1. Основные методы непосредственного обследования больного

• Название: 1. Основные методы непосредственного обследования больного
• Анкор: proped_atastatsia.doc
• Дата: 06.10.2017
• Размер: 2.12 Mb.
• Имя файла: proped_atastatsia.doc
• Тип: Документы; #9237
• страница: 25 из 33

Сканирование представляет собой графическую регистрацию распределения меченых соединений в печени (гепатосканограмма). Для получения гепатосканограммы больному внутривенно вводят краску бенгальского розового, меченную ^Ш1 из расчета 3 мкКи/кг, в объеме 0,8—1 мл изотонического раствора хлорида натрия или ¹⁹⁸Аи. Через 30 мин произво­дят сканирование.

На сканограмме здорового человека отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней. При диффузном по­ражении печени (хронический гепатит, цирроз) контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженно неравномерный, пятнистый характер: наряду с участками нормального поглощения изотопа имеются большие участки со сниженным поглощением изотопа. Очаговые поражения печени (первичный и метастатический рак, эхинококковые кисты) выявляются на сканограмме в виде дефектов поглощения радиоактивного вещества.

Сканирование с радиоактивным коллоидным золотом позволяет определить общую актив­ность всей ретикулоэндотелиальной системы и функцию мезенхимы печени и селезенки. У здоровых лиц наблюдается преимущественное накопление ¹⁹⁸Аи в печени по сравнению с селезенкой. При циррозе печени поглощение ¹⁹⁸Аи в увеличенной селезенке возрастает.

В последние годы разработан метод цветного сканирования, при котором на сканограммах визуально более легко дифференцируются окрашенные различными цветами зоны, отра­жающие разные степени накопления изотопа в органах, методы количественной обработки сканограммы, а также метод сканирования с использованием гамма-камеры, позволяющей одновременно регистрировать активность над всем органом (без передвижения детектора над исследуемой областью) и сократить время исследования.
66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.

Исследование обезвреживающей функции печени. Кровь воротной вены, поступающая от желудочно-кишечного тракта, содержит различные токсичные вещества, для которых пе­чень служит барьером. Здесь они не только задерживаются, но в большинстве своем и обез­вреживаются с помощью ферментов, осуществляющих окисление, восстановление, дезами- нирование, гидролиз, метилирование, образование сульфатов и глюкуронидов, соединение с глицином. В результате этих преобразований получаются либо менее токсичные, либо более растворимые вещества, которые могут бы1ть вы1ведены1 с желчью или мочой. Так, аммиак превращается в менее токсичную мочевину; свободный билирубин, соединяясь с глюкуроно- вой кислотой, становится менее токсичным и водорастворимым и может выводиться с жел­чью и мочой. Фенолы, индол, кетоны, спирты, сульфаниламидные препараты, камфора, мор­фин обезвреживаются преимущественно путем образования глюкуронидов или сульфатов, бензойный натрий — путем соединения с глицином; сантонин окисляется в оксисантонин; металлы вступают в связь с нуклеопротеидами. Наконец, звездчатые ретикуло-эндотелиоци- ты задерживают и фагоцитируют микроорганизмы.

Проба с нагрузкой бензойнокислым натрием. Этот препарат, принятый внутрь или введен­ный внутривенно, соединяется в печени с глицином, образуя гиппуровую кислоту, которая выводится с мочой. Обезвреживающая функция печени оценивается по проценту выделенно­го с мочой бензойнокислого натрия в виде гиппуровой кислоты. При поражении паренхимы печени синтез гиппуровой кислоты нарушается и выделение ее замедляется. Проба имеет ряд недостатков: она положительная при механических желтухах, опухолях, лихорадочных со­стояниях, и ее можно проводить только при нормальной функции почек.

Исследование вывделительной функции печени. Среди веществ, подлежащих выведе­нию из организма, водорастворимые выделяются преимущественно почками, нерастворимые в воде или связанные с белками — печенью. Нормальная выделительная способность печени ограничена. Так, при значительном усилении гемолиза здоровая печень неспособна вывести весь билирубин из крови и он в ней накапливается. При поражении паренхимы уменьшаются выделительные возможности печени, что, в частности, также часто проявляется билирубине- мией. Для выявления нарушенной вывделительной функции печени, особенно при безжел­тушных формах заболевания, большое значение имеют пробы с введением в кровь веществ, подлежащих выведению с желчью.

Проба с бромсульфалеином (или вофавердином) является одной из наиболее специфич­ных. Этот препарат вводят больному внутривенно из расчета 5 мг/кг. Через 3 мин после вве­дения, когда достигается максимальная концентрация препарата в крови, берут первую про­бу крови, а через 45 мин — вторую. В обеих порциях колориметрически определяют концен­трацию бром-сульфалеина, который при добавлении щелочи приобретает красно-фиолето­вую окраску. При хорошей выделительной функции печени через 45 мин в крови содержится не более 5% препарата от первоначальной концентрации, принимаемой за 100%. Краску че­рез 15 мин после ее введения можно обнаружить и в желчи. Проба очень чувствительна: не­большие нарушения функции органа, не улавливаемые другими методами, заметно сказыва­ются на ее результатах.

Проба с зеленым индоцианом основана на аналогичном принципе. Препарат вводят вну­тривенно из расчета 0,5 мг/кг; в норме через 20 мин в крови остается не более 4% введенной краски. Проба более чувствительная, чем бромсульфалеиновая.
67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.

Отражением пигментного обмена в печени является содержание в крови (а также в кале и моче) билирубина и продуктов его восстановления. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоя­нии геиатоцитов, а также помогает дифференцировать различные типы желтух.

Образование билирубина происходит в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, лимфатических узлов, но в основном селезенки, а также в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени (рис. 117). Билирубин образуется из гемоглобина, освобождающегося при физиологическом распаде эритроцитов; при этом гемогло­бин распадается на белковое тело глобин и гем, содержащий железо. В клетках ретикулоэндотелиальной систе­мы из освободившегося гема образуется свободный билирубин, который циркулирует в крови в непрочной связи с белком альбумином. Содержание свободного билирубина в крови составляет 8,55—20,52 мкмоль/л (0,5—1,2 мг%). Основная масса его поступает в печень, где он освобождается от связи с альбумином и при участии фер­ментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимое соединение — билирубинглю- куронид (моно- и диглюкуронид, или связанный билирубин), который выводится в желчные пути.

Следовательно, печень участвует в обмене билирубина, выполняя следующие функции: 1) образование би­лирубина в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; 2) улавливание свободного билирубина из крови; 3) образова­ние соединения билирубина с глюкуроновой кислотой; 4) секреция в желчь билирубинглюкуронида (связанный билирубин).

В крови здоровых людей находится только свободный пигмент. При заболеваниях, которые сопровождают­ся нарушением или извращением нормального выделения с желчью связанного билирубина, он попадает в кровь, и тогда в ней циркулируют оба пигмента (их можно определить раздельно).

Пробы (если надо)).

Качественная проба Ван ден Берга дает ориентировочные сведения: если она оказывается непрямой, можно считать, что в крови есть только свободный билирубин; если же она оказывается прямой, то неизвестно, в ка­ком соотношении находятся оба пигмента — положительная прямая реакция маскирует присутствие любого количества свободного билирубина. В настоящее время пользуются преимущественно раздельным количе­ственным определением фракций билирубина. В большинстве проводимых для этого исследований используют те же диазореактивы, что и для качественной пробы (диазореактив I: в дистиллированной воде растворяют 5 г сульфаниловой кислоты и 15 мл крепкой хлористоводородной кислоты и доводят объем дистиллированной во­дой до 1 л; диазореактив II: 0,5% раствор нитрита натрия; диазосмесь: 10 мл диазореактива I + 0,25 мл диазоре- актива II).

Качественная проба: к 0,5 мл сыворотки приливают 0,25 мл диазосмеси. В случае покраснения сыворотки в течение менее 1 мин реакция считается прямой быстрой и говорит о присутствии в сыворотке связанного били­рубина. Если покраснение наступает медленно (в течение 1 — 10 мин), что бывает при присоединении относи­тельно малого количества связанного билирубина к свободному, реакция рассматривается как прямая за­медленная. В случае отсутствия покраснения более 10 мин прямую реакцию считают отрицательной. При же­лании убедиться, что желтый цвет такой сыворотки зависит именно от билирубина, к ней прибавляют двойное количество спирта, фильтруют и к фильтрату добавляют диазосмесь, в результате чего жидкость розовеет (не­прямая реакция). Методов количественного раздельного определения фракций билирубина много. Часть из них основана на том, что свободный билирубин под влиянием таких веществ, как кофеин, который используется в наиболее распространенном методе Ендрашика, метиловый спирт и др., действующих наподобие катализатора, акцелератора, приобретает способность реагировать с диазореактивом. В первой порции сыворотки, обработан­ной акцелератором, можно определить суммарное содержание обеих фракций. В другой порции, без прибавле­ния акцелератора, определяют только связанный пигмент. Вычитая из общего количества билирубина связан­ную его фракцию, узнают свободную. Другие методы раздельного определения фракций билирубина (химиче­ские, хроматографические) более сложны.

Свободный билирубин, нерастворимый в воде, не выделяется почками; после связывания с глюкуроновои кислотой он становится водорастворимым при накоплении в крови — при подпеченочной и печеночной желтухах он обнаруживается в моче. В желчные пути выделя­ется только связанный билирубин (билирубинглюкуронид). В крупных желчных ходах и желчном пузыре (особенно при воспалительных процессах в них) и далее в кишечнике не­большая часть билирубина восстанавливается до уробилиногена, который резорбируется в верхнем отделе тонкой кишки и с кровью воротной вены попадает в печень. Здоровая печень полностью улавливает его и окисляет, но больной орган не в состоянии выполнить эту функ­цию, уробилиноген переходит в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилину- рия является очень тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени. Остальная, большая, часть билирубина в кишечнике восстанавливается вплоть до стеркоби- линогена. Основная часть его выделяется с калом, превратившись в прямой кишке и вне ее (на свету и воздухе) в стеркобилин, придающий калу его нормальную окраску. Небольшая часть стеркобилиногена, всасываясь в нижних отделах толстой кишки, по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Нор­мальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света и воз­духа превращается в стеркобилин.

Содержание уробилиновых тел в моче увеличивается не только при недостаточности функции печени, но и при повышении гемолиза. В этих случаях вследствие освобождения значительного количества гемоглобина образуется и выделяется в кишечник больше билиру­бина. Повышение продукции стеркобилина приводит к усилению его экскреции с мочой. В случае механической желтухи, когда желчь совсем не попадает в кишечник, в кале отсут­ствует стеркобилин, в моче нет уробилиновых тел. При печеночно-клеточных желтухах по­нижается выделение билирубина с желчью и количество стеркобилина в кале уменьшается, а количество уробилиновых тел в моче нарастает. Соотношение их, составляющее в норме 10 : 1—20 : 1, значительно снижается, доходя при тяжелых поражениях печени до 1 : 1. При ге­молитических желтухах нарастание стеркобилина в кале значительно превышает увеличение экскреции уробилиновык тел с мочой. Их соотношение возрастает до 300 : 1—500 : 1. Ве­личина соотношения продуктов восстановления билирубина в кале и моче является гораздо более показательной при дифференциации желтух, чем абсолютная величина каждого из них.
68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.

Роль печени в белковом обмене очень велика: в ней синтезируются и депонируются белки, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипепти­ды пищи и продукты распада тканевых белков.

Здесь происходят их катаболизм, обезвреживание и удаление неиспользуемых продуктов распада. Часть аминокислот подвергается дезаминированию и переаминированию. Освобождающийся аммиак превращается печенью в менее токсичную мочевину. Из аминокислот, как принесенных извне, так и синтезированных пече­нью, она снова строит белки собственной ткани, а также белки крови; альбумин, глобулины (а и р, в какой-то мере и у), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты. В печени же образуются соединения белков с липидами (липопротеины) и углеводами (гликопротеины).

Нарушение белковообразовательной функции печени выявляют, исследуя белки кровяной плазмы или сыворотки. Это нарушение сказывается не столько на общем количестве белков, сколько на соотношении их фракций, изменение которого — диспротеинемия — наблюдает­ся при большинстве поражений печени.

Метод электрофореза на бумаге, наиболее широко используемый в настоящее время в клинической практике, основан на том, что в электрическом поле различные белки в зависи­мости от величины, формы молекулы, ее заряда и других факторов с разной скоростью дви­жутся по направлению к положительному электроду. При электрофорезе на бумаге различ­ные фракции белков концентрируются на разных участках бумажной полосы, где их можно выявить соответствующей окраской. Величину фракций определяют по интенсивности окраски каждой из них. Белки плазмы крови разделяются на пять основных фракций — аль­бумины; ш, а2-, р-, а также у-глобулины. Электрофорез в других средах (агаровый, крахмальный гель и др.) позволяет разделить белки на большее число фракций.

При заболеваниях печени наиболее часто встречается уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента (А/Г), главным образом за счет снижения содержания альбуминов (нару­шение их синтеза). При остром воспалении печени (острый гепатит) наблюдается увеличе­ние содержания в плазме крови а₂-глобулинов, при хроническом — преимущественно у-глобулинов, возможно, за счет накопления антител, движущихся при электрофорезе с у-глобулинами; при этом общее количество белка сыворотки нередко также увеличивается. При циррозе печени общее содержание белка сыворотки значительно падает преимущественно за счет альбуминов; однако заметно нарастает содержание у-глобулинов.
Фибриноген при электрофорезе на бумаге мигрирует с у-глобулинами и отдельно не выяв­ляется. Для количественного определения фибриноген осаждают из плазмы путем прибавле­ния хлорида кальция с последующим взвешиванием промытого и высушенного осадка или определением белка в этом осадке после его растворения. Фибриноген синтезируется в пече­ни, поэтому при тяжелом ее поражении количество фибриногена в плазме снижается, что мо­жет отразиться и на свертышании крови. Нормальное его содержание 2—4 г/л, или 8—14 мг/мл (200—400 мг% — масса сгустка; метод Рутберга).

Общее количество белка плазмы определяют чаще всего рефрактометрическим методом, а при отсутствии рефрактометра — химическими методами: Кьельдаля, биуретовой реакцией, а также нефелометрическим и др.

Белковые осадочные пробы. Соотношение белковых фракций, помимо электрофореза, определяют путем иммуноэлектрофореза, ультрацентрифугирования и др. Помимо непосред­ственного определения соотношения белковых фракций, применяется ряд простых проб, с помощью которых выявляют наличие диспротеинемии. Это так нашваемые белковые оса­дочные (флоккуляционные) пробы. Сущность их состоит в том, что при диспротеинемии, особенно при уменьшении содержания альбуминов, нарушается устойчивость коллоидной системы крови. Это нарушение выявляется при добавлении к сыворотке электролита в такой концентрации, которая не изменяет нормальную сыворотку, но при диспротеинемии вызыва­ет помутнение или выпадение хлопьев — флоккуляцию белка. То же наблюдается при появ­лении в крови патологических белков — парапротеинов. К этой группе проб относятся про­бы с сулемой (реакция Таката—Ара, сулемовые пробы Гринстеда и Гросса), сульфатом цин­ка, сульфатом кадмия, люголевским раствором и др. В другой группе флоккуляционных проб реактив является коллоидным раствором, устойчивость которого нарушается при до­бавлении к нему небольшого количества дис- или парапротеинемической сыворотки (тимо­ловая, золотоколлоидальная пробы и др.).

Тимоловая проба основана па определении степени помутнения коллоидного тимолового реактива при добавлении к нему 1До объема сыворотки. Она бывает положительной преиму­щественно при увеличении в сыворотке содержания р-липопротеинов. Это одна из постоян­но положительных проб при вирусном гепатите, диффузных поражениях печени. Она отри­цательна при механической желтухе.

При значительном увеличении количества глобулинов и особенно фибриногена положи­тельной оказывается формоловая проба — превращение сыворотки в студневидную массу (желатинизация) от прибавления формалина.

Все осадочные пробы (их предложены десятки) неспецифичны, их изменения обнаружи­ваются не только при заболеваниях печени, но и при миеломной болезни, коллагенозах и др. Эти пробы выявляют диспротеинемию, но гораздо более простыми и доступными способа­ми, чем электрофорез.

Протромбин (II фактор свертывания крови) синтезируется только в печени при участии витамина К. Причиной гипопротромбинемии может быть как нарушение способности гепатоцитов к синтезу протромбина, так и недостаток жирорастворимого витамина К, поступаю­щего в печень из кишечника. При механической желтухе, когда всасывание жиров, а с ними и витамина К нарушается, выработка печенью протромбина и содержание его в крови пада­ют. Для выяснения причины гипопротромбинемии применяют пробу с парентеральным вве­дением витамина К. Если после этого содержание протромбина сыворотки увеличивается, значит, протромбинообразовательная функция печени не нарушена. Эта проба помогает диф­ференцировать механическую желтуху от паренхиматозной. Протромбин определяют по ско­рости свертывания рекальцифицированной плазмы в присутствии избытка тромбопластина.

Определение содержания продуктов расщепления белка. Из продуктов расщепления белка некоторое диагностическое значение имеют аминокислоты, мочевина, остаточный азот и ам­миак. Общее количество аминокислот крови повышается только при тяжелые поражениях печени, когда нарушаются ее дезаминирующая и мочевинообразовательная функции, в об­щем довольно устойчивые. Условием для повышения содержания остаточного азота крови при заболеваниях печени является одновременное нарушение функции почек. Повышение остаточного азота при почечной недостаточности отличается от такового при печеночно-по- чечной недостаточности тем, что при первой основным компонентом остаточного азота яв­ляется мочевина, а при второй заметную долю составляют аминокислоты. Раздельное опре­деление аминокислот крови при помощи хроматографии не обеспечивает при поражении пе­чени достаточно четких диагностических данных, чтобы оправдать столь трудоемкую проце­дуру. Некоторое диагностическое значение сохраняет метод определения в осадке мочи кри­сталлов лейцина и тирозина, появляющихся в ней при острой дистрофии печени.

Содержание аммиака в крови увеличивается, когда печень теряет способность обезврежи­вать поступающий из кишечника аммиак путем синтеза мочевины. Накопление аммиака в крови оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. Поэтому возникно­вение гипераммониемии является предвестником наступления печеночной комы.