Наследственная гипогаммаглобулинемия (болезнь Брутона)
Общая
вариабельная
иммунная
недостаточность
(приобретенная
гипогаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия взрослых)
Дефицит субклассов IgG Селективный дефицит IgА Иммунодефицит с увеличением синтеза IgM Преходящая гипогаммаглобулинемия детей Синдром с гипер-IgE-емией Наследственная и врождённая патология Т-клеточного иммунитета Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа, французский тип ПИД) Гипоплазия тимуса и паращитовидных желез (cиндром Ди-Джорджи) Комбинированные иммунодефициты Наследственный лимфоцитофтиз (швейцарский тип ПИД) ПИД с тимомой (синдром Гуда) Синдром Вискотта - Олдрича Дефицит IgA в сочетании с атаксией-телеангиэктазиями (синдром Луи-Бар) Недостаточность IL-2 Недостаточность NK (СД 16) Болезнь Дункана Недостаточность системы комплемента (С) Недостаточность фагоцитоза Синдром Костмана.
Синдром Чедиака-Хигаси. Хроническая грануломатозная болезнь Лечение отдельных форм ПИД. 1.
Недостаточность гуморального иммунитета. В этом случае заместительная терапия нормальными иммуноглобулинами - основной способ лечения, который обеспечивает поддержание нормального уровня IgG. Используют препараты нормального иммуноглобулина, такие как
пентаглобин, сандоглобин, интраглобин и др. Больные получают препарат в дозе 300-600 мг/кг каждые 3-4 недели.
Благодаря картированию генов, дефекты которых приводят к появлению иммунологических сдвигов, становится возможной генотерапия. Также в комплексе лечения применяют специфические иммуноглобулины, полученные из крови здоровых лиц, имеющих иммунитет к какой-либо инфекции. При наличии тяжелых системных реакций на нормальные иммуноглобулины в анамнезе больным вводят свежезамороженную плазму. Основной недостаток свежезамороженной плазмы - высокий риск передачи инфекций и трансфузионные реакции.
2.
Недостаточность клеточного иммунитета.
В комплексе лечения иммунодефицитов с недостаточностью клеточного иммунитета используют трансплантацию костного мозга в условиях специализированных центров. Для успешного результата необходимо тщательное типирование и подбор донора по антигенам
HLA. Чаще всего донора подбирают среди братьев или сестер больного. Цель заместительной терапии при недостаточности клеточного иммунитета - восполнить дефицит биологически активных веществ, необходимых для нормального функционирования Т-лимфоцитов, не вводя больному источник этих веществ - жизнеспособные донорские клетки. Используют заместительную терапию ферментами, такими как аденазиндезаминаза, которая содержится в облученной эритроцитарной массе.
Кроме того, используют гормоны тимуса, такие как тимозин, тимопоэтин, а также, некоторые цитокины, например, рекомбинантный интерлейкин-2, гамма-интерферон. К экспериментальным методам лечения относятся такие как
трансплантация эпителиальных клеток тимуса, трансплантация тимуса плода, трансплантация печени плода, трансплантация стволовых клеток.
3
. Недостаточность фагоцитов.
Надежных методов заместительной терапии при недостаточности фагоцитов, к сожалению, нет. В настоящее время в комплексе лечения применяют гамма-интерферон, антимикробные средства, аскорбиновую кислоту и переливание лейкоцитарной массы. При этом гамма-интерферон повышает активность цитохрома P450 в нейтрофилах, что сопровождается активизацией внутриклеточного разрушения бактерий и снижает риск инфекций.
4 .
Недостаточность комплемента.
В качестве источника компонентов комплемента при изолированном дефиците применяется свежезамороженная плазма. Ее переливание больным с дефицитом С5, С3- ингибитора, С3в-белка приводит к улучшению состояния и нормализации лабораторных
показателей.
Используют также андрогены, например, даназол и станозол, которые индуцируют сиинтез ингибитора С1- эстеразы при его недостаточности.
41.Понятие о вторичных иммунодефицитах. Роль факторов внешней среды в формирование иммунодефицитах. ВИЧ-инфекция и СПИД. Патогенез, клинические проявление. Принципы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекция: скрининговые и подверждающие тесты. Лабораторные изменение в иммунограмме, характерные для терминальной стадии ВИЧ-инфекци (СПИД). ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ВИД) [понятие о ВИС в 1 стр.] Этиология вторичных иммунодефицитов. Факторы, способствующие формированию ВИД:
• Поражение иммунокомпетентных клеток вирусами (Эпштейна-Барр, ВИЧ и т.п.)
• Персистирующие вирусы (гепатита, герпетические)
• Супрессивные воздействия продуктов жизнедеятельности микробов, эндогенных метаболитов, лекарств (эндотоксины бактерий, гельминты, цитостатики, гормоны, антибиотики, лучевая терапия и т.п.)
• Экопатогенные факторы (УФО, радиация, химические ксенобиотики)
• Экзогенный дефицит белков, витаминов, микроэлементов
• Потеря иммунокомпетентных клеток и молекул при кровопотерях, операциях, ожоговой болезни
• Потеря иммунокомпетентных органов
(аппендэктомия, тонзилэктомия, спленэктомия и т.п.)
• Острые и хронические стрессы различной природы, старение
• Опухолевое перерождение иммунокомпетентных клеток (лимфолейкозы и т.п.)
• Психические заболевания (депрессивные состояния)
Классификация вторичных иммунодефицитов. 1. По происхождению. ВИД разделяют на индуцированные, приобретенные и спонтанные.
Индуцированные – нарушения иммунного ответавозникают в результате конкретных причин:
проведения полостных операций, рентгеновского облучения, цитостатической терапии, травм, ожогов, или развиваются вторично по отношению к основному заболеванию: на фоне диабета, заболеваний печени, почек, опухолей.
Приобретенные – собственно клетки иммунной системы становятся мишенью для инфекционных агентов. Пример: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает CD4+-лимфоциты, блокируется клеточный иммунный ответ на экзоантигены.
Спонтанные - характеризуются отсутствием причины, способной вызвать нарушения иммунного ответа. Инициируются оппортунистическими (условно-патогенными)
микроорганизмами. Клинические формы спонтанных ВИД проявляются в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей. В количественном отношении, спонтанные ВИД являются доминирующими среди прочих иммунодефицитов.
Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, спонтанный: herpes labialis, рецидивирующее течение, период затухающего обострения.
2. По ведущему клиническому синдрому.
Заболевания, характеризующиеся хроническим течением, системностью проявлений и отсутствием эффекта от традиционной терапии было предложено объединить в диагноз
«ВИД» и выделить ведущий клинический синдром. На основании клинических характеристик заболеваний для классификации предложены следующие синдромы:
- инфекционный;
- энтеропатический;
- аллергический;
- аутоиммунный;
- лимфопролиферативный.
При лабораторном исследовании каждый клинический синдром характеризуется собственным алгоритмом иммунологических нарушений.
Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, комбинированный, инфекционный синдром: хронический риносинусит, хронический отит среднего уха, хронический бронхит.
В настоящий момент данная классификация при формировании диагноза связанного с
ВИД используется редко.
3. По локализации иммунологического дефекта, установленного в лабораторном
исследовании.
ВИД могут быть дифференцированы по результатам лабораторных исследований с выделением ведущего дефекта в иммунном ответе на антиген:
1) преобладание клеточных изменений со стороны субпопуляций лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD4+, СD8+ и т.д. В результате нарушений количества Т-лимфоцитов и их функций повышается риск активации оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными микробами с внутриклеточным паразитизмом. К ним относятся: а) бактерии: L. monocytogenes, Mycobacterium; b) грибы: Candida sp, Torulopsis, Mucor sp., Aspergilleus sp., c) вирусы: H.simplex, H. Zoster, CMV d) простейшие: Pn.carenii, T. condi е) прочие: Chlamydia trach., Chlamydia pneum., Mycoplasma hominis и т.п.;
2) преобладание гуморальных нарушений в форме пролиферации CD22+-, CD72+- лимфоцитов, синтеза специфических антител (IgM, IgG, IgA, sIgA). В таких случаях повышается риск развития инфекций, вызванных интерстициальными бактериями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки и т.п.;
3) нарушения комбинированного типа (клеточно-гуморальные);
4
) преобладание изменений факторов врожденного иммунитета: фагоцитоз, комплемент, лизоцим и т.п.;
5)
нарушение продукции цитокинов или экспрессии цитокиновых рецепторов. Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, спонтанный, по гуморальному типу: фурункулез, рецидивирующее течение, период обострения.
В последние годы данная классификация подвергается критике по причинам мобильности показателей определяемых в динамике иммунного ответа. Однако, она не лишена целесообразности, чтобы первоначально обозначить повреждения в иммунной системе и обосновать применение иммунотпропных лекарственных средств. При использовании этой классификации у врача появляется возможность динамического контроля за лабораторно-клиническим течением заболевания, проведением иммунореабилитации и иммунопрофилактики у конкретного пациента.
Диагностика ВИД включает
: •
Сбор иммунологического анамнеза ориентирован: 1. На выявление у пациента: 1) упорно-рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта, кожи, подкожной клетчатки; 2) персистирующих вирусных инфекций
(герпес-вирусы, вирусы гепатита и т.п.); 3) хронически персистирующих бактериальных инфекций (хламидиоз, микоплазмоз и т.п.); 4) грибковых инфекций
(кандидоз, аспергиллез, криптококкоз и т.п.; 5) рецидивирующих паразитарных инвазий; 6) перенесенных генерализованных или тяжелых форм вирусных или бактериальных инфекций; 7) нарушений микробиоциноза кожи, открытых или закрытых слизистых, в том числе дисбактериоза кишечника; 8) бессимптомного носительства пациентом на коже, слизистых, во внутренних органах патогенной флоры, опасной для окружающих (вирус краснухи, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, гемолизирующая кишечная палочка и т.п.); 9) бактериальных осложнений после перенесенных травм, ожогов, полостных операций.
2. На оценку особенностей вакцинального иммунитета пациента: 1)
сформирован ли специфический иммунитет к инфекциям, против которых прививался пациент; 2) отмечалась ли заболеваемость теми инфекциями, против которых был привит пациент; 3) имели ли место постпрививочные реакции в виде: IgE-опосредованных
(анафилактического шока, приступов бронхиальной астмы, обострения кожных проявлений) или заболеваний в виде инфекций, от которых был привит пациент, развивающихся в ближайшие сроки – 1-3 дня, или аутоиммунных осложнений: от обострений ранее имевшихся аутоиммунных заболеваний до впервые выявленных в ближайшие сроки после вакцинации.
3. На оценку особенностей перенесенных детских инфекции: были ли случаи повторных заболеваний детскими инфекциями.
4. На проявление аллергических реакций или заболеваний в течение жизни.
5. На выявление особенностей анамнеза, указывающих на поражения аутоиммунитета.
6. На особенности семейного анамнеза.
При сборе анамнеза у детей дополнительно выясняют: 1) материнский анамнез до беременности и родов, 2) во время беременности и родов; 3) послеродовой; 4) анамнез новорожденного ребенка, 1-го года жизни, периода раннего детского возраста.
•
Проведение лабораторных иммунологических тестов с последующей оценкой иммунограммы. Имунологические тесты проводят в два этапа, используя тесты I и II уровня.
Основные правила интерпретации иммунограммы: 1. Проводится комплексный анализ показателей иммунограммы, т.к. он более информативен, чем оценка каждого показателя. Первостепенную значимость в иммунограмме имеют соотношения субпопуляций лимфоцитов,
спонтанных и стимулированных тестов, чем абсолютные значения каждого показателя.
2. Полученные показатели сопоставляются с клиническими проявлениями в момент проведения лабораторных тестов.
3. Проводится комплексный анализ нескольких иммунограмм в динамике клинических проявлений заболевания (обострение, ремиссия). Такой анализ всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении.
4. Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы следует учитывать возрастные, половые и индивидуальные нормы каждого пациента.
5. При проведении анализа необходимо учитывать два возможных варианта результатов: а) установлены сниженные количественные или функциональные показатели в иммунограммах, которые связаны с клиническими проявлениями; б) установлены повышенные (или в пределах нормы) значения иммунологических показателей, которые отражают защитно-приспособительные реакции иммунной системы пациента, связанные с клиническими проявлениями.
6. В случае выявления сдвигов в иммунограмме при профилактическом обследовании пациента, не предъявляющего клинических жалоб, целесообразно включить в
группу риска по развитию иммунодефицита.
•
Обязательные лабораторные обследования: согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.
• Инструментальные методы:
осуществляется согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии. • Консультации специалистов:
проводятся согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии. •
Проведение синтетического анализа анамнеза жизни, анамнеза настоящего заболевания с установленными значениями параметров в иммунограммах, биохимических, бактериологических и прочих параклинических исследованиях, заключений консультаций узких специалистов.
При установлении клинико-иммунологического диагноза ВИД, решается вопрос о целесообразности назначения комбинированной терапии с включением иммунотропных лекарственных средств.
Причины развития вторичного иммунодефицита К факторам окружающей среды, относятся: ➢
загрязнение окружающей среды, ➢
ионизирующее и СВЧ излучение, отравления, ➢
длительный прием некоторых лекарственных препаратов, ➢
хронический стресс и переутомление.
К внутренним факторам относятся: ➢
Хронические бактериальные и вирусные инфекции ➢
Злокачественные новообразования (опухоли) ➢
Нарушение питания ➢
Аутоиммунные заболевания. ➢
Потеря факторов иммунной защиты ➢
Различные эндокринные заболевания ➢
Тяжелые травмы и операции ➢
Прием различных лекарственных препаратов и наркотических средств ➢
Снижение иммунной защиты у людей •
Приобретенные ВИД. 1. ВИЧ-инфекция и СПИД. Этиология СПИД: возбудитель - ретровирус (ВИЧ). Причины распространения - антропогенные факторы эпидемии. ВИЧ инфицирует Т-лимфоциты, нейроны, моноциты/макрофаги, фибробласты, В-лимфоциты, СD8-лимфоциты, стволовые кроветворные клетки. В клетки ВИЧ проникает, связываясь с рецептором СD4, а также рецепторами для хемокинов семейства СС (RANTES, MIP-1 , MIP–1). Вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты: слюну, пот, ушную серу, мочу, экскременты. Пути трансмиссии вируса – парентеральное введение крови, слизистые контакты, трансплацентарно, грудное вскармливание.
ВИЧ цитопатогенен. У зараженного человека формируются дефекты на всех этапах иммунного ответа. Проявление иммунодепрессии начинается задолго до клинической манифестации.
Для ВИЧ-инфекции характерны следующие изменения в иммунограмме: •
снижение соотношения CD4+/CD8 Т-клеток меньше 1; •
гипергаммаглобулинемия (повышение концентрации IgA, IgM, IgG) или гипогаммаглобулинемия в терминальной стадии; •
увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов; •
снижение продукции цитокинов; •
ослабление ответа лимфоцитов на антигены и митогены. Изменения в иммунном статусе. На уровне СD4+ Т-лимфоцитов: цитопатогенное действие в отношении СD4, конкурентная блокада СD4-рецепторов. Суперантигены ВИЧ инициируют поликлональную активацию и апоптоз Т-лимфоцитов.
На уровне СD8+ Т-лимфоцитов: снижение цитотоксической активности.
На уровне макрофагов: угнетение хемотаксиса, снижение антиген-представляющей функции, снижение фагоцитоза, бактерицидных механизмов.
На уровне NK: снижение функциональной активности.
На уровне В-лимфоцитов: поликлональная активация и гипериммуноглобулинемия, повышение ЦИК.
Клиническая картина Классифицируется на 3 категории по степени манифестации индикаторных болезней и числу СD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови.
Самые ранние проявления - гриппоподобный синдром: лихорадка, недомогание, лимфаденопатия, артралгии, миалгия, анорексия
. Со стороны ЦНС: головные боли,
симптомы менингоэнцефалита, периферической нейропатии, радикулопатии, невриты.
Со стороны кожи: эритематозная макулопапулярная сыпь, розеолоподобная сыпь, диффузная крапивница, алопеция, кожно-слизистые ульцерации.
Со стороны органов ЖКТ: оральный, фарингенальный кандидоз, тошнота, рвота, диарея.
Со стороны респираторной системы: кашель. Гриппоподобный синдром саморазрешается и наступает многолетний бессимптомный период.
Количество СD4+ СтадияА (бессимптомная с генерализованной лимфаденопатией) СтадияВ (симптоматическая) Стадия С (выраженная симптоматика тяжелой степени) более 500 в 1 мкл А1
В1
С1
200-500 в 1 мкл А2
В2
С2
менее 200 в 1 мкл А3
В3
С3
Категория А- бессимптомная, или персистирующая дольше 3х месяцев, генерализованная лимфаденопатия без других инфекций
Категория В Кандидоз слизистых.
Цервикальная карцинома. Лихорадка и диарея более 1 мес.
Герпетические инфекции
Тромбоцитопения
Листериоз
Категория С
Кандидозы дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта
Цервикальный рак
Кокцидомикоз
Криптококкоз
Криптоспоридоз
ЦМВ-инфекции
ВИЧ-энцефалопатия
Простой герпес с локализацией в легких, бронхах, пищеводе
Саркома Капоши
Лимфома Беркитта
Пневмония пневмоцистная и т.п.
Токсоплазмоз мозга
42.Противоопухолевый иммунитет. Антигены, ассоциированные с опухолями. Механизмы противоопухолевого иммунитета.
Механизм ухода опухоли от контроля иммунной системы.
Скачать 1.78 Mb.