1. Основные методы непосредственного обследования больного
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Сердечный толчок Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определяют. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить незначительную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ПЖ. Эпигастральная пульсация Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией миокарда ПЖ в эпигастральной области, особенно па высоте глубокого вдоха, определяют усиленную разлитую пульсацию. Пальпация магистральных сосудов включает определение пульсации и дрожания в области сердца. Определение пульсации в области сердца Кончиками пальцев пальпируют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол лёгочной артерии) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удаётся определить слабую пульсацию только в яремной вырезке. Усиленая пульсация во II межреберье справа от грудины аще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты. Усиленная пульсация в яремной вырезке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или гипертонической болезни или наличием аневризмы дуги аорты; после значительной физической нагрузки такое усиление пульсации отмечают даже у здоровых лиц. Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола точной артерии, чаще в результате лёгочной артериальной гипертензии. Определение дрожания в области сердца В прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия. - Диастолическое дрожание на верхушке сердца возникает при сужении левого АВ-отверстия (митральный стеноз), когда во время диастолического наполнения ЛЖ кровь из левого предсердия (ЛП), встречая преграду в области стенозироваиного митрального клапана, образует турбулентный поток. - Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляют в случае сужения устья аорты. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца. 35. Перкуссия области сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка, конфигурации сердца. Диагностическое значение изменения границ и конфигурации сердца. Перкуссия - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком. Порядок проведения перкуссии сердца Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем - границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры. Общие правила перкуссии сердца (1) положение больного - сидя или стоя, у тяжелых больных - лежа; (2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия; (3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости - тихая, абсолютной тупости - тишайшая; (4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости; (5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра; (6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам. Определение границ относительной тупости сердца Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье. Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре. Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют растояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) - 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см). Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме
В диагностическом плане имеет значение смещение границ относительной тупости сердца и изменение его поперечных размеров. Смещение границ относительной тупости, связанное с внесердечными причинами (1) граница относительной тупости сердца смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается; (2) границы относительной тупости сердца смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) - вертикальное положение сердца; (3) при перемене положения тела границы относительной тупости сердца смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом - на 1,5-2 см вправо; (4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения границы относительной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением - в сторону поражения. Смещение границ относительной тупости, связанное с сердечными причинами (1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе; (2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.; (3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана; (4) смещение границы относительной тупости в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу; Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение - висячее или капельное сердце. Определение границ абсолютной тупости сердца Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины. Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней. Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре. Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка. Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз). определение границ сосудистого пучка Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия. Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см. Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево - при расширении легочной артерии. Конфигурация сердца После определения границ относительной тупости (справа в 4 и 3 межреберьях, слева - в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого пучка во втором межреберье все полученные точки соединяют, полученный контур дает представление о конфигурации сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца. Правый контур образован: до III ребра - верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье - правым предсердием. Левый контур: II межреберье - сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем - легочный ствол); III межреберье - ушко левого предсердия, IV-V межреберье - левый желудочек сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, вершина угла - ушко левого предсердия - это талия сердца. В норме этот угол тупой. При различных заболеваниях сердца он может быть сглажен, при этом сердце принимает митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца). Угол выражен за счет увеличения левого желудочка - аортальная конфигурация (аортальные пороки, гипертоническая болезнь). Конфигурация зависит также от телосложения, высоты стояния диафрагмы и от сопутствующих заболеваний легких и средостения. Полное представление о конфигурации сердца, его размерах и положении можно получить рентгенологическим и эхокардиографическим методами. 36. Аускультация сердца. Проекция клапанов сердца на грудную клетку и места наилучшего их выслушивания. Тоны сердца и их происхождение. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Добавочные тоны сердца.  Аускультация сердца. Сердечный цикл. Основные физиологические процессы. I. Систола предсердий (0,1 с) Сокращение предсердий и активное изгнание крови из предсердий в желудочки. В конце этой фазы створки АВ клапанов всплывают и неплотно смыкаются, желудочек вновь готов к очередному сокращению. Возникает IV тон сердца. II. Систола желудочков (0,33 с) 1. Период напряжения желудочков (0,08 с) а) фаза асинхронного сокращения (0,05 с) От начала комплекса QRS на ЭКГ до первых высокочастотных осцилляций I тона сердца на ФКГ. Электрическое возбуждение быстро распространяется по миокарду желудочков и инициирует асинхронное сокращение отдельных мышечных волокон. Вследствие асинхронного сокращения кардиомиоцитов внутрижелудочковое давление не возрастает, но форма желудочков существенно меняется. В конце этой фазы АВ клапаны неплотно смыкаются, но их напряжение и соответственно колебательных движений не наблюдается. б) фаза изометрического (изоволюметрического) сокращения (0,03 с) Быстрое и мощное сокращение миокарда желудочков, в результате чего в условиях полностью закрытых АВ и полулунных клапанов происходит резкое повышение внутрижелудочкового давления. Возникает I тон сердца. Как только давление в желудочках превысит давление в аорте и легочной артерии, откроются полулунные клапаны и кровь начнет поступать в магистральные сосуды. 2. Период изгнания крови (0,25 с) а) фаза быстрого изгнания (0,12 с) б) фаза медленного изгнания (0,13 с) III. Диастола желудочков (0,37 с) 1. Протодиастолический период (0,04 с) – время закрытия полулунных клапанов В результате начавшегося расслабления миокарда желудочков давление в них падает чуть ниже давления в магистральных сосудах, полулунные клапаны закрываются. Возникает II тон сердца. 2. Период изометрического (изоволюметрического) расслабления (0,08 с) Продолжается активное расслабление желудочков, давление в них падает до уровня давления в предсердиях и открываются АВ клапаны. 3. Период наполнения желудочков (0,25 с) а) фаза быстрого наполнения (0,08 с) Кровь пассивно, под действием градиента давлений поступает из предсердия в желудочки, в течение этой фазы происходит максимальное наполнение желудочков кровью. В конце этой фазы возникает III тон сердца. б) фаза медленного наполнения (0,17 с) Давление в предсердии и желудочке выравнивается, наполнение желудочков замедляется. NB! В клинической практике систолой называют период между первым и вторым сердечными тонами, диастолой – между вторым и первым сердечными тонами. Продолжительность систолы постоянна, а диастолы – определяется ЧСС: чем больше ЧСС, тем короче диастола. У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона: 1) I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из: а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется: 1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон) 2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения. в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий. В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Громкость I тона зависит от: а) от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов) б) от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая зависит от 1) сократительной способности миокарда 2) величиной систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов) г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения (зависит от продолжительности интервала PR на ЭКГ) 2) II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из: а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола. По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I. NB! Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии. NB! Для разграничения I и II тона: I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии. Громкость II тона зависит от: а) от герметичности закрытия полулунных клапанов б) от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от: 1) уровня АД в магистральном сосуде 2) скорости расслабления миокарда желудочков в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов) г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода Отличительные признаки I и II тонов:
3) III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона) 4) IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий. III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ. NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда. |