руку в образовавшуюся складку, производят пальпацию. Оценивают величину (длинник, диаметр) пальпируемого образования, урчание при пальпации, гладкость, бугристость, смещаемость при пальпации, консистенцию и форму. При болезненности, определяемой во время поверхностной пальпации, глубокую пальпацию производят крайне аккуратно. Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области (сигмовидная кишка определяется как цилиндр диаметром 2 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотной эластической консистенции, не урчит), слепую и червеобразный отросток – в правой подвздошной области (слепая кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, при пальпации безболезненный, урчащий, имеющий гладкую поверхность, плотную консистенцию, смещаемый) между верхней и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой половине среднего отдела живота, нисходящая, соответственно, – в левой. Определение плотных, бугристых, несмещаемых образований подозрительно на обнаружение злокачественных опухолей. Поперечная ободочная кишка обычно провисает на 1–2 cм ниже уровня пупка, где и пальпируется (на 3 см ниже пальпируемой большой кривизны желудка). Она представляет собой цилиндр диаметром 4 см, гладкой поверхности, неурчащий, плотноэластической консистенции. При пальпации поперечно-ободочная кишка подвижна. Нередко пальпация ободочной кишки затруднена в результате избыточного развития подкожно-жирового слоя или асцита. 54. Синдром “острого” живота собирательное понятие, объединяющее ряд разнородных острых заболеваний, локализующихся в брюшной полости, обладающих той общей особенностью, что при них имеются или в ближайшее время могут возникнуть жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству. Сюда входят: острый аппендицит, печеночная или почечная колика, острый панкреатит, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др. При всех перечисленных заболеваниях имеются общие симптомы: боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие положительного симптома Щеткина — Блюмберга. Например: Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: боли резчайшие, напоминающие «удар кинжала», в дальнейшем – стабильные или несколько ослабевающие; напряжение мышц очень резкое («доскообразный живот»); симптом Щ-Б резко выражен; рвота отсутствует. Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: боли вначале резкие, вскоре ослабевают, но могут периодически усиливаться; напряжение мышц обычно имеется, но чаще не резкое; синдром Щ-Б есть почти всегда, но выражен обычно нерезко; рвота однократная, наблюдается не всегда. Кроме указанных симптомов, обращают внимание на локализацию болей. При остром аппендиците боль локализуется в правой подвздошной области, при остром холецистите — в правом подреберье, при остром панкреатите — в эпигастральной области или носит опоясывающий характер. Если больному предложить втянуть брюшную стенку, то при разлитом перитоните происходит усиление болей по всему животу, при остром аппендиците — в правой подвздошной области, при остром холецистите — в правом подреберье. Имеет значение и иррадиация болей (в правое плечо и лопатку — при печеночной колике, в половые органы — при почечной колике). Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть ограниченным и распространенным. Ограниченное напряжение мышц в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита, в правом подреберье — для печеночной колики и острого холецистита и т. д. Распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки должно настораживать в отношении развития перитонита. Кроме указанных симптомов, могут наблюдаться тошнота, рвота, задержка газов, стула и др. 55. Исследование желудочного содержимого тонким зондом. Оценка кислотообразующей функции желудка. Определение часового напряжения базальной и стумулированной секреции и дебита соляной кислоты. Понятие о РН-метрии. Для фракционного исследования желудочного сока берут тонкий зонд диаметром 4—5 мм и длиной 1 м, один конец которого закруглен и имеет два боковых отверстия; на расстоянии 40—45 см от закругленного конца имеется метка. Кроме того, нужно приготовить 10- или 20-граммовый шприц, штатив с пробирками, 3 стакана с делениями и пробный завтрак. Для данного исследования применяют следующие пробные завтраки: 1) 7% настой сухой капусты — 300 мл; 2) капустный отвар — 300 мл; 3) теплый мясной бульон — 300 мл; 4) 5% раствор алкоголя — 300 мл; 5) раствор кофеина — 0,2 г на 300 мл. В настоящее время лучшим пробным завтраком для фракционного исследования желудочной секреции считается 7% настой сухой капусты, а кофеиновый завтрак является слишком слабым раздражителем желудочной секреции и поэтому применять его не рекомендуется. Кроме того, в качестве раздражителя рефлекторной фазы желудочной секреции применяют инсулин (секрет поджелудочной железы), а нервно-химической фазы — гистамин. Инъекцию инсулина или гистамина можно сочетать с перечисленными выше пробными завтраками. Тонкий зонд в отличие от толстого вводят при активном участии больного. Закругленный конец зонда пропускают глубоко в зев и больной заглатывает его до метки. Если больной не может проглотить зонд, следует ввести его через нос. Затем на наружный конец зонда надевают шприц, отсасывают им содержимое желудка натощак и сливают в стакан. После этого вводят пробный завтрак: больной может его выпить, но лучше ввести завтрак через зонд, пользуясь цилиндром шприца без поршня, как воронкой. Наружный конец зонда в промежутках между отсасыванием содержимого желудка завязывают или закрывают, наложив зажим. В дальнейшем можно пользоваться распространенной методикой Лепорского: 1) через 10 минут после введения завтрака отсасывают 10 мл содержимого во второй стакан; 2) через 15 минут после этой порции (т. е. через 25 минут после введения завтрака) отсасывают все содержимое желудка, собирая оставшуюся часть пробного завтрака в третий стакан; 3) в дальнейшем с промежутками в 15 минут отсасывают 5 порций чистого желудочного сока и сливают их в пробирки. Таким образом, получается всего 8 порций желудочного содержимого: одна, полученная натощак, две — смесь пробного завтрака и желудочного сока и пять — чистый желудочный сок. Все эти порции получают в течение 100 минут. Определяют объем каждой порции и количество чистого желудочного сока, выделяющегося за час, — «часовое напряжение». В каждой порции определяют количество свободной соляной кислоты, общую кислотность, хлориды и т. д. Данные записывают графически, получая кривые кислотности. 56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника. Диагностика геликобактерной инфекции обычно производится путём опроса больного на наличие диспептических жалоб и симптомов и затем выполнения тестов, подтверждающих или опровергающих наличие инфекции. Неинвазивные тесты на наличие геликобактерной инфекции включают определение титра антител в крови к антигенам H. pylori, определение наличия антигенов H. pylori в кале, а также уреазный дыхательный тест, состоящий в том, что пациент выпивает раствор меченной углеродом 14C- или 13C мочевины, которую бактерия расщепляет с образованием, соответственно, 14C- или 13C-двуокиси углерода, которую затем обнаруживают в выдыхаемом воздухе при помощи масс-спектрометрии или диодной лазерной спектроскопии. Существуют также уреазные дыхательные тесты, основанные на определении концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе. Самым надёжным методом диагностики геликобактерной инфекции остаётся биопсия, производимая во время эндоскопического обследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Взятую при биопсии ткань слизистой подвергают быстрому тестированию на наличие уреазы и антигенов H. pylori, гистологическому исследованию, а также культуральному исследованию с выделением возбудителя на искусственных питательных средах. Больные с заболеваниями кишечника предъявляют жалобы на боль в животе. В зависимости от локализации патологического процесса уровень проекции болевых ощущений различен. Так, боли, связанные с заболеваниями слепой кишки, локализованы в правой подвздошной области, а боли в сигмовидной кишке– в левой подвздошной области, боли в пупочной области связаны с заболеваниями тонкого кишечника, боли, связанные с заболеванием поперечной ободочной кишки, могут распространяться по всему животу, но преимущественно в верхней и средней его области. Причины появления болей различны. Это воспалительные заболевания, распад злокачественных опухолей, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, острый аппендицит, дивертикулит, спаечная болезнь, заворот кишок и инвагинация (непроходимость) кишечника. Причина болей может быть и в растяжении кишечных петель газами или спазм гладких мышц кишечника. Эпигастральная область является своеобразным местом схождения болей при многих заболеваниях органов (не только желудочно-кишечного тракта, но и других). Нужно помнить, что острые боли в животе, крайне интенсивные, возникают при заболеваниях органов брюшной полости и могут свидетельствовать о срочной необходимости оперативного вмешательства («Острый живот»). Заболевания кишечника часто сопровождаются расстройствами стула. Они включают в себя запоры, т. е. уменьшение частоты дефекаций на двое суток и более, поносы – увеличение частоты стула, сопровождающееся изменением его консистенции в сторону более жидкого и метеоризм – усиленное образование газов в просвете кишечника, возникающее в результате нарушения процессов переваривания пищи (бродильная диспепсия сопровождается отхождением большого количества газов без запаха, а гнилостная диспепсия – небольшим количеством газов, но с очень неприятным запахом). 57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания. Определение экскреции жира с калом является весьма надежным и необременительным для больного методом исследования абсорбции жиров, хотя этот способ не столь часто используется в клинической практике. Нормальная абсорбция жира в кишечнике составляет, как известно, около 95%. При потреблении, например, 80-100 г жира в сутки его экскреция с калом не превышает 4-5 г (5%). Увеличение этого количества свидетельствует о нарушении процесса абсорбции жира в тонком кишечнике и о развитии стеатореи, причины которой рассматривались выше. При интерпретации этих изменений следует помнить, что увеличение экскреции жира с калом может наблюдаться не только при поражениях тонкого кишечника, но и при заболеваниях поджелудочной железы и нарушениях желчевыделения. Исследование всасывания белков (определение общего и белкового азота методом сжигания по Кьедалю). Исследование всасывания углеводов (по тесту с Д-ксилозой). Он заключается в простом измерении содержания в моче и сыворотке крови ксилозы, которая всасывается почти исключительно в тощей кишке. 58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы. Ха-ха, берегитесь! Копрологический анализ кала представляет собой метод исследования, позволяющий получить информативные данные о характере патологических изменений в органах желудочно-кишечного тракта, а особенно о функциональном состоянии прямой кишки. Сущность анализа заключается в макроскопической оценке физико-химических свойств кала, микроскопическом и химическом исследовании материала. Основные показатели, исследуемые при копрологическом анализе: - Консистенция показатель, непосредственно зависящий от содержания в каловых массах воды, жиров и слизи. Нормальное содержание воды в кале здорового человека составляет около 80 %. Количество воды резко увеличивается при диарее (поносе), достигая 95 %, и снижается при запорах вплоть до 70 – 65 %. (плотный и оформленный, тестообразный, полужидкий маслянистый, мазевидный) - Количество в нормальных условиях при соблюдении рационального питания здоровый взрослый человек выделяет от 100 до 200 г каловых масс в сутки, грудной ребёнок – не более 70 – 90 г. - Цвет Белый цвет (закупорка общего желчного протока); серый или светло-жёлтый цвет (при патологиях поджелудочной железы); жёлтый цвет (патологии, связанные с нарушением моторики кишечника и процессов пищеварения); красный цвет (воспаление слизистой оболочки толстой кишки); светло-коричневый (быстрая эвакуацию содержимого толстого кишечника). - Запах (нерезкий, слабый, кислый, гнилостный, зловонный, масляной кислоты) - Рекция pH, белок, скрытая кровь, билирубин, стеркобилин, лейкоциты, слизь. |