1. Основные методы непосредственного обследования больного
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Проекции и точки аускультации клапанов сердца.
Правила аускультации сердца: 1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло. 2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки. NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку. 3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха. 4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков. 5. Порядок аускультации сердца следующий: 1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана 2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана 3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии 4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана 5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана. Изменения тонов сердца проявляются в: 1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов 2) изменение продолжительности тонов 3) появление раздвоения или расщепления тонов 4) возникновение добавочных тонов
37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца. Шумы сердца – патологические звуковые явления, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови – повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра. а) интракардиальные – возникают внутри сердца 1) органические – при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (т.е. изменение створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц) 2) функциональные – при: - недостаточной иннервации или питании папиллярных мышц сердца - увеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное возбуждение) - уменьшении вязкости крови (анемия) NB! У здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте, иногда выявляются так называемые невинные шумы – обусловлены ускоренным кровотоком через аортальные и легочные клапаны – обычно исчезают, когда пациент сидит. Механизмы, обуславливающие появление шумов: 1) ток крови через суженный участок [стеноз аорты] 2) ускорение тока крови через нормальную структуру [аортальный систолический шум при увеличении МОК вследствие анемии] 3) поступление крови в расширенный участок [аортальный систолический шум при аневризматическом расширении аорты] 4) регургитация при недостаточности клапана [митральная недостаточность] 5) патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением [дефект межжелудочковой перегородки] Свойства функциональных шумов: 1) в основном систолические 2) непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла 3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой 4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы 5) выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения 6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов) б) экстракардиальные – возникают вне сердца 1) шум трения перикарда – при отложениях фибрина на листках перикарда (сухой перикардит, раковые узелки, инфаркт миокарда). Подобен хрусту снега, шуму трения плевры или шелесту бумаги. Отличия от внутрисердечных шумов: 1) не всегда совпадает с систолой или диастолой, часто выслушивается в течение всего сердечного цикла 2) за короткое время может выслушиваться то в систолу, то в диастолу 3) непостоянен, появляется и исчезает 4) не совпадает по локализации с точками аускультации клапанов (лучше всего выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его основания, у левого края грудины в III-IV межреберьях) 5) слабо проводится с места образования 6) ощущается более близким к уху исследующего, чем интракардиальные колки 7) усиливается при прижатии стетоскопа и при наклоне туловища вперед 2) плевроперикардиальный шум (логиноперикардиальный шум) – при трении листков плевры синхронно с деятельностью сердца (воспаление плевры). Лучше выслушивается по левому краю относительной тупости сердца, сочетается с шумом трения плевры, меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания (усиливается при глубоком вдохе). Шумы в зависимости от времени появления: а) систолический – обусловлен наличием препятствия на пути крови во время систолы: 1) стеноз устья аорты или легочного ствола (систолический шум изгнания) – имеет характер крещендо-декрещендо (т.е. интенсивность сначала растет, затем падает) 2) недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (систолический шум регургигатии) 3) атеросклеротическое поражение стенок и аневризма аорты 4) открытое межжелудочковое отверстие – пансистолический, или голосистолический шум – слышен во время всей систолы 5) пролапс митрального клапана – позднесистолический шум. NB! При появлении систолического шума I тон чаще всего отсутствует. б) диастолический – обусловлен наличием препятствия на пути крови во время диастолы. 1) сужение левого или правого атриовентрикулярного отверстия 2) недостаточность аортального клапана или клапана легочного ствола 3) незаращение боталлова протока в) непрерывные сердечные шумы – слышны во время всего сердечного цикла – причина: постоянный градиент давления между двумя структурами как во время систолы, так и во время диастолы: 1) незаращенный артериальный проток 2) сочетанные поражения клапана и отверстия (стеноз отверстия и недостаточность клапана) При аускультации шумов определяют: 1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле) 2) свойства шума, его характер, сила, продолжительность 3) локализация шума (место его наилучшего выслушивания) 4) направление проведения шума (иррадиацию) Разграничение систолического и диастолического шума. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||