1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
33. Клиника острой алкогольной интоксикации и ее лечение. При приеме внутрь токсических доз алкоголя коматозное состояние развивается быстро и проявляется следующей симптоматикой: кожа липкая и холодная, гиперемия лица и конъюктив, понижение температуры тела, повторная рвота, непроизвольное выделение мочи и кала. Характерно непостоянство неврологической симптоматики: зрачки сужены, но временами наблюдается их умеренное расширение, возможен нистагм и непостоянная анизокория. Дыхание замедленное, иногда с клокотанием в трахее, большими паузами и появлением цианоза лица. Пульс учащенный, начальная артериальная гипертензия сменяется коллапсом. Иногда бывают судороги, аспирация рвотных масс с явлениями ларингоспазма. Глубокая кома характеризуется мышечной гипотонией с отсутствием сухожильных рефлексов. Корнеальные рефлексы не вызываются, временами глазные яблоки "плавают", появляется симптом Бабинского. Атипичная или осложненная алкогольная встречается на фоне переутомления, острых психогенных реакций, при сопутствующей психической, неврологической и соматической патологии и при употреблении суррогатов алкоголя. Выделяются депрессивный, маниакальноподобный, с импульсивными поступками, сомнолентный, гебефреноподобный, эксплозивный, эпилептиформный, галлюцинаторный и псевдопараноидный, дисфорический и истерический варианты. При атипичной алкогольной интоксикации может потребоваться привлечение для оказания помощи психиатрической бригады скорой медпомощи. Основным осложнением алкогольной интоксикации являются аспирационно-обтурационные нарушения дыхания: западение языка, тризм жевательных мышц, гиперсаливация с аспирацией слизи и рвотных масс в дыхательные пути, бронхорея. Одно из грозных осложнений комы, вызванной алкоголем - миоглобинурия, которая возникает вследствие длительного позиционного давления весом собственного тела на определенные участки мышц, что сопровождается выделением на 1-2 сутки заболевания кровянистой или буро-черной мочи. На 2-4 сутки количество мочи уменьшается и выявляется картина острой почечной недостаточности (ОПН) вследствие миоглобинуринового нефроза. Ведущие причины развития терминальных состояний пои остром отравлении алкоголем: 1. Нарушения внешнего дыхания, преимущественно по типу механической асфиксии (чаще за счет аспирации и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути) с последующим развитием тяжелого комбинированного (дыхательного и метаболитического ацидоза). 2. Гипотермия, особенно в холодное время года у лиц, длительно находящихся в бессознательном состоянии на улице. 3. Коллапс, возникающий часто вследствие быстрого развития недостаточности функции надпочечников. При обследовании больных, находящихся в алкогольной коме, необходима постоянно учитывать возможность наличия у них ЧМТ, особенно подозрительной при длительном (более 6 час) коматозном состоянии и низком содержании алкоголя в крови (менее 0,3%). 4. Синдром позиционного сдавления. При острой алкогольной интоксикации, медицинскому работнику в первую очередь необходимо провести оценку общего состояния лица, находящегося в состоянии алкогольного опьянения: уровень сознания, возможность речевого контакта, если таковая отсутствует - ответ на болевые раздражители, мышечный тонус, эффективность самостоятельного дыхания, проходимость дыхательных путей, состояние кровообращения, цвет кожных покровов, пульсацию на крупных сосудах. Необходимо проведение тщательной оценки наличия у лица, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, внешних следов травмы, возможных внешних и внутренних повреждений. Основная задача этой оценки - исключить состояния, несущие угрозу жизни и здоровью и определить показания для врачебной помощи и (или) неотложной госпитализации. Медицинская помощь на догоспитальном этапе при алкогольной интоксикации заключается в удалении невсосавшегося алкоголя (промывание желудка) и при необходимости, в проведении поддерживающих жизнь мероприятий. Если состояние не позволяет лицу в алкогольном опьянении самостоятельно выпить нужное количество воды, то промывание желудка осуществляется медицинскими работниками через зонд. Показаниями для немедленной госпитализации лица, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, в организации здравоохранения, являются: 1) отсутствие сознания; 2) нарушение жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, сердечного ритма, гипотензия, гипотермия или гипертермия; 3) судорожный синдром; 4) видимые признаки или явное анамнестическое указание на черепномозговую травму; 5) признаки травмы грудной клетки, живота, таза, конечностей; 6) менингиальные симптомы, сильная головная боль; 7) боль в грудной клетке, в животе; 8) многократная (3 раза и более) рвота, рвота с примесью крови («кофейной гущи»); повторный жидкий стул; желтушность кожи и склер; 9) состояния, возникающие на фоне длительного употребления алкогольных напитков (обезвоживание, значительная потеря веса); 10) сахарный диабет и другие эндокринные нарушения в анамнезе; 11) данные, свидетельствующие о возможности острого отравления другими веществами (в т.ч. и суррогатами алкоголя). Основным патогенетическими принципами лечения алкогольной интоксикации является прекращение резорбции алкоголя и ускорение его элиминации. Первое достигается путем обильного промывания желудка через зонд (в коматозном состоянии - после предварительной интубации трахеи для предотвращения аспирации). Второе реализуется с помощью в/в введения растворов глюкозы с инсулином, гидрокарбоната натрия, раствора натрия хлорида (физиологического) в сочетании с витаминами группы В (В1 и 6) С, (кислота аскорбиновая в дозе до 1г, введенная в/в, блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствует выведению из организма неизмененного алкоголя); в тяжелых случаях - методами экстракорпоральной детоксикации (форсированный диурез). 34. Степени алкогольного опьянения. Диагностика алкогольного опьянения. Патологическое опьянение, клиника, диагностика. Острая алкогольная интоксикация (опьянение) Вызывается действием этилового спирта. Проявления её зависят от степени алкогольного опьянения, определяющейся принятой дозой и концентрацией алкоголя в крови. Выделяют три степени простого алкогольного опьянения: лёгкую, среднюю и тяжёлую. Лёгкая степень - проявляется в первые минуты после приёма алкоголя чувством тепла, комфорта, мышечным расслаблением, повышением настроения, самоуверенностью, хвастливостью, ложным оптимизмом. Опьяневший человек весел, активен, разговорчив, легко переключается с одной темы на другую. Однако суждения его становятся неточными, критика к своему состоянию снижается. Концентрация алкоголя в крови 0,5-1,5‰.Средняя степень - проявляется эйфорией, усилением двигательного возбуждения. Наряду с этим может появляться раздражительность или подавленное настроение. Нарушается координация движений и равновесие. Иногда наблюдаются импульсивные поступки. Возникают частичные пробелы в памяти на период опьянения. Концентрация алкоголя в крови 1,5-2,5‰.Тяжёлая степень - опьянения сопровождается расстройством сознания по типу оглушения. Движения некоординированны, речь невнятная. Иногда возникают эпилептиформные припадки, непроизвольное мочеотделение, дефекация. Наблюдается полная амнезия периода опьянения. Концентрация алкоголя 2,5-3‰. При концентрации алкоголя свыше 5‰ наступает смерть. Для диагностики алкогольного опьянения, наряду с клиническим и биохимическим методами, можно использовать и другие: метод Мохова-Шинкоренко основан на определении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе. При выдыхании воздуха, содержащего пары алкоголя, в трубку с ватой, пропитанной хромовым ангидридом, вата темнеет; проба А. М. Рапопорта:испытуемый в течение 1,5-2 минут выдыхает воздух через трубку в пробирку с дистиллированной водой. Затем к воде добавляют несколько капель концентрированной серной кислоты и небольшое количество перманганата калия. В присутствии алкоголя раствор обесценивается. Кроме простого опьянения, может наблюдаться патологическое алкогольное опьянение. Оно развивается у лиц, перенёсших черепно-мозговую травму, после длительного недосыпания или тяжёлых психических и физических нагрузок. Патологическое опьянение развивается после приёма незначительного количества алкоголя (50-100 мл) и проявляется острым возникновением кратковременных психотических расстройств. Различают два варианта патологического опьянения: эпилептиформный - протекает в виде сумеречного расстройства сознания. Сопровождается аффектами тревоги, страха, гнева, импульсивной ярости, агрессивным поведением; параноидный вариант - отличается преобладанием галлюцинаторных расстройств и бредовых идей преследования. Больные стремятся избежать мнимой опасности, а иногда прибегают к самозащите от воображаемых преследователей. Патологическое опьянение длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией. Для купирования выраженного психомоторного возбуждения используется внутривенное или внутримышечное введение диазепама 5-10 мг и галоперидола 5-15 мг, показана мягкая фиксация в постели. По стабилизации психического статуса – промывание желудка. 35. Абстинентный синдром, диагностическое значение, условия и причины его возникновения. Абстинентный синдром – возникает при 2 стадии алкоголизма, служит проявлением физической зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется комплексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной абстиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются признаками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессонницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушении координации движений, нистагме. В соматическом статусе отмечаются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кожных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тошнота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абстиненция сопровождается эпилептиформными припадками. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3— 5 дней. Тяжелые формы алкогольного абстинентного синдрома сопровождаются также развитием судорог, обострениями сопутствующих алкоголизму заболеваний, алкогольными делириями («белая горячка»). 36. Алкоголизм, определение, распространенность, последствия, стадии развития, отличия от бытового пьянства. Алкоголизм (ВОЗ) – хроническое психическое расстройство, проявляющееся в систематическом употреблении алкогольных напитков, которое превышает общественные нормы пищевого и социального употребления, а также представляет угрозу здоровью и нарушает социально-экономическое функционирование больного. Эпидемиология: в мире 95% людей употребляют алкоголь на протяжении жизни; 140 млн человек в мире страдают алкогольной зависимостью, 78% из них не лежатся. В РБ за последние годы идет увеличение больных алкоголизмом, в том числе и среди подростков, 5% населения – алкоголики. Причины алкоголизма: 1) социальные (безработица, нищета) 2) культуральные традиции 3) социальная политика государства (в советские времена 30% бюджетных денег – от продажи алкоголя) 4) психологические (стеснительность, тревожность, эмоциональные взрывы, острота ощущений) 5) биологогический (различная активность алкоголь-дегидрогеназы у разных наций) Факторы, способствующие раннему приобщению к алкоголю: а) возраст (подростки, юноши и молодые люди особенно склонны к употреблению алкоголя) б) характерологические реакции подросткового возраста в виде группирования, стремления принадлежать коллективу, подражания поведению сверстников в) одоряемая сверстниками противоправная деятельность, неуважение к власти, нравственным и общественным нормам поведения г) уход из семьи д) общество и микросоциальная среда е) неразрешенные психологические проблемы в семье и т.д. Патогенез алкоголизма рассматривается с позиций 4-х моделей медицины Дильмана: а) экологический аспект: экологическая обстановка, социальный кризис, некоторые профессии, культуральные особенности, индивидуальные психологические особенности влияют на формирование алкогольной зависимости б) генетический аспект: наследственная предрасположенность к алкоголизму (ген алкоголизма – алкоген) в) метаболический аспект: дефицит серотонина, дофамина, эндогенная опиатная система способствует развитию алкогольной зависимости г) онтогенетический аспект: алкогольный синдром плода при употреблении алкоголя беременной Первая стадия Начало заболевания определить трудно. Достоверна для определения начальной стадии заболевания совокупность нескольких признаков. Исчезает защитный рвотный рефлекс на передозировку (интоксикацию). Употребление спиртных напитков регулярное (2—3 раза в неделю), переносимость алкоголя возрастает в 3—4 раза по сравнению с физиологической средней дозой и продолжает нарастать. Появляется способность к многодневному питью без последующего чувства отвращения к спиртным напиткам. Опьянение может сопровождаться утратой воспоминаний наутро об отдельных событиях минувшего вечера при возможности воспроизвести общий ход событий — так называемые алкогольные палимпсесты. У таких лиц можно выявить психическое влечение к алкоголю. Это влечение не всегда осознаваемо больным, не всегда в этой стадии четко сформировано постоянное желание выпить. Наряду с возможными колебаниями, борьбой мотивов «пить — не пить» больной алкоголизмом хроническим выискивает поводы, чтобы выпить. Признаками, отражающими психическое влечение к алкоголю, могут быть мысли о спиртных напитках, приятные воспоминания об опьянении, повышенная оценка лиц, с которыми употреблялось спиртное, нежелание судить себя за состояние опьянения, подъем настроения в предвкушении приема алкоголя. Больной потребляет большие количества алкоголя, и, как правило, учащаются случаи глубокого опьянения. Постепенно опьянение становится единственным состоянием, в котором больной испытывает чувство удовлетворения; большинство других ситуаций утрачивает былую субъективную ценность. Последствием хронической интоксикации алкоголем в этом периоде заболевания является астенический симптомокомплекс: снижается работоспособность, в периоде между опьянениями ухудшается самочувствие, появляется раздражительность. Расстройства сна в этой стадии проявляются ранними пробуждениями. Возможно обострение сопутствующих заболеваний, провокация эндогенного психоза. Если нравственные требования семьи высокие, начинаются конфликты с родственниками. На работе пьянство может оставаться неизвестным. На этой стадии человек еще может отказаться от употребления спиртного по собственному решению или под давлением окружающих. Вторая стадия Одним из достоверных признаков перехода алкоголизма хронического во вторую стадию развития является амнезия опьянения. В противоположность палимпсестам амнезия — полная неспособность вспомнить при протрезвлении события минувшего вечера, которые произошли после наступления определенной степени (индивидуально) опьянения. При систематической алкогольной интоксикации амнезия опьянения свидетельствует об изменении формы опьянения. Во второй стадии болезни оно заключается в постепенном исчезновении физиологического седативного эффекта спиртных напитков, в появлении феномена стимуляции, подъема психофизического тонуса в опьянении. Заснуть больной может только по истечении какого-то срока после опьянения или приняв очень большую дозу спиртных напитков. Благодушное состояние в первое время опьянения легко сменяется дисфорическим (возбудимость, гневливость) или депрессивным. Возможны аффективно окрашенные сверхценные идеи ревности или — при некоторых личностных аномалиях (например, у психопатов, у лиц с так называемой латентной шизофренией) — бредовые идеи преследования. При соответствующих установках личности вероятна агрессивность, чему способствует повышенная двигательная активность. Если интоксикация не избыточна, а умеренна, то в этом состоянии у больного наблюдается максимальная для него (с начала заболевания) работоспособность: он собран, подвижен, энергичен. Вне употребления спиртных напитков больной алкоголизмом хроническим ощущает дискомфорт, появляется рассеянность, раздражительность, падает работоспособность, ухудшается самочувствие. Приняв нужное количество спиртного напитка, больной веселеет, к нему возвращаются необходимый психический и физический тонус, подвижность психических процессов, концентрация внимания; работоспособность повышается. Так проявляется наркоманическая зависимость. Теперь психическое влечение к алкоголю, возникшее в первой стадии болезни, становится интенсивным и уже осознается больным. Во второй стадии алкоголизма хронического существует и другой вид влечения к спиртным напиткам — физическое влечение. Оно может достигать интенсивности голода, жажды и сопровождаться вегетативными Симптомами: расширением зрачков, гипергидрозом и другими симптомами симпатического возбуждения. Наряду с амнезиями опьянения физическое влечение может использоваться как диагностический критерий перехода из первой стадии болезни во вторую. Это влечение проявляется в состоянии опьянения, в структуре абстинентного синдрома, в трезвом состоянии. Абстинентный синдром — наиболее важный показатель второй стадии, подтверждение тому, что алкоголизм хронический — алкогольная наркомания — сформировался полностью. Установившись в картине болезни, абстинентный синдром, возникает при каждом случае обрыва употребления спиртных напитков, спустя 8—10 час. после последнего приема алкоголя, и нелеченый — длится 3—7 дней. В начале своего развития абстинентный синдром проявляется чувством дискомфорта, разбитости, слабыми вегетативными симптомами (зевотой, ознобом, послаблением кишечника). Когда абстинентный синдром достигает апогея, он проявляется многочисленными симптомами: мидриазом, гипергидрозом, ознобом, зевотой, мышечной гипертонией и тремором (крупноразмашистым), расстройствами координации, гиперрефлексией, сосудистой гипертонией, тахикардией, диспептическими расстройствами, исчезновением сна и аппетита. В начале своего становления абстинентный синдром может сниматься средствами, стимулирующими эрготропную систему (крепкий чай, кофе, холодный душ), в дальнейшем он может быть подавляем или привычным наркотиком (спиртными напитками) самим больным, или медикаментозно — врачом. Обычно вначале больные опохмеляются пивом, крепленым вином, но с развитием заболевания начинают опохмеляться водкой. С усилением в процессе болезни физического влечения к алкоголю утреннее опохмеление начинает переходить в дневное пьянство. С течением времени к соматическому компоненту абстинентного синдрома может присоединяться психический компонент. Помимо обычных симптомов — бессонницы, раздражительности, напряженности, психический компонент может включать неопределенные страхи, тревогу, депрессию, чувство вины, идеи самоуничижения, бредовые идеи отношения — преследования. В течение абстинентного синдрома возможны эпилептиформные припадки и острый психоз — делириозный, галлюцинаторный пли бредовый. Эпилептиформные припадки у больных алкоголизмом хроническим обычно единичные, редко 2—3-кратные, наблюдаются только в периоде абстиненции в форме большого припадка, но не сопровождаются последующим сном. Часто эпилептиформный припадок предшествует алкогольному делирию. Во второй стадии алкоголизма хронического больной принимает максимальные за всю болезнь дозы спиртных напитков, что является признаком необычайно высокой толерантности. Переносимость алкоголя в 8—10 раз превышает изначальную; больной может выпить за день до 1,5—2 л водки. Различают биохимическую и поведенческую толерантности, которые изменяются синхронно. Для первой характерно уменьшение реактивности физиологических систем на возрастающие дозы спиртного, для второй — сохранение способности к адекватному поведению при возрастающих дозах. Во второй стадии алкоголизма хронического злоупотребление алкоголем становится чаще всего непрерывным; большие количества спиртных напитков потребляются ежедневно. Иногда в силу внешних обстоятельств (отсутствие денег, конфликт в семье или на работе) такое ежедневное пьянство прерывается на различные, обычно непродолжительные периоды времени. При этом способность продолжать прием спиртных напитков остается. Так искусственно создается периодичность пьянства — псевдозапой (или так называемая псевдодипсомания), отличающийся от запоев истинных. Перечисленные признаки болезни возникают не одномоментно, их интенсивность нарастает постепенно на протяжении второй стадии и может длиться 10—20 лет. Последствия хронической интоксикации алкоголем в этом периоде заболевания проявляются падением защитных адаптационных возможностей организма. Во второй стадии алкоголизма хронического у больных отмечается высокая интеркуррентная заболеваемость и смертность. Однако специфические для алкоголизма хронического сомато-неврологпческие осложнения могут появиться позднее, иногда лишь в третьей стадии болезни. Больные, как правило, худеют, появляются признаки преждевременного увядания, постарения. К астеническому симптомокомплексу первой стадии присоединяются и другие нарушения. Больные с трудом засыпают, их мучают кошмарные сновидения, особенно после периодов чрезмерного потребления алкоголя. Сон не оставляет чувства отдыха. У больных низкий избирательный аппетит. Он полностью исчезает в состоянии опьянения — больные не закусывают после приема алкоголя. Сфера влечений, в частности сексуальных, угасает либо появляется новое качество — извращение влечений. В промежутках между алкогольными эксцессами отсутствует интерес к жизни, больные вялы, малоинициативны; алкоголь оказывается единственным быстродействующим стимулятором. Последствием злоупотребления алкоголем является нравственно-этическая деградация. Она выражена во всех случаях алкоголизма хронического, поскольку конфликт в социальной и микросоциальной среде больного при чрезмерном пьянстве практически неизбежен. Наиболее постоянным осложнением алкоголизма хронического в этой стадии является снижение уровня личности, на фоне которого ускоряется нравственно-этическая деградация, сочетающаяся с психопатизацией личности. Страдают интеллектуальная и эмоционально-волевая сферы, стираются индивидуальные черты, уменьшается жизненная активность — в первую очередь творческие возможности. Социальный рост больного в тех сферах труда, где предъявляются высокие требования, приостанавливается. В мышлении обнаруживаются склонность к стереотипным и затруднения в постижении абстрактного смысла. Снижается способность к объективным оценкам — эмоциональные переживания оказываются решающими, мышление становится кататимным (подверженным искажению чувствами). Для людей умственного труда длительная интенсивная интеллектуальная нагрузка становится непосильной. Сосредоточение затруднено и вызывает утомление. Запоминание нового материала недостаточно, а усвоенное быстро забывается. Больные утрачивают интерес к работе. Ищут отвлечения. Свою несостоятельность часто оправдывают демонстративным пренебрежением к делу и к людям преуспевающим. В своих неудачах обвиняют близких и сослуживцев, приписывают им придирчивость и несправедливость. Становятся заносчивыми и склонными к конфликтам или же, напротив, обвиняют себя, свою несчастную судьбу, требуя сочувствия. На этой стадии заболевания многие больные искренне убеждены в «объективных» причинах злоупотребления алкоголем. Больной алкоголизмом хроническим становится нетерпеливым, невыдержанным, непоследовательным в своих действиях, разбросанным, не доводит начатое до конца. Он недисциплинирован, пренебрегает своими обязанностями. Прежде значимые нравственные представления, объекты уважительного отношения теряют для него ценность. Легко лжет. Утрачиваются высокие интересы, потребность в духовном развитии, новых знаниях, повышении квалификации. Круг общения сужается и меняется качественно. Больной не встречается со старыми друзьями, если те не пьют, зато появляются случайные знакомые, общим интересом с которыми служит любовь к спиртным напиткам. Типы психопатизации при алкоголизме хроническом. Выделяют несколько типов психопатизации: 1) истерический; 2) эксплозивный; 3) апатический; 4) астенический. У больных с истерическим типом психопатизации поведение приобретает черты демонстративности, эгоцентризма, непризнания своей вины, поисков неправоты других, лживости; истерические черты особо усиливаются в опьянении. При эксплозивном типе психопатизации больные взрывчаты, склонны к агрессивности, являются инициаторами конфликтов в быту и на работе. При апатическом типе больные становятся вялыми, безынициативными, утрачивают интересы, социальные связи, работоспособность. Астенический тип психопатизации определяется как бы стабилизацией и утяжелением тех астенических черт, которые наблюдаются у всех больных в первой стадии алкоголизма хронического. Для больных с этим типом психопатизации характерны неспособность противоборствовать жизненным трудностям, поиски защиты на стороне, плаксивость, постоянное ощущение своей вины, склонность к депрессии, ипохондрическим реакциям. Третья стадия Эта стадия характеризуется глубоким истощением, выраженностью осложнений хронической интоксикации, часто до степени инвалидности. При этом проявления болезни, непосредственно связанные со злоупотреблением алкоголем, теряют свою интенсивность, яркость. Показателем перехода в третью стадию служит прерывистость, укорочение периодов пьянства. Часто больной оценивает это как признак положительный, утверждая, что он волевым усилием обрывает пьянство и поэтому меньше пьет. В течение псевдозапоя снижается толерантность, наблюдается большая степень опьянения от разовой дозы при сохраняющейся еще прежней суточной толерантности. Больной может пока не замечать этого, полагая, что его выносливость держится на прежнем уровне, поскольку толерантность никогда не бывает строго постоянной и колеблется в зависимости от состояния больного и ряда внешних условий. Некоторые больные переходят с крепких напитков на более слабые, например с водки на крепленые вина. В скором времени наступают истинные запои. Характер потребления алкоголя при них меняется. Даже в первый день больной алкоголизмом хроническим уже не в состоянии принять того количества алкоголя, которое он когда-то выпивал ежедневно. Каждый последующий день он выпивает все меньше и меньше. Истинные запои длятся обычно 5—10 дней. Выход из запоя литический. Запой кончается крайней слабостью, и для нормализации своего состояния больной вынужден принимать дробно малые дозы спиртных напитков. Вслед за этим следует «светлый промежуток», длительность которого варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, влечение к алкоголю отсутствует. Иногда даже мысль о спиртных напитках вызывает отвращение. Истинные запои отличаются от бывших ранее псевдозапоев резким психофизическим истощением и падением толерантности. Истинный запой и последующий абстинентный синдром опасны для жизни ввиду возможной декомпенсации жизненно важных систем. В ряде случаев на протяжении всей болезни потребление спиртных напитков остается непрерывным, и тогда переход в третью стадию определяется легче, снижение переносимости с какого-то момента становится отчетливым. Падение толерантности в третьей стадии столь же неуклонно, как подъем в первой стадии, но часто происходит гораздо быстрее. Больной алкоголизмом хроническим в третьей стадии принимает ежедневно очень малые дозы иногда водки, чаще пива, вина (в пересчете на водку — до 0,2—0,3 л). Он редко бывает глубоко пьян и редко бывает трезв. Вновь появляется рвота при похмелье, но не как ограничитель чрезмерной дозы, а как показатель метаболического токсикоза, гастрита или как симптом раздражения лабиринта (наряду с нистагмом и атаксией). Рвота может развиться при приеме суррогатов в ответ на новое качество яда. При передозировке алкоголя больной впадает в коллапс без каких-либо предварительных соматических тревожных сигналов и без включения ограничителей опьянения (рвоты). Форма опьянения постепенно меняется. Феномена стимуляции уже не достигается, спиртное лишь тонизирует больного и нормализует его состояние. Амнезии регулярны, сопровождают практически каждый эксцесс, возникают даже при приеме сравнительно малых доз водки — до 0,15—0,2 л. Такие аффективные реакции, как гневливость, агрессивность и другие, при интоксикации исчезают, у больного начинают преобладать благодушие, пассивность, покорность. В третьей стадии алкоголизма хронического больные в состоянии абстинентного синдрома адинамичны, вялы, апатичны или депрессивны (возможны случаи самоубийства). Может произойти развитие коллаптоидных состояний и смерть от сердечной слабости. Вероятность появления судорожных припадков увеличивается, а острых психозов — уменьшается. Психотическая продуктивная симптоматика может ограничиваться иллюзиями и эпизодическими галлюцинациями. Постепенно угасает и психическое влечение к алкоголю. Снижение влечения к психическому удовольствию, вероятно, следует поставить в связь с угасанием всех сфер влечения у давно пьющих. Физическое влечение к алкоголю в третьей стадии существует либо на фоне абстинентного синдрома, либо постоянно (при непрерывном пьянстве). Физическое влечение в периоде интоксикации выражено незначительно: насыщение достигается быстро, соответственно уровню низкой толерантности. Поддерживает злоупотребление алкоголем в этой стадии болезни в основном физическое влечение к нему. Предвестником запоя является декомпенсация состояния «светлого промежутка». Декомпенсация возможна по сомато-вегетативному типу (слабость, разбитость, неприятные сенестопатии, ипохондрические ощущения, вегетативное возбуждение вплоть до симптоматики, напоминающей абстинентный синдром) или по психопатологическому (дисфория, тревога, депрессия, неспособность к сосредоточению, падение работоспособности). Возможна многосистемная, связанная с обоими компонентами декомпенсация. Предзапойное состояние больных с многолетним алкоголизмом хроническим, краткость запоев, разделенных периодами видимого благополучия служили в свое время основанием для выделения особой, нозологически самостоятельной формы дипсомании. В третьей стадии алкоголизма хронического резко выражены осложнения в психической сфере. Во всех случаях выявляется та или иная степень снижения интеллекта, достигающая в ряде случаев деменции. Со снижением интеллекта связан еще один симптом алкоголизма хронического в третьей стадии — утрата ситуационного контроля, который отличен от симптома утраты количественного контроля. Больной не только не способен управлять количеством принимаемого спиртного напитка, но и не в состоянии выбрать место и время для приема алкоголя, определить ситуацию, в которой его появление в состоянии опьянения недопустимо. Разумеется, оба вида контроля — количественный и ситуационный — определяются не только силой влечения к алкоголю и снижением интеллекта, но и изначальными особенностями личности (психопатия, низкий уровень психического развития), а также общественными установками и условиям. Алкогольная деменция в своей выраженной форме охватывает все психические функции. Глубоко нарушается способность к пониманию, мышление конкретно, абстрактный смысл больным не улавливается. Память страдает не только за счет расстройств запоминания и удерживания; нарушается долговременная память. Больной часто путается при воспроизведении давних событий даже своей личной жизни. Больные утрачивают представления о достоинстве, чести, перестают следить за своим внешним видом, становятся неряшливыми. Связи с близкими родственниками, если сохраняются, то формальные: семья служит скорее источником существования, чем объектом заботы. Клиническая картина алкогольной деменции представлена обычно двумя формами — эретической и торпидной. Эротическая форма проявляется псевдопаралитическим синдромом (при сохранении общей истощаемости наблюдается мгновенно возникающая и скоропреходящая возбудимость и эмоциональная лабильность); для торпидной формы характерны снижение возбудимости, вялость, безынициативность, утрата связи с жизнью. Если деменция глубока, то происходит стирание тех психических черт, которые появились в процессе болезни. Личностные особенности нивелируются. Больные алкоголизмом хроническим становятся похожими друг на друга. С переходом болезни в третью стадию повышается вероятность возникновения затяжных и хронических психозов с галлюцинаторным, галлюцинаторно-параноидным, парафренным синдромами, а также алкогольных энцефалопатий, хронического употребление спиртных напитков вызывает серьезные аффективные расстройства: у одних больных преобладает подавленность, тоскливость, тревожность, спонтанные колебания настроения вне связи с опьянением, легкость возникновения реактивных переживаний; у других больных преобладают гневливость, злобность, тяжелые дисфории и депрессии. Продолжительность третьей стадии невелика: отмечается высокая смертность больных. Смерть наступает в запое, в послезапойном состоянии, при отравлении суррогатами, в несчастных случаях, от интеркуррентного заболевания, самоубийства. На этом этапе заболевания постоянно проявляются необратимые социальные последствия длительного пьянства: нравственное разрушение личности, утрата бывших ценностей и идеалов, потеря семьи, работы, смена прежнего круга общения, социальная деградация. |