1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
51. Нервно-психические расстройства при сифилисе головного мозга. Лечение. Роль ликворологических данных в диагностике. К тяжёлому поражению головного мозга спустя много лет после заражения может приводить сифилитическая инфекция. Различают ранние формы поражения - сифилис мозга и поздние - прогрессивный паралич. Прогрессивный паралич Проявления этого заболевания начинаются через 10-15 лет от момента заражения. Разворачивается клиническая картина в три стадии. Первую стадию прогрессивного паралича называют псевдоневрастенической, так как жалобы больных напоминают невротическую симптоматику. Пациенты отмечают у себя упорные и частые головные боли, ослабление памяти, снижение работоспособности, раздражительность. Они совершают иногда неэтичные поступки, противоречащие их воспитанию. Появляются первые неврологические симптомы, возникает дизартрия. Оказываются положительными серологические и иммунологические реакции. Первая стадия прогрессивного паралича продолжается около года. Вторая стадия прогрессивного паралича (стадия развитых признаков болезни) определяется по ведущему психопатологическому синдрому. Наиболее часто встречается экспансивная (маниакальная) форма. Наблюдаются абсурдный по содержанию бред величия, расторможенность влечений, циничность. Депрессивная форма прогрессивного паралича характеризуется резким снижением настроения, идеями самообвинения, страхом грядущей смерти, обилием ипохондрических жалоб, доходящих по масштабному до нигилистического бреда Котара (утверждения, что весь организм сгнил). Ажитированная - форма заболевания проявляется резким психомоторным возбуждением. Больные поют, кричат, танцуют, внезапно агрессивно нападают на окружающих, рвут на себе одежду; то разбрасывают пищу вокруг, цинично ругаются. При дементной форме наряду с ослаблением интеллектуальных возможностей у больных отмечаются нелепые и циничные формы поведения, исчезает чувство дистанции при общении с окружающими; они назойливы в просьбах, бесцеремонны с людьми любого возраста и социального положения. Обычно патологический процесс локализуется в лобных долях мозга. Если поражаются и другие отделы, могут наблюдаться дополнительные симптомы: афазия, агнозия, апраксия, нарушение координации. Прогрессивный паралич может начинаться (при заражении бытовым путём) в 12-15 лет. Такую форму болезни называют юношеской; протекает она по типу дементной, но отличается злокачественностью течения, приводя к глубокому слабоумию в течение одного года. Третья стадия различных форм прогрессивного паралича проявляется одинаково и называется стадией физического и психического маразма. Быстро прогрессирует дистрофия, образуются незаживающие трофические язвы. Психическая регуляция поведения становится невозможной. Сифилис головного мозга Развивается через 5-10 лет после заражения. Он поражает сосуды головного мозга, сопровождаясь повторными кровоизлияниями в мозг с нарастание деменции, или протекает с образованием в головном мозге сифилитических гумм. У больных отмечаются частые головные боли, расстройства сознания по типу оглушённости или сумеречных состояний, психосенсорные расстройства, бредовые идеи и галлюцинации; возможно появление параличей, парезов, расстройств речи, слуха, зрения, возникают эпилептиформные припадки. В зависимости от преобладающих симптомов различают следующие формы сифилиса мозга: неврастеническую, апоплектиформную, эпилептиформную, сифилитический галлюциноз и галлюцинаторно-параноидную. Лечение психических нар ушений при сифилисе необходимо начинать с назначения противосифилитических препаратов - бийохинол, новарсенол, миарсенол, йодистый натрий; антибиотики - пенициллин, рифампицин. 52. Психические нарушения при СПИДе. Клиника, лечение. СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который нейротропен и может поражать любые отделы ЦНС. Со временем у больных СПИДом развивается хронический органический психосиндром (СПИД-дементый комплекс). 1. Прогрессирующая энцефалопатия, связанная со СПИДом, имеет 3 типа течения: 1) быстропрогрессирущий с потерей приобретенных навыков 2) подострый с периодами относительно стабильного состояния 3) стационарный. Наиболее часто фиксируемые признаки энцефалопатии: нарушение когнитивных и речевых функций, снижение уровня интеллекта, нарушения экспрессивной речи, нарушение моторных навыков. 2. Острый органический психосиндром (делирий) - развивается в результате различных соматических расстройств, возникающих в течении СПИДа, проявляется так же, как и при других заболеваниях. 3. Депрессивное расстройство или состояние генерализованной тревоги - возникает из-за депрессивно-тревожного настроения, чувства обреченности больных, страдания из-за стигматизации, изоляции, сопровождается часто гневом и враждебностью, чувством виновности 53. Психогенные заболевания (общие критерии диагностики, систематика, течение, прогноз). Группы факторов, являющихся психотравмирующими для человека. Возрастные особенности реактивных психозов. Психогенные заболевания (психогении) — класс психических расстройств, вызванных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. Сюда входят реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации. Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психической травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрицательных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т.д. Типы психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы; эти факторы связаны с угрозой жизни или благополучии человека, воздействуя непосредственно на инстинкт самосохранении. 2) ситуационные психотравмирующие факторы относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие: ситуация длительных ссор и раздоров, родительский деспотизм, применение физических наказаний и т. п. психотравмирующие ситуации; 4) факторы эмоциональной депривации. т.е. различные неблагоприятные условия, в которых человек полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, внимания, заботы и т.п.) Неврозы — психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений. Неврастения — наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемостью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-психических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокращением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость». Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарактерно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспокойным и прерывистым. Истерический невроз чаще всего возникает в молодом возрасте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личностного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда признания». Под реактивным психозом понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.). Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние. Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы: 1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.); 2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности; 3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности. 54. Реактивные психозы (причины возникновения, систематика, клиника, диагностика, течение, прогноз). Методы терапии. Тяжёлые психотравмы (смерть близких, пожар, землетрясение) могут приводить к психогенным (реактивным) психозам. Чаще они развиваются у людей, ослабленных перенесёнными инфекционные или соматические заболевания. У психопатов или акцентуированных личностей, после интоксикаций, черепно-мозговой травмы или длительной бессонницы. Реактивные психозы можно разделить на три группы: острые, подострые и затяжные. Острые психогенные психозы (аффективно-шоковые реакции). В опасных для жизни обстоятельствах (пожар, землетрясение, разбойное нападение) у человека может внезапно развиться сумеречное расстройство сознания с двигательным ступором ("реакция мнимой смерти") либо с хаотичной, неупорядоченной и неадекватной двигательной активностью "реакция двигательной бури". Такие состояния обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Подострые психогенные психозы (реактивно-истерические). В различных психотравмирующих ситуациях, особенно при затяжном, томительном ожидании разрешения значимой и опасной ситуации, на фоне сумеречного состояния сознания больного могут появиться следующие психопатологические расстройства: • острая речевая спутанность - бессвязность речи и мышления пациента с невозможностью установления с ним продуктивного контакта; • пуэрилизм - детское поведение, когда речь, мимика и поведение больного напоминают утрированные формы поведения ребёнка раннего возраста; • синдром псевдодеменции - пациент внезапно начинает себя вести как слабоумный человек, давая неправильные ответы на простейшие вопросы; • синдром архаической психики - больной ведёт себя как дикое животное: речью не пользуется, бегает на четвереньках, лает, воет, кусает окружающих, хватает ртом пищу с пола. Продолжительность таких психотических состояний обычно от нескольких дней до 2-3 недель. Затяжные психогенные психозы продолжаются 2-3 месяца и более. Они бывают двух видов: реактивная депрессия и реактивный параноид. Реактивная депрессия значительно глубже невротической. Пациент перестаёт заботится о себе, не следит за своим внешним видом, не ест, не выходит на улицу, неадекватно обвиняет себя и других в происшедшем несчастье и не считает себя больным. Он пытается реализовать суицидные замыслы, считая положение безнадёжным. Соматовегетативные компоненты депрессии выражены резко. Реактивный параноид. У больных формируются бредовые идеи, своей фабулой связанные с психотравмирующими обстоятельствами. Иногда искажённая бредовая логика пациента звучит настолько убедительно для родственников, что они тоже начинают разделять и поддерживать ложные умозаключения больного. В силу бредовых идей такие люди нередко опасны для себя и окружающих, поэтому нуждаются в госпитализации. В редких случаях может развиться реактивный галлюциноз. Ведущим признаком в этом случае являются слуховые, реже зрительные галлюцинации. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Психогенные психозы обычно носят обратимый характер и заканчиваются выздоровлением. Однако когда ситуация складывается крайне неблагоприятно и в течение длительного времени возникают повторные психотравмы сходного сюжета, то, несмотря на прекращение психоза, у больных отмечается так называемое патологическое развитие личности. Лечение Реактивные психозы в половине случаев сопровождаются психомоторным возбуждением. Для купирования психомоторного возбуждения "двигательная буря" применяются: седуксен (реланиум) 6-8 мл в/м; аминазин 2,5% - 2-4 мл, пропазин 2,5% - 2-4 мл, тизерцин 2,5% 1-3 мл, хлорпротиксен по 1-2 мл 2,5% раствора в/м. При истерических реакциях применяется седуксен, аминазин, галоперидол. Для соматически ослабленных больных, лиц престарелого возраста, у детей и подростков дозы нейролептиков должны быть соответственно снижены. Предпочтительна их комбинация с антигистаминными препаратами. В редких случаях может возникнуть необходимость ограничить в движениях возбуждённого больного для выполнения медицинских назначений, а также при агрессии или суицидных действиях. Несмотря на физическое ограничение или введение лекарств, необходимо специальное круглосуточное наблюдение за больным. 55. Неврозы и невротические реакции (определение, условия возникновения, общие критерии выделения, систематика, закономерности течения, прогноз). Невроз - это психогенное (конфликтогенное) заболевание, то есть вызванное воздействием психотравмирующих обстоятельств (конфликтов), нарушающих значимые жизненные отношения личности. Неврозы являются функциональными обратимыми заболеваниями без органического поражения головного мозга, однако они часто принимают затяжное течение. В возникновении неврозов имеет не столько психотравмирующая ситуация, сколько отношение больного к ней. Как правило, уже в детские годы формируется структура личности, при которой затруднены контакты в социальной сфере, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению. В результате происходит перегрузка соматовегетативной сферы и адаптивных механизмов, а поведение человека определяется не только реальной ситуацией, сколько системой психологической защиты. Для невроза характерны следующие признаки: • наличие психогенной причины заболевания, связанной с межличностным конфликтом; • преобладание в клинической картине эмоциональных и соматических нарушений; • обратимость этих нарушений. Традиционно выделяют три основные формы невроза: неврастению, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. Различают также невротическое развитие личности. Неврастения (нервная слабость, астенический невроз, невроз истощения) - одна из наиболее распространённых форм неврозов. Для неё характерны общеневротические симптомы, различные вегетативно-сосудистые расстройства. Выделяют: гиперстеническую, переходную и гипостеническую неврастению. Гиперстеническая форма - проявляется чрезмерной раздражительностью, нетерпеливостью, упорной бессонницей, эмоциональной истощаемостью снижением работоспособности, истощением внимания. Наряду с этим наблюдается множество соматических нарушений - головные боли, потливость, сердцебиение, неустойчивость артериального давления. Гиперстеническая форма неврастении представляет собой как бы первую стадию заболевания, постепенно сменяющуюся второй - гипостенией, для которой характерна повышенная утомляемость, вялость, пассивность, длительно не исчезающее чувство усталости. Больные безучастны, сонливы, у них отмечается угнетение инстинктивной сферы (пищевой, сексуальной). Нередко возникает промежуточное между гипер- и гипостенией состояние, сопровождающееся вначале повышенной возбудимостью, раздражительностью с быстрой истощаемостью, развитием слабости, а затем повышенной апатией, безразличием, угнетённостью. Неврастенические расстройства могут приобретать депрессивную окраску и в процессе прогрессирования заболевания достигать развития невротической депрессии. Течение неврастении как психогенного заболевания зависит от многих факторов - от патогенной ситуации, особенностей личности больного, сопутствующих соматических заболеваний, от характера терапии. Истерический невроз - характеризуется соматическими и психопатическими расстройствами. Возникает, как и неврастения, в связи с психотравмирующими ситуациями. Клиническая картина истерии чрезвычайно разнообразна. Соматические расстройства проявляются в истерической икоте, рвоте, кашле, одышке, отказе от еды. Возможны болевые синдромы, имитирующие различные воспалительные заболевания внутренних органов, а также истерические глухонемота, спазм век, слепота, параличи и парезы. Помимо указанных нарушений, у больных могут возникать различные эмоциональные расстройства, проявляющиеся в театральных позах, громких вздохах, воплях, стонах, вырывании волос на голове. Иногда нарушается сознание по сумеречному типу и возникают судорожные припадки. Невроз навязчивых состояний - проявляется в возникновении навязчивых мыслей, воспоминаний, действий, влечений, страхов вопреки желанию больного. Несмотря на критические отношение к навязчивым явлениям, больной не может освободится от них усилиями воли. При длительном течении заболевания развивается состояние безнадёжности и растерянности. Частыми проявлениями этой формы невроза являются фобические расстройства, например страх заболеть неизлечимой болезнью, страх смерти. В условиях закрытых помещений или, наоборот, открытых больших пространств фобии усиливаются. Навязчивые состояния часто описываются в виде невроза ожидания. При выполнении повседневных, например профессиональных, действий возникают навязчивые ожидания неудачи. Невротическое развитие личности Существует много переходных форм между психопатиями и психогенными расстройствами. Клиническая картина их крайне разнообразна и отличается сложностью и полиморфизмом. К невротическому развитию личности может привести длительное пребывание человека в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Это состояние чаще всего возникает в возрасте свыше 30 лет у лиц с психопатическими чертами характера или страдающих длительно протекающим неврозом. Различают две стадии невротического развития: этап невротической депрессии и этап характерологических расстройств по: • истерическому; • обсессивному; • эксплозивному типу. Невротическим развитием страдают лица, которые по характеру были прямолинейны, бескомпромиссны, категоричны, к выполнению служебного долга относились формально, строго придерживаясь инструкций и приказов, отличались эмоциональной замкнутостью, педантичностью, театральностью. Спустя 2-3 года и более у них появляются первые признаки невротической депрессии: угнетённое настроение, двигательная заторможенность, чувство неловкости, жалобы на соматическое состояние здоровья. Самочувствие, как правило, ухудшается по утрам - появляются слезливость, склонность к многословию. Невротическая депрессия сопровождается вегетативными расстройствами. В процессе клинического наблюдения невротическую депрессию необходимо дифференцировать от депрессивного синдрома эндогенного характера. Невротическая депрессия отличается меньшей глубиной депрессивного состояния, менее выраженными колебаниями настроения в течение суток. В её симптоматику, кроме депрессивных, включены также неврастенические знаки. При прогрессировании невротического развития личности появляются характерологические расстройства, в том числе истерические симптомы (плаксивость, ипохондричность) с отдельными вегетативными, двигательными и аффективными расстройствами. Истерические расстройства отличаются парциальностью и сопровождаются смягчением депрессивного состояния. Реже наблюдается эксплозивное развитие личности. Тяжёлые конфликтные ситуации сопровождаются повышенной эмоциональной взрывчатостью. Возбудимость на фоне невротической депрессии внешне проявляются в виде повышенной деятельности, сопровождающейся спонтанными колебаниями настроений. В дальнейшем обнаруживается злобно-раздражительный фон настроения, который после эмоционального взрыва переходит в депрессию. |