Задачи. 1. Последовательность проведения дополнительных методов исследования
 Скачать 49.59 Kb.
|
|
Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного? Какую неотложную помощь нужно оказать этому больному? Какие возможны осложнения в описанном клиническом случае? Диагностическая тактика. Какое лечение необходимо назначить больному? Ситуационная задача №31 К участковому врачу поликлиники обратилась мать ребенка 4 месяцев с жалобами, что у больного после введения прикорма появилась дисфагия. Ребенок плохо прибавляет в весе. 1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. 2. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику? 3. Дополнительные методы исследования 4. Возможные осложнения 5. Лечебная тактика: Ситуационная задача №32 К хирургу поликлиники обратилась мать с ребенком 3 лет, который 2 часа тому назад сел в таз с кипятком. 1. Первая помощь больному 2. Как определяется площадь повреждения 3. Степень повреждения? 4. Возможные осложнения 5. Лечебная тактика. Ситуационная задача №33 Со слов матери у ребенка 1,5 месяцев отмечается рвота после кормления в положении на спине. Рвота наблюдается чаще, если ребенок кричит, плачет, в рвотных массах иногда появляется примесь крови 1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни. 2. Что предоставляет собой данная патология? 3. Возможные осложнени 4. Дополнительные методы исследования 5. Лечебная тактика? Ситуационная задача №34 Ребёнок 8 лет упал с забора высотой более 1.8 метров, ударился животом об твердую поверхность. Сразу вызвана скорая помощь и ребенок доставлен в ХО с диагнозом: закрытая тупая травма брюшной полости. Жалобы на боли в животе, головокружение, была однократная рвота. Объективно: Состояние тяжёлое, сознание сохранено, на вопросы отвечает адекватно. Адинамичность, вялость, бледность кожных покровов больного. Температура 36,6°, АД 90/55 мм. рт. ст., пульс слабого наполнения, мягкий, частотой 115 уд/мин. Определяется приглушенность тонов, тахикардия. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот незначительно увеличен в объёме, в дыхании участвует слабо, пальпации доступен, отмечается пальпаторная болезненность в левом подреберье, положительны симптомы Куленкампфа, Хедри, «Ваньки-встаньки». Перкуторно имеется притупление в отлогих местах брюшной полости, печёночная тупость сохранена. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается хорошо. Ректально: при пальцевом исследовании определяется нависание «Дугласа». OAK: эр. – 2,0 х 1012/л, Hb 85 г/л, Ц.П. – 0,9; л. – 14,8 x 109/л; тромбоциты – 210 х 109/л; э. – 1%; п/я – 5%; с/я – 70%; лимф. – 15%; мон. – 5%; ретикул. – 3%; СОЭ – 10 мм/час; токсическая зернистость. ОАМ: цвет – соломенно-желтый, реакция слабокислая, плотность – 1020, эр. – нет, лейкоциты – ед. в п/зр., соли – оксалаты. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 53%, глобулины – 47%, К– 3,9 ммоль/л, Nа – 130 ммоль/л, хлориды – 95 ммоль/л; АлАТ – 0,2 ммоль/л, AсАT – 0,18 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 80 Ед/л; амилаза – 40 Ед/л; общий билирубин – 20 мкмоль/л; преобладает прямая фракция. Рентгенограмма брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости и горизонтальных уровней в петлях кишок не определяется. УЗИ почек: ЧЛС не изменена, не деформирована, размеры почек соответствуют возрасту. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз 2. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм 3. Назовите классификацию данных повреждений? 4. Укажите критерии тяжести повреждения и патогенетические механизмы основного синдрома при этой патологии. 5. Составьте план лечения ребёнка и назовите возможные осложнения. Ситуационная задача №35 К педиатру обратилась мать ребенка 3 лет с жалобами на частые запоры, стул через 2-3 дня только после клизмы. 1. Диагноз? 2. Обоснуйте предполагаемый Вами диагноз 3. Дополнительные методы исследования 4. Возможные осложнения 5. Тактика педиатра Ситуационная задача №36 Мальчик, возраст 3года. Жалобы: боли в животе, многократная рвота, повышение температуры тела. Анамнез: 4 дней назад: появились боли в животе, затем присоединились рвота,повышение температуры тела. Боли нелокализованного характера. Рвота неоднократная, приняла застойный вид с примесью зелени. Стула нет. Температура тела до 38,2°С. Объективно: состояние больного тяжелое. Мальчик вял, адинамичен, не контактен, кожные покровы серые, черты лица заострены, губы сухие, потрескавшиеся, яркие, язык сухой, густо обложен серовато-зелёным налетом. АД 80/55 мм рт. ст., пульс 125 уд. в 1 минуту, ЧД 45 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен, тахикардия. Живот вздут, в дыхании не участвует, пальпаторно во всех отделах определяется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины. Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево. Обзорная рентгенография брюшной полости: раздутые петли кишок с горизонтальными уровнями, под правым куполом диафрагмы – серп воздуха. 1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни. 2. Обоснуйте предполагаемый Вами диагноз 3. Назовите основные звенья патогенеза. 4. Представьте классификационную схему. 5. Назовите основные этапы лечения. Каким должен быть объём оперативного пособия у данного больного? Составьте схему послеоперационного лечения. Ситуационная задача №37 Ребёнок возраст 1 месяц с массой тела 3950 г. Заболел 2 недели назад – жидкий стул с зеленью, слизью и прожилками крови. Осмотрен педиатром, выставлен диагноз кишечная инфекция, лечились амбулаторно, отмечалась положительная динамика. Два дня тому назад – появилось беспокойство, вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы. Была 3-х кратная рвота с примесью желчи, температура тела до 37,8°-38,5°С. Объективно: состояние больного тяжёлое, вялый, кожные покровы с серым оттенком, акроцианоз, температура тела 38,0°С. Тахипное, тахикардия, отмечается выраженное увеличение объёма живота, расширение венозной сети (подкожных сосудов) передней брюшной стенки, кожа «глянцевидная». Имеется отёк передней брюшной стенки, наружных половых органов, при пальпации живот напряжен, болезнен во всех отделах, перкуторно над брюшной полостью – тимпанит. Лабораторные показатели: Hb – 96г/л, эр. – 98×1012/л, L. – 24×109/л, п/я– 28%, с/я – 56%, лимф. – 12, мон. – 1, миел. – 2, пл. – 1, СОЭ – 15 мм/ч; Б/х анализ крови: Б – 50 г/л, К – 3 мэкв/л, Na – 130 мэкв/л, Cl – 80 мэкв/л, мочевина – 12 ммоль/л, билирубин – 44 ммоль/л, реакция непрямая; АсАТ – 1,21 ЕД, АлАТ – 1,21 ЕД 1. Диагноз? 2. Обоснуйте предполагаемый Вами диагноз 3. Этиология и патогенез заболевания. 4. Укажите стадии течения данной патологии. 5. Диагностика и дифференциально-диагностический алгоритм данного заболевания. Ситуационная задача №38 Девочка 8 лет, жалуется на боли в верхней трети левого бедра, ограничение движения в нижней конечности (хромает), температуру тела до 39.6С. 3 дня назад ударился левым бедром о бордюр. На следующий день появилась высокая температура, боли при движении, на вторые сутки – умеренный отёк мягких тканей в верхней трети левого бедра. Объективно: ребенок находится в вынужденном положении на спине. Левая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи. Объём верхней трети правого бедра на 2 см больше левого, кожа над ним обычной окраски. При пальпации и перкуссии отмечается болезненность верхней трети правого бедра. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 99 в 1 мин. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет, ЧДД – 36 в 1 мин. Печень + 1,5 см, селезенка не увеличена. Общий анализ крови: L. – 28 х 109/л, СОЭ – 50 мм/час. На рентгенограмме костей таза, тазобедренных суставов, верхней трети бёдер изменений нет. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз 3. Какие факторы у детей предрасполагают к развитию этой патологии? 4. Какие инструментальные и неинструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 5. Составьте план лечения Ситуационная задача №39 Новорождённый 1 суток поступил из роддома в ДТО. Из анамнеза известно, что вес ребенка 4000,0 г, проводилось кесарево сечение. При осмотре ребёнка отмечена отёчность, кровоподтёк в средней трети правого плеча, движения в плечевом суставе резко болезненны. На рентгенограмме в 2-х проекциях: дистальный фрагмент плечевой кости смещён кнаружи, проксимальный – кнутри. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз 2. План лечения 3. Какие нарушения нервной регуляции возможны при этом виде перелома? 4. Представьте классификацию родовых переломов плечевой кости. 5. Каков прогноз у данного больного? Ситуационная задача №40 Вызов реанимационной «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие: мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы. При осмотре: Общее состояние крайне тяжёлое, заторможен, оценка по шкале Глазго – 12 баллов, обильное носовое кровотечение, обширная ссадина в области левой скуловой кости, выраженная деформация 6-7-8 рёбер слева и гематома в этой области, деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При аускультации лёгких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в 1 минуту. АД – 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз 2. Каковы неотложные мероприятия на догоспитальном этапе и условия транспортировки? 3. Методы обследования и оказания помощи в стационаре. 4. Укажите степени тяжести шока по Баирову, кровопотери по Альговеру и методику восполнения ОЦК. Какой ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента? 5. Прогноз для жизни и здоровья ребенка? Ситуационная задача №41 Ребенок 14 лет жалуется на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при долгом сидении. Болен около 6 месяцев. За медицинской помощью не обращался. Травму отрицает. Объективно: круглая спина, кифоз, движения в позвоночнике ограничены. При пальпации остистых отростков Th4-Th12 определяется болезненность. На рентгенограмме грудного отдела позвоночника уменьшение высоты переднего отдела тел позвонков, в боковой проекции клиновидная деформация Th4-Th10, уменьшение межпозвоночной щели на этом же уровне. 1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни. 2. Опреление? 3. Диагностика? 4. Лечебная тактика? 5. Диспансерное наблюдение Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 (детская хирургия) Инструкция: ОЗНАКОМТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть У новорожденного с первых минут после рождения отмечено обильное выделение изо рта и носа вспененной слюны. Вопросы: Предположительный диагноз? Какое заболевание следует исключить? Какие необходимы дополнительные исследования? Какова лечебная тактика в условиях родильного дома? Какова лечебная тактика в условиях общехирургического отделения, специализированного отделения детской хирургии? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 (детская хирургия) Инструкция: ОЗНАКОМТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В специализированное отделение детской хирургии доставлен ребенок на 4 день от рождения. Родился от второй беременности, у матери отмечено многоводие. Вес при рождении – 3000 граммов, вес при поступлении – 2250 г. Сразу после рождения отмечено обильное выделение слюны изо рта. Не придав этому значения, врачи пытались кормить ребенка, однако при каждой попытке кормления возникал кашель, поперхивание, цианоз. На вторые сутки в обоих легких стали выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. На четвертые сутки после рождения была заподозрена атрезия пищевода, рентгенологическое исследование подтвердило диагноз – ребенок направлен в отделение детской хирургии. Состояние при поступлении тяжелое, одышка, цианоз, тахикардия, температура 38,5°С. Кожа сухая, морщинистая, глазные яблоки и родничок западают. При аускультации по всем легочным полям выслушиваются множественные влажные хрипы. Вопросы: Какова должна быть лечебная тактика детского хирурга? Какие были совершены ошибки? Какие возникли осложнения? Лечебная тактика по устранению возникших осложнений. Какова будет тактика детского хирурга если диастаз между атрезированными концами пищевода будет более 2см? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 (детская хирургия) Инструкция: ОЗНАКОМТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В районном родильном доме родился мальчик весом 2700 г. При рождении отмечено обильное выделение слюны изо рта, при повторных попытках кормления возникали приступы кашля, поперхивание, переходящий цианоз. На третьи сутки заподозрена атрезия пищевода, произведено контрастное рентгенологическое исследование пищевода (в качестве контрастного вещества использовано 5 мл взвеси сернокислого бария в грудном молоке) – на рентгенограмме отчетливо виден слепо оканчивающийся верхний отрезок пищевода, в кишечнике и желудке – воздух. Непосредственно из родильного дома ребенок переведен в районное хирургическое отделение общего профиля, где в экстренном порядке под местной анестезией осуществлено наложение гастростомы и начато кормление через нее. Вопросы: 1. Оцените лечебную и хирургическую тактику врачей. 2. Перечислите допущенные погрешности (если они были). 3. Опишите пробу Элефанта. 4. При каком диастазе атрезированных концов пищевода прямой анастамоз накладывать не рекомендуется? 5. Наиболее частым осложнение до операции при атрезии пищевода является? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 (детская хирургия) Инструкция: ОЗНАКОМТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В клинику детской хирургии был доставлен новорожденный на второй день после рождения с диагнозом: атрезия пищевода. При рентгенологическом исследовании (в пищевод через зонд введен 1 мл йодолипола) обнаружен слепо заканчивающийся верхний отрезок пищевода и воздушный пузырь в желудке, в кишечнике воздух в большом количестве. При осмотре ребенка обращает внимание равномерное вздутие живота Вопросы: Предположительный диагноз? Какие признаки указывают на наличие нижнего трахеопищеводного свища? Какой клинический симптом не указан в описании данного клинического наблюдения? Проба Элефанта – это…?. Лечебная тактика в данном конкретном клиническом наблюдении? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 (детская хирургия) Инструкция: ОЗНАКОМТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть У девочки в возрасте трех недель появилась рвота после кормления, непостоянная, фонтаном, с небольшой примесью желчи (не всегда). У ребенка частые поносы, он вял, адинамичен, быстро теряет в весе, отказывается от приема жидкости. Живот вздут в эпигастрии. В крови – гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз. В моче повышено содержание натрия и хлора. При рентгенологическом исследовании желудка с контрастным веществом задержки последнего не отмечено, эвакуация обычная. 1. Ваш диагноз? 2. Дополнительные методы исследования? 3. Лечебная тактика? 4. Возможные осложнения 5. Прогноз заболевания СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 (детская хирургия) Инструкция: ОЗНАКОМТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть У ребенка в первые часы после рождения появилась обильная рвота желчью. После кормления рвота усиливается. Общее состояние в первые сутки страдало мало, затем появилась вялость, адинамия, нарастало обезвоживание, за сутки ребенок потерял в весе 250 г. Дважды отмечено отхождение скудного, сероватого мекония, мочеиспускание 6 раз в сутки. При осмотре выражены признаки обезвоживания (сухая морщинистая кожа, западающие глазные яблоки и родничок, сухие слизистые). Живот мягкий, вздут в эпигастрии, после рвоты вздутие уменьшается. Нижние отделы живота западают. В анализах крови - гипохлоремия, сгущение крови. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, сделанной при вертикальном положении ребенка, отчетливо видны два горизонтальных уровня жидкости, газ в кишечнике отсутствует. Вопросы: |