1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
65. Расстройства воли и влечений. Социально-опасное поведение лиц с расстройствами влечений. Апатико-абулический синдром. Воля - Способность осуществлять свои желания, поставленные перед собой цели. Влечение – потребность, возникающая как неосознанное стремление к чему-либо Симптомы расстройств воли и влечений. Источником волевой активности являются высшие и низшие потребности. 1. Абулия - безволие, почти полное отсутствие побуждение к деятельности, пассивность, снижение потребностей, особенно высших. Обычно сочетается с апатией (при шизофрении, слабоумии). 2. Гипобулия - снижение воли (при депрессии, шизофрении) 3. Гипербулия - повышенная активность, чрезмерная деятельность (при маниакальном синдроме). 4. Парабулии – извращение волевой активности, которые сопровождает: а) ступор - обездвиженность, оцепенение; сопровождается изменением мышечного тонуса, мутизмом (отказом речи); может быть психогенным, при кататонической форме шизофрении, экзогенных вредностях. б) каталепсия - восковая гибкость; нередко сочетается со ступором; больной надолго застывает в неудобном приданном ему или самостоятельно принятом положении (например, психическая воздушная подушка) в) негативизм - беспричинное отрицательное отношение к чему-либо; может быть активным (больной активно противодействует инструкции, например, сжимает рот при попытке посмотреть язык) и пассивным (не выполняет инструкции, не оказывая активного сопротивления). г) импульсивность - немотивированные неожиданные действия, нередко с агрессией; возникают без контроля сознания при глубоких нарушениях психической деятельности; внезапны, бессмысленны, овладевают рассудком и подчиняют все поведение больного. д) манерность - своеобразная вычурность, неестественность произвольных движений, речи, письма, одежды (при шизофрении) 5. Синдромы возбуждения а) маниакальное возбуждение - маниакальная триада (ускорение мышления и речи, двигательная активность, повышенное настроение). Речь и моторика выразительны, направлены к единой цели. б) кататоническое возбуждение - большое количество стереотипий речи и движений, диссоциация между речью и моторикой, целенаправленная деятельность в) эпилептиформное возбуждение - сопровождается сумеречным расстройством сознания, насыщенным отрицательным аффектом, злобой, страхом, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, склонностью к разрушительным и агрессивным действием 6. Нарушения полового инстинкта (повышение, понижение, извращение) а) транссексуализм: желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола б) трансвестизм двойной роли: ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противоположному полу при отсутствии какой-либо сексуальной мотивация к переодеванию в одежду противоположного пола в) фетишизм – фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции г) эксгибиционизм - периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией. д) вуайеризм - периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией. е) педофилия - предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста. ж) садо-мазохизм - предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает боль, унижение, установление зависимости. и) садомия - половое влечение к животным к) герантофилия - половое влечение к лицам пожилого и старческого возраста л) некрофилия - роль фетиша играет мертвое человеческое тело м) экскрементофилия - роль фетиша играют человеческие выделения 7.Нарушение пищевого инстинкта а) булимия (полифагия) - ненасытный аппетит б) анорексия – понижение пищевого инстинкта, бывает нервной – стремление к похуданию, психической – утрата чувства голода в) полидипсия – неутолимая жажда г) извращения пищевого инстинкта (геофагия, копрофагия) 8. Нарушение инстинкта самосохранения: а) повышение - беспокойство за свою жизнь, боязнь смерти, нередко проявляющаяся навязчивыми страхами, сверхценными и бредовыми ипохондрическими идеями б) понижение - безучастность, безразличность при угрозе жизни, апатия, потеря чувства ценности жизни, выражающаяся в суицидальных мыслях и действиях в) извращения (самоповреждение, влечение к суициду) 9. Другие патологические влечения: а) дипсомания – запой, неотвекаемое влечение к пьянству, в промежутке влечение к алкоголю отсутствует б) дромомания – периодически возникающее стремление к бродяжничеству в) клептомания – к воровству г) пиромания – к поджогам (без стремления принести зло и ущерб) 66. Психические расстройства при внутричерепных опухолях. Ранние признаки, методы параклинической диагностики. Дифференциальный диагноз. В большинстве случаев первыми проявлениями внутричерепных опухолей служат различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую очередь к невропатологам. Лишь в части случаев психические расстройства бывают ранним и основным проявлением болезни. Их характер во многом зависит от локализации процесса. Обычно психические расстройства становятся ведущими в случае расположения опухолей в таких неврологически «немых» областях, как лобные доли, мозолистое тело, глубокие отделы височных долей. Разнообразие симптоматики опухолей обусловливает сложности диагностики. Этим объясняется то, что до 50 % опухолей мозга в психиатрической практике впервые диагностируется при патологоанатомическом исследовании. Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемозговые и локальные симптомы. К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Наиболее ранним признаком повышения внутричерепного давления являются распирающие головные боли, упорные, усиливающиеся после сна и при перемене положе¬ния головы, сочетающиеся с брадикардией. Нередко на высоте болей отмечается рвота, не связанная с принятием пищи. Другое проявление повышения внутричерепного давления — периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, со-мноленция, реже делириозные приступы) с затруднением понимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления. Обычно такие эпизоды отличаются нестойкостью; нередко они возникают в вечернее время. Иногда появляются неопределенные боли в мышцах и конечностях. Общемозговые симптомы у детей могут быть слабо выражены из-за податли¬вости костей черепа. Локальные симптомы опухолей могут проявляться признаками как раздражения (галлюцинации, судороги, припадки), так и выпадения (слабоумие, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, парезы). Например, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков поля зрения, гемианопсию, так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсий). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлюцинации, однако могут наблюдаться и потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского синдрома). Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, проявляющиеся изменениями личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую настороженность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (как судорожные, так и бессудорожные), впервые возникшие в возрасте 30 лет и старше. Для опухолей мозга в первую очередь типичны парциальные припадки. Характерно быстрое нарастание частоты припад¬ков, иногда возникновение эпилептического статуса. Диагностика опухолей во многом основана на данных специальных методов обследования. Признаки повышения внутричерепного давления могут быть обнаружены на традиционной краниограмме (усиление пальцевых вдавлений, расширение сосудов, изменение формы турецкого седла), при спинномозговой пункции (при подозрении на опухоль задней черепной ямки эта процедура не проводится из-за опасности феномена «вклинивания»), а также при осмотре офтальмолога (застойные диски зрительных нервов, неравномерное повышение внутриглазного давления, односторонний экзофтальм). ЭЭГ позволяет выявить как общемозговую симптоматику (усиление медленноволновой активности), так и локальные расстройства (выраженная асимметрия, очаговая пароксизмальная активность). Локализация процесса может быть установлена с помощью ультразвукового определения положения М-эха. Особенно ценными для диагностики опухолей являются современные методы прижизненной визуализации структур мозга — КТ и МРТ. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами, кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может весьма напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную картину. Преобладание симптомов выпадения может напоминать картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления), влияя на клинические проявления опухолей, могут затруднять их диагностику. Единственным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухоли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, химиотерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частичное восстановление утраченных функций и возвращение к работе, так и стойкое сохранение симптомов органического дефекта (слабоумия). Коррекция психических расстройств осуществляется с помощью мягких нейролептических средств (тиоридазин, хлорпротиксен, неулептил), широко используются противосудорожные средства (карбамазепин), транквилизаторы. Использование ноотропов должно проводиться с учетом возможного усиления роста опухоли. 67. Синдромы аффективных расстройств (депрессивный, маниакальный, апатико-абулический). Определение, структура, сопутствующие сомато-вегетативные расстройства. Понятие маскированной депрессии. Эмоциональные (аффективные) синдромы представлены депрессивным и маниакальным симптомокомплексами, каждый из которых имеет типичную триаду признаков, состоящую из расстройств эмоций, воли и мышления. Для депрессивного синдрома характерно тоскливое, подавленное настроение (гипотимия), снижение волевой активности (гипобулия) и двигательная заторможенность, замедление мыслительного процесса. Больные испытывают чувство мучительной (витальной) тоски, окружающий мир воспринимается в мрачных тонах. Прошлое, настоящее и будущее кажется им неинтересным, бесперспективными, безрадостным. Профессиональные и домашние обязанности они обычно не в состоянии выполнять. Больные сидят в однообразной позе, низко опустив голову, или подолгу лежат в постели, ни с кем не разговаривая. Мимика выражает страдание, скорбь. Голос тихий, речь медленная, монотонная. Родственные чувства у них притупляются или отсутствуют. Критически оценивают это состояние, больной ощущает тяжёлую душевную боль, тягостные, неприятные ощущения в области сердца. Порой могут возникать бредовые идеи самообвинения; вся жизнь расценивается как цепь множественных ошибок, неправильных поступков, обид, несчастий. Часто возникают суицидные мысли и действия. Для маниакального синдрома характерно повышенное настроение (эйфория), усиление волевой и двигательной активности, ускорение мыслительного процесса. Маниакальное состояние сопровождается повышенной отвлекаемостью внимания, беззаботностью, весёлостью, оптимизмом, поверхностностью суждений. Память при этом обострена. Больные многословны, читают стихи, которые иногда слагают сами, поют песни, танцуют, сексуально расторможены. Маниакальному синдрому присуща переоценка качеств собственной личности, достигающая иногда степени идей величия. Они проявляются желанием выдать себя за великих людей, выдающихся учёных, руководителей государства. В связи с неустойчивостью внимания и ускорением мыслительных процессов речь больных внешне кажется бессвязной. Однако при внимательной беседе можно заметить, что логическая связь между фразами существует. Ускорение мышления ведёт к тому, что у больных одна незаконченная мысль сменяется другой (скачка идей). Эти синдромы развиваются при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инфекционных заболеваниях, интоксикациях. Синдром дисфории - относят к смешанным аффективным синдромам. Он проявляется тоскливо-мрачным настроением, страхом, тревогой, злобностью и раздражительностью. В сочетании с повышением волевой активности ведущей аффект может выражаться в агрессивных и суицидальных поступках. конфликтности, придирчивости. Дисфория наблюдается при эпилепсии, органических поражениях мозга. Апатико-абулический синдром. Проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности, призывая к ответственности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В беседе выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливость, гиперсексуальность и др.). При этом отсутствие стыдливости приводит их к попыткам реализовать свои потребности в простейшей, не всегда социально приемлемой форме: например, они могут мочиться и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета. Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома — органическое поражение лобных долей мозга (травма, опухоль, атрофия и др.). Маскированные депрессии обозначаются также как «скрытые», «ларвированные» «алекситимические депрессии» либо как «тимопатические (депрессивные) эквиваленты». Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии»). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства; иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. В беседе необходимо учитывать особенности самосознания больных (и особенно в случаях алекситимических депрессий), их неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию. Соответственно необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных психопатологических феноменов (чувствуете ли вы тоску, есть ли мысли о самоубийстве и т. п.), но относящихся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального стандарта (не исчезала ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка сложившейся ситуации). Клиническая картина маскированных депрессий «Маски» в форме психопатологических, расстройств - тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия) - обсессивно-компульсивные (навязчивости) - ипохондрические - неврастенические «Маски» в форме нарушения биологического ритма - бессонница - гиперсомния «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств - синдром вегетососудистой дистонии, головокружение - функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.) - нейродермит, кожный зуд - анорексия, булимия - импотенция, нарушения менструального цикла «Маски» в форме алгий - цефалгии - кардиалгии - абдоминалгии - фибромиалгии - невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит) - спондилоалгии - псевдоревматические артралгии «Маски» в форме патохарактерологических расстройств - расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания) - антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышки агрессии) - истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного) Депрессии, принимающие соматические «маски»,— соматизированные депрессии чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным S. Lesse (1980), от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД — имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии в 1/5 случаев (21 %) выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) — гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 случаев является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии). При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии») в качестве фасада депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия»). Выделяют также следующие варианты маскированной депрессии: • агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом); • аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры). Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50 % больных с соматизированными депрессиями) являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями, болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и др. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в 2 точках) вероятность депрессии столь велика, что некоторые авторы рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра. Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы (истерические «маски» циклотимии). В картине поведенческих «масок» доминируют либо расстройства влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.), либо (чаще в случаях, где за таким фасадом скрывается дисфорический аффект) антисоциальное поведение с конфронтационными установками, жестокими поступками, разрушительными тенденциями. |