1. Основные методы непосредственного обследования больного
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
NB! Для достаточно точного ее вычисления необходимо просмотреть не менее 200 лейкоцитов. Подсчет производят с иммерсионной системой. Ввиду того что клетки располагаются в мазке неравномерно (более крупные отходят к краям), важно придерживаться такого порядка передвижения по мазку, при котором в равной мере просматривались бы его края и середина. Применяется один из двух способов передвижения: по одному из них мазок передвигают от верхнего края до нижнего, отодвигают на 2 —3 поля зрения вдоль края, затем идут в обратном направлении до верхнего края и т. д. При втором способе от края продвигаются на 5—6 полей к середине мазка, затем столько же вбок, потом обратно к краю, отодвигаются на несколько полей вбок и опять повторяют передвижение, пока не будет сосчитано 50 клеток. Просматривают 4 таких участка по 4 углам мазка. Сосчитав 200 клеток, число делят пополам и определяют количество каждого вида лейкоцитов. Лейкоциты являются элементами крови, быстро реагирующими на различные внешние воздействия и изменения внутри организма. Определение общего количества лейкоцитов может иметь большое диагностическое значение, так как выявляет состояние кроветворных органов или их реакцию на вредные воздействия. Увеличение числа лейкоцитов — лейкоцитоз — является результатом активизации лейкопоэза, уменьшение их числа — лейкопения — может зависеть от угнетения кроветворных органов, их истощения, повышенного распада лейкоцитов под действием антилейкоцитарных антител 1. Нейтрофилы. Наиболее изменчивой группой лейкоцитов являются нейтрофилы, число которых возрастает при многих инфекциях, интоксикациях и распаде тканей. Характерным для активного нейтропоэза является не только увеличение общего числа нейтрофилов в крови, но и появление в ней незрелых форм: увеличивается число палочкоядерных, появляются юные нейтрофилы, иногда даже миелоциты. Такое «омоложение» состава нейтрофилов носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево. Защитная рольнейтрофилов определяется их фагоцитарной функцией, бактерицидным действием и выделением протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некротизированных тканей и заживлению ран. Наиболее часто регенераторный сдвиг появляется при наличии какого-либо воспалительного процесса или очага некроза. Очень резкий сдвиг влево до промиелоцитов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реакции. Уменьшение числа нейтрофилов — абсолютная нейтропения — возникает при угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых микроорганизмов (возбудители брюшного тифа, бруцеллеза и др.) и вирусов, ионизирующей радиации, ряда лекарственных препаратов. 2. Лимфоциты. Лимфоцитоз наблюдается в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном мононуклеозе, инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе. Абсолютнаялимфопения встречается при лучевой болезни, системных поражениях лимфатического аппарата: лимфогранулематозе, лимфосаркоме. 3. Эозинофилы. Находятся в крови в относительно небольшом количестве (содержатся преимущественно в тканях), но число их возрастает, иногда значительно, при аллергических процессах (сывороточная болезнь, бронхиальная астма), глистных инвазиях, зудящих дерматозах. Уменьшение количества эозинофилов - эозинопения - вплоть до полного их исчезновения наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях. 4.Базофилы. Являются носителями важных медиаторов тканевого обмена (кровяные «эквиваленты» тучных тканевых клеток). При сенсибилизации организма число их увеличивается, при повторном введении аллергена резко уменьшается в результате их распада. 5.Моноциты. Увеличение числа моноцитов - моноцитоз - служит показателем развития иммунных процессов. Моноциты признаются аналогами тканевых макрофагов. Моноцит встречается при ряде хронических заболеваний (хрониосепсис, туберкулез, сифилис). Моноцитопения наблюдается иногда при тяжелых септических, гипертоксических формах брюшного тифа. Агранулоциты. Отличительной особенностью агранулоцитов являются несегментированное ядро и базофильная (голубая) цитоплазма. Лимфоцит - наименьший по размеру лейкоцит. Ядро круглое, овальное или бобовидное; занимает большую часть клетки, интенсивно окрашено. Цитоплазма большинства лимфоцитов узким ободком окружает ядро, окрашена в светло-синий цвет и просветляется к ядру. Моноцит - самая крупная из кровяных клеток. Крупное ядро неправильной формы и относительно светлой окраски. Цитоплазма серовато-голубого, дымчатого цвета, не просветляется к ядру Кроме перечисленных клеток, в нормальной крови редко, а при заболеваниях часто могут встретиться плазматические клетки. Они отличаются эксцентрически расположенным плотным ядром, часто колесовидной структуры. Число этих клеток увеличивается при некоторых инфекционных заболеваниях, раневом сепсисе, миеломной болезни. При подсчете лейкоцитарной формулы обращают внимание не только на количественные сдвиги в ней, но и на качественные изменения форменных элементов. Ранее отмечались дегенеративные изменения лейкоцитов. При тяжелых интоксикациях зернистость нейтрофилов становится обильной, крупной, интенсивно окрашенной и носит название токсической (или токсогенной). Иногда в мазках крови обнаруживаются расплывчатые пятна, окрашенные подобно ядерному веществу лейкоцитов. Это так называемые тени Боткина—Гумпрехта — остатки ядерного хроматина, свидетельствующие о повышенной хрупкости лейкоцитов, приводящей к их распаду — лейкоцитолизу 99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе. 1. Определение группы крови по стандартным сывороткам: Необходимо следующее оснащение:
Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВО выпускают с определенной цветовой маркировкой: I (0) - бесцветная, II (А) - голубая, III (В) - красная, IV (АВ) – желтая. Сыворотки хранят при температуре 4-10 °С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности сыворотки. Первые признаки агглютинации должны появляться не позднее чем через 30 с. Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I (0), II (А), III (В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I (0), II (А), Ш (В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие капли разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5—10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации. При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками I (0), II (А), III (В) групп.
I группы.
II (А) группы.
III (В) группы.
2. Понятие о резус-факторе. В эритроцитах был обнаружен еще один антиген (агглютиноген), который назвали резус-фактором (Rh). Всех людей делят на лиц с резус-положительной (Rh+) и резус-отрицательной (Rh) кровью. Установлено, что у 85% людей в эритроцитах содержится резус-фактор, т. е. кровь у них является резус-положительной, а у 15% он не содержится, т. е. кровь у этих людей резус-отрицательная. К резус-фактору (резус-антигену) в норме в крови не имеется антирезус-агглютининов (готовых антител). Такие антитела появляются в сыворотке крови лишь в результате иммунизации человека с резус-отрицательной кровью резус-положительными эритроцитами. Подобная иммунизация наступает вследствие повторных переливаний резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту или при беременности женщины с резус-отрицательной кровью резус-положительным плодом. Иммунизированные таким образом люди становятся сенсибилизированными: при переливании им резус-положительной крови развивается тяжелое осложнение — гемотрансфузионный шок. 100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови При общем анализе крови определяют:
Такой анализ используется как один из способов обследования при различных заболеваний, а для диагностики кровеносной системы общий анализ крови считается незаменимым и ему отводиться лидирующая роль. Например, мы можем сделать вывод о наличии или отсутствии инфекции, о склонности пациента к тромбозам или кровотечениям и т.д. 101. Понятие о стернальной пункции, лимфоузла и трепанобиопсии, трактовка результатов исследования пунктата костного мозга. Стернальная пункция - один из методов прижизненного исследования костного мозга; представляет собой костномозговую пункцию, производимую через переднюю стенку грудины. Предложена М.И. Аринкиным. Исследование костного мозга необходимо для диагностики анемий, лейкозов, миелодиспластических синдромов, метастазов опухолей и др. Стернальная пункция может выполняться в амбулаторных условиях. Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода. Для анестезии используют обычно 2% раствор новокаина; можно делать пункцию без обезболивания. Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III—IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении ее через слой коркового (компактного) вещества передней поверхности грудины и попадании в губчатое (костномозговое пространство) отмечается ощущение провала. Косвенным признаком удачного прокола является кратковременная боль. После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц (емкостью 10 или 20 мл), с помощью которого осуществляют аспирацию костного мозга. Постепенно, создавая вакуум в шприце, насасывают не более 0,2—0,3 мл костномозговой взвеси. Затем иглу извлекают из грудины. На место прокола накладывают стерильную наклейку. Содержимое иглы и шприца выдавливают на предметное стекло и готовят мазки. Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик ее с костномозговой тканью, из которого делают гистологические препараты. В них сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточный состав и выявить очаговые и диффузные изменения в нем. Нередко прибегают к пункции увеличенных лимфатических узлов, дающей возможность определить характер изменений их клеточного состава и уточнить диагноз ряда системных заболеваний лимфатического аппарата: лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза, обнаружить метастазы опухолей и др. Более точные данные можно получить с помощью биопсии лимфатического узла. Пункцию производят без анестезии простой инъекционной иглой, надетой на 10-граммовый шприц. Из полученного пунктата делают мазки. Трепанат (спонгиозная костная ткань) у здоровых людей и у больных с гиперпластическими процессами богат костным мозгом. При тяжелых апластических процессах трепанат имеет желтый цвет, что обусловливается почти полным исчезновением костно-мозговых элементов и заменой их жировой тканью. При всех формах остеомиелосклероза и миелофиброза извлеченный кусочек костной ткани выглядит нередко “сухим”, и из него удается извлечь лишь очень небольшое количество костного мозга для приготовления мазков. 102. Методы определения активности I фазы свертывания крови. Определение активности первой фазы свертывания крови. Наиболее простой пробой является определение времени рекальцификации плазмы. При ней отмечается время, в течение которого свертывается оксалатная плазма после прибавления к ней оптимального количества хлорида кальция. Проба характеризует свертываемость крови в целом. Результаты ее несколько отличаются от таковых при пробе свертывания цельной крови, в которой участвуют и факторы форменных элементов. Нормальное время рекальцификации около 60—70 с. Тест потребления протромбина. Этот тест характеризует активность тех факторов плазмы, которые используют протромбин в процессе образования тромбина. Исследуют протромбиновое время плазмы (см. далее) и сыворотки. Чем больше протромбина потребляется при свертывании плазмы, тем меньше его остается в сыворотке, тем дольше она будет свертываться, и наоборот. Следовательно, укорочение времени при проведении теста свидетельствует о нарушении тромбопла стинообразования. 103. Методы определения активности II фазы свертывания крови. Активность второй фазы свертывания крови — фазы образования тромбина — зависит от концентрации Для получения оксалатной плазмы 9 частей крови соединяют с 1 частью 1,34% раствора ок-салата натрия и центрифугированием отделяют плазму. протромбина. Определение ее сложно, поэтому прибегают к установлению суммарной активности протромбинового комплекса (факторы II, V, VI, VII и X). Метод состоит в определении скорости свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней избытка тромбопластина и хлорида кальция (время Квика). Так как время свертывания зависит от ряда условий (препарат тромбопластина, температура и др.), обычно определяют протромбиновый индекс — выраженное в процентах отношение протромбинового времени плазмы донора к протромбиновому времени плазмы больного (в норме равен 80 —100%). Ту же фазу свертывания характеризует толерантность плазмы к гепарину. Проба состоит в определении изменения (по сравнению с нормой) времени свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней гепарина с последующей рекальцификацией. При увеличении активности коагулянтов (склонность к тромбообразованию) толерантность плазмы к гепарину увеличивается, время свертывания плазмы укорачивается. Если преобладает активность антикоагулянтов (склонность к кровоточивости), время удлиняется. 104. Методы определения активности III фазы свертывания крови. Определение активности третьей фазы свертывания кров и. Основной метод исследования — определение уровня фибриногена. О последнем судят по эквивалентному ему содержанию фибрина. Дополнительные методы исследования. Помимо перечисленных относительно простых методов, имеется значительное количество проб, определяющих активность тех или иных компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови. Большинство из них сложно. Из более простых методов широкое применение нашли две пробы, характеризующие общую направленность процесса свертывания крови — наклонность к гипо- или гиперкоагуляции. Это тромботест и тромбоэластография. Тромботест. При помещении 0,1 мл оксалатной плазмы в 5 мл 0,5% раствора хлорида кальция в зависимости от способности крови к свертыванию после 30-минутной инкубации при температуре 37° С происходит выпадение фибрина различного характера — от опалесценции или мельчайших крупинок фибрина до плотного волокнистого комка. Различают семь степеней тромботеста, из которых первые три соответствуют гипокоагуляции, IV— V — нормальной коагуляции, VI—VII — гиперкоагуляции. Тромбоэластография. Этот метод позволяет графически отобразить весь процесс спонтанного свертывания неизмененной (нативной) крови или плазмы. Взятую из вены через силиконированную иглу кровь помещают в небольшую кювету и опускают в нее стержень с диском. Электродвигатель сообщает кювете колебательные движения. Пока кровь жидкая, диск при движении кюветы не смещается. По мере сгущения кровь увлекает в движение диск и стержень с прикрепленным к нему зеркальцем, которое отражает падающий на него луч света. Колебательные движения луча фиксируются на медленно движущейся фотобумаге в виде зигзагообразной линии. Если обвести контуры зигзагов, получается характерная фигура, называемая тромбоэластограммой. Измеряя некоторые ее отрезки, можно определить ряд показателей коагуляции, в частности «время реакции», соответствующее продолжительности первой и второй фаз свертывания, время образования сгустка (третья фаза), его эластичность, прочность и другие дополнительные показатели, отражающие гипер- или гипокоагуляцию. 105. Общие представления о коагулограмме. Это анализ гемостаза (системы свертываемости крови). Коагулограмма (анализ крови на гемостаз) — необходимый этап исследования свертываемости крови при беременности, перед операциями, в послеоперационном периоде, то есть в тех ситуациях, когда пациента ожидает некоторая потеря крови. Также гемостазиограмма крови входит в комплекс обследований при варикозном расширении вен нижних конечностей, аутоиммунных заболеваниях и болезнях печени. 106. Методы выявления нарушения проницаемости капилляров. В клинических условиях о проницаемости кровеносных капилляров можно судить по косвенным признакам, а также определять ее методами, основанными на прижизненном количественном изучении перехода белков через капилляры. Так, при капилляроскопии ногтевого ложа и биомикроскопии конъюнктивы по картине фона делают заключение о состоянии проницаемости капилляров. Существуют более точные методы определения проницаемости капилляров, которые объединяются в 3 группы, основанные: 1) на изучении скорости удаления из тканей введенных веществ; 2) на оценке состава тканевой жидкости (экссудата или транссудата); 3) на определении быстроты перехода из крови в ткани естественных или введенных извне компонентов крови [Казначеев В.П., Дзизинский А.А., 1975]. Первая группа предусматривает изучение скорости резорбции радиоактивных, люминесцентных и других веществ, введенных в ткань обычно подкожно. Так, скорость поступления в кровь изотопов, введенных внутрикожно, подкожно, внутримышечно, в ткань органа, определяют по времени полувыведения или полурезорбции, которое вычисляют по полулогарифмическому графику [Kety S., 1949]. Несмотря на широкое применение этого метода, трактовка его результатов остается нечеткой [Чернух A.M. и др., 1975]. Вторая группа методов определения проницаемости капилляров основана на изучении состава тканевой жидкости из пузырька на коже, получаемого путем наложения кантариди- нового пластыря или внутрикожного введения гистамина. О состоянии проницаемости судят по количеству образовавшейся жидкости и содержанию в ней белка [Карачунский М.А., Кузнецова Б.А., 1970]. В основу третьей группы методов положен наиболее физиологичный принцип — оценка перехода из сосудистого русла в ткани составных частей плазмы крови (жидкость и белки). При введении в кровеносное русло красящих и флюоресцирующих веществ они образуют комплексы с белками плазмы, по скорости выведения которых из крови и судят о состоянии общей сосудистой проницаемости [Чернух А.М, 1979]. В качестве метки обычно используют краски (синий Эванса, трипановый синий, конго красный и др.) или флюоресцирующие вещества (флюоресцеин, акрихин, сульфацил-натрий). При использовании изотопов белки (чаще всего альбумин и фибриноген) метят радиоактивным йодом [Lassen N. et al, 1983]. По мнению некоторых авторов, указанные методы не вполне адекватны [Казначеев В.П., Дзизинский А.А., 1975]. К третьей группе относят также методы, основанные на изучении обмена естественных крупномолекулярных частиц (белков плазмы) между кровью и тканью. Проба Лендиса [Lan- dis E. et al., 1932], относящаяся к этой группе методов, получила наибольшее признание клиницистов. Она основана на определении количества белка и жидкости, вышедших из капиллярного русла. Расчет производят по разности концентрации белка и гематокритного числа крови, взятой из вены руки после наложения на плечо манжетки на 30 мин при давлении 40 мм рт. ст. и из вены другой (»контрольной») руки. Г.П. Артынов и Е.Д. Семиглазова (1949) разработали метод, в основу которого положено представление о переходе белков крови в направлении кровь—ткань и обратно. Сущность его заключается в определении артериовенозной разницы по белку и гематокритному числу крови, взятой из вены и артерии одной руки исследуемого. Проницаемость определяется по формуле Лендиса. Этот метод считается наиболее физиологичным, так как он позволяет определить проницаемость капилляров в естественных условиях, без какого-либо дополнительного вмешательства. Однако взятие крови из артерии иногда весьма затруднительно, что ограничивает применение метода. 107. Методы выявления гемолиза. Необходимость оценки гемолиза возникает главным образом при выявлении гемолитического характера анемии. Как известно, в физиологических условиях в организме происходит непрерывное разрушение эритроцитов — гемолиз. При патологическом гемолизе повышенный распад гемоглобина ведет к увеличению образования свободного билирубина и повышенному выделению стеркобилина с калом и мочой, что, следовательно, и является одним из важных признаков гемолиза (см. «Печень и желчные пути»). Другим показателем, используемым при предположении о наличии гемолиза, является степень осмотической устойчивости (резистентности) эритроцитов. Для врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии характерно понижение осмотической устойчивости эритроцитов. Для определения степени осмотической устойчивости эритроцитов в ряд пробирок с растворами хлорида натрия в концентрации от 0,7 до 0,2%, отличающимися друг от друга на 0,02% (по 1 мл каждого) прибавляют по 1 капле исследуемой крови и встряхивают. Оставляют пробирки на 5—20 ч до полного оседания эритроцитов (или центрифугируют после часа стояния), затем устанавливают, в каких растворах происходит гемолиз. Пробирка с самой высокой концентрацией хлорида натрия, в которой заметно порозовение жидкости, определяет минимальную резистентность, пробирка с самой низкой концентрацией хлорида натрия, в которой не заметно осадка,— максимальную резистентность. В норме гемолиз начинается при концентрации хлорида натрия 0,42—0,46%, а заканчивается при 0,30—0,36%. При гемолитической анемии гемолиз начинается при концентрации 0,54—0,70%, а заканчивается при концентрации хлорида натрия 0,40—0,44%. Третьим показателем гемолиза (также относительным) является ретикулоцитоз. Увеличенный распад эритроцитов стимулирует эритропоэз. Количество ретикулоцитов возрастает, хотя и не всегда строго пропорционально степени гемолиза. |