1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
72. Формы двигательного возбуждения, заболевания, при которых они встречаются, методы купирования. Тактика врача в случае социально-опасного поведения больного. Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движений). Возбуждение является одним из проявлений болезни, в котором обнаруживаются специфические для каждого заболевания особенности. Ярко выраженное, аффективно окрашенное возбуждение, свойственное остро протекающим расстройствам, считается прогностически благоприятным и лучше поддаётся купированию. Возбуждение характеризуется ускорением ассоциаций и речи, двигательной активностью, чувствами растерянности, тревоги, страха, бредовыми идеями. Состояния сильного возбуждения неспецифичны. Нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами. Движения становятся хаотичными, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряжённости. Возбуждение ведёт к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Поэтому необходимо купировать возбуждение как можно раньше. Часто встречаются состояния возбуждения, развившееся на фоне черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, прекоматозных состояний, экзогенных отравлений, эндогенных интоксикаций (при инфекционных болезнях, инфаркте миокарда). Недооценка соматического состояния в этих случаях может привести к неправильным тактическим действиям, в результате которых больной, нуждающийся в экстренной терапевтической, хирургической и иных видах помощи, получит её с большим опозданием. Типы возбуждений Делириозное возбуждение - наблюдается при делириях различной этиологии: алкогольным, интоксикационным, инфекционным, травматическим.. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение - наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном галлюцинозе. Возбуждение определяется характером бреда и галлюцинаций. Для таких больных характерны отгороженность и недоступность, которые внезапно прерываются бурными, часто нелепыми и хаотичными двигательными актами; аффект напряжений, злобный. Депрессивно-параноидное возбуждение - наблюдается при параноидной и периодической шизофрении. При общей параноидной настроенности для возбуждения характерны тревожная ажитация, идеи самообвинения, иллюзорные галлюцинации, связанные с бредовыми идеями виновности. Возможно кататонические проявления и онейроидные эпизоды с соответствующим возбуждением. Меланхолическое возбуждение - характерно для маниакально-депрессивного психоза, встречается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, при симптоматических психозах. На фоне депрессивного синдрома развиваются приступы двигательного возбуждения с заламыванием рук, стонами, самообвинениями, тоскливостью и растерянностью. Могут наблюдаться разрушительные действия. Чрезвычайно высока опасность суицидных действий, часто изощрённо и тщательно подготовленных. Психопатическое и истерическое возбуждение - наблюдается у больных психопатией, неврозами, простой шизофренией, у больных с органическими заболеваниями головного мозга с психопатизацией личности. Для психопатического возбуждения характерно несоответствие эмоциональной реакции, крайне бурной, силе и качеству раздражителя, часто минимального; возбуждение двигательное, с криком, бранью, злобой, сопротивление осмотру и собеседованию, часто агрессия и аутоагрессия, разрушительные действия. По мере нарастания возбуждения сознания сужается, иногда до истерических сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, замещающих реальную обстановку. Суетливое старческое возбуждение - наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых и старых больных. Развивается на фоне старческой бессонницы при наплыве тревожных мыслей и опасений. Больные совершают бесцельные действия и проявляют беспокойство (куда-то суетливо собираются, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают активное сопротивление, даже проявляют агрессию). Эпилептические и эпилептиформное возбуждение - наблюдается у больных эпилепсией и органическим заболеванием головного мозга. Возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания и по своей интенсивности превосходит все другие варианты возбуждения, встречающееся в психиатрической практике. Характерна крайняя степень агрессивности, направленной на окружающих. Сумеречное сознание исключает возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям. Галлюцинации яркие, устрашающего характера, с картинами пожаров, убийства, мировых катастроф. Больной слышит крики, угрозы, стоны, видит льющуюся кровь. Характерно сочетание тоски и злобы, раздражительности, проявления агрессии и аутоагрессии. Сознание сохранено, реже - сужено. Кататоническое возбуждение - наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, затяжных симптоматических психозах. "Немое" безмолвное возбуждение хаотично, бессмысленно, с агрессией, яростным сопротивлением окружающим, часто - аутоагрессия. Для "импульсивного" возбуждения характерны неожиданные, внешне немотивированные поступки: больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, нападают на окружающих с бессмысленной яростью, застывают на непродолжительное время и вновь возбуждаются. Реактивное возбуждение - возникает как реакция на психотравмирующую ситуацию. Пациент мечется, куда-то стремится, не реагирует на вопросы, совершает бессмысленные поступки, рвёт на себе волосы, движения хаотичны, беспорядочны. Маниакальное возбуждение - характерно для маниакально-депрессивного психоза. Встречается при органических заболеваниях головного мозга, лечении стероидными гормонами и отравлении акрихином. Типичное маниакальное возбуждение возможно в трёх вариантах. При "весёлой" мании прекрасное настроение окрашивает всё восприятие больных. Они испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности. При "спутанной" мании беспорядочная двигательная активность сопровождается бессвязностью мышления и речи. Для "гневливой" мании характерны раздражительность больных, злобность, бурные реакции с агрессией и разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации планов больного. Основные принципы купирования возбуждения: • определяют тип возбуждения, его основные компоненты, ведущий синдром; • определяют уровень расстройства (психотический или непсихотический) и выбирают соответствующие препараты; • оценивают соматическое состояние больного; дозы препаратов и путь их введения выбирают в зависимости от соматического и физического состояния больного; • назначают ударные дозы психотропных средств (максимально допустимое при разовом применении) - это позволяет достичь максимального эффекта в минимальный срок; • назначают симптоматическую терапию в зависимости от причины возбуждения; • для профилактики ортостатических осложнений одновременно с психомоторными средствами вводят кордиамин или другие аналогичные препараты Тактика врача в случае социально-опасного поведения больного. Психомоторное возбуждение может наблюдаться при острых галлюцинаторно-бредовых расстройствах, маниакальном состоянии, кататоническом синдроме, гебефренических проявлениях, ажитированной депрессии, психических расстройствах, сопровождающихся сумеречным или делириозным помрачением сознания, при эпилепсии. Виды психомоторного возбуждения и экстренная помощь при них: 1) кататоно-гебефреническое, галлюцинаторно-параноидное и маниакальное возбуждение: - в/м: гексенал (5-8 мл 10% р-ра), аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), тизерцин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра), трифтазин (2-3 мл 0,2% р-ра), галоперидол (2-3 мл 0,5% р-ра), в резистентных случаях – мажептил (2-3 мл 1% р-ра). Все препараты вводятся вместе с 5-10 мл 0,25% р-ра новокаина или физраствора. - в/в струйно медленно: аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра) в 10-20 мл 40% р-ра глюкозы 2) ажитированная депрессия: нейролептики с седативным действием – триптизол (75-150 мг), тизерцин (2 мл 2,5% р-ра), сонапакс (75-200 мг). 3) эпилептическое возбуждение: в/м или в/в седуксен (2-6 мл 0,5% р-ра), хлоралгидрат в клизме (15-20 мл 6% р-ра), при резком возбуждении: + аминазин в/м (2-4 мл 2,5% р-ра). До госпитализации в стационар за больным организуется круглосуточный контроль, в крайнем случае – его временная иммобилизация. Все опасные предметы около больного должны быть изъяты. 73. Психические нарушения при острых общих и мозговых инфекциях. При любом инфекционном и соматическом заболевании в патологический процесс может вовлекаться центральная нервная система. Это проявляется различными симптомами нарушения психической деятельности. Психические расстройства, возникающие на фоне основного (инфекционного, соматического, эндокринного) заболевания, называют также симптоматическими психозами. Обязательным компонентом клинической картины большинства инфекционных и соматических заболеваний является астеническим синдромом, проявляющийся слабостью, утомляемостью, расстройствами сна. Клиника симптоматических психозов всегда включает различные реакции личности на болезнь. Кроме того, развитие соматического заболевания может провоцировать обострение латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрении, МДП). Сам факт наличия тяжёлого соматического заболевания является, как правило, психотравмирующим для пациента. Клинические проявления психогенной реакции на болезнь в первую очередь затрагивают эмоциональную сферу. Чаще всего они выражаются снижением и неустойчивостью настроения, тревогой, страхом в связи с предстоящим лечением и пребыванием в стационаре. Иногда могут возникать приступы гнетущей тоски, сопровождающиеся двигательной и интеллектуальной заторможенностью, замкнутостью. При заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией, в клинической картине симптоматического психоза преобладают расстройства сознания. Симптоматические психозы в большинстве случаев протекают остро, реже принимают затяжное течение. Данные нарушения протекают в следующих клинических формах: • транзиторные психозы (делирий, аменция, оглушение, сумеречное помрачение созна- ния с эпилептиформным возбуждением и онейроидом); затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы без нарушения сознания (гал- люциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, апатический ступор, конфабулез); необратимые психические расстройства с признаками органического поражения ц. н. с. (корсаковский, психоорганический синдром). Для инфекций головного мозга также типичными являются: — хронические и сильные головные боли; — ригидность затылочных мышц (невозможность подвести подбородок к груди из-за сверхтонуса мышщ шеи); — Кернинга симптом (лежа на спине, ноги больного пассивно сгибаются в коленном и тазобедренном суставах); — звон в ушах; — рвота; — птоз века (его опущение); — диплопия («перед глазами двоится»); — различные речевые расстройства; — парезы (снижение тонуса мышц)* — гиперестезия всех органов чувств (повышенная чувствительность). Все эти явления усложняются за счет проявления диэнцефальных симптомов (вследствие поражения гипоталамической области), вроде: — тахикардии; — сильнейшее потоотделение; — скачки артериального давления; — вазомоторные нарушения (охладение конечностей, венозный рисунок и тому подобное). При тяжелой форме скарлатины, кори, свинки возможны делирий и онейроид, при гриппе и пневмонии могут развиться делириозные эпизоды. Ревматические психозы характеризуются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха. Картина психических расстройств при энцефалитах складывается из острых психозов с помрачением сознания, аффективными нарушениями, галлюцинациями, бредом кататонопо- добными проявлениями, а также психоорганического и корсаковского синдромов. При менингите наблюдается оглушение с делириозно-онейроидными эпизодами, де- персонализацией-дереализацией, ложным узнаванием близких. При сифилисе мозга наиболее часто встречается апоплектиформная ( от «апоплексический удар», инсульт) картина с частыми инсультами и разнообразными обширными неврологическими расстройствами. Характерны головная боль, головокружение и снижение памяти. Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными. Отмечаются эпизоды сумеречного помрачения сознания, постепенно нарастает дисмнестическое слабоумие. Встречается также галлюцинаторно-параноидная форма со слуховыми галлюцинациями и бредом преследования малого размаха. Прогрессивный паралич, поздняя форма нейролюэса (нейросифилиса), в своем течении проходит три этапа: неврастенический, период расцвета болезни и маразматический. На втором этапе наблюдаются колебания аффекта, галлюцинаторно-бредовые расстройства, неврологические нарушения и нарастающее мнестико-интеллектуальное снижение. Характерны эйфория, анозогнозия и сексуальная расторможенность. Последняя стадия в настоящее время почти не встречается, превалирует дементная форма. СПИД за разнообразие психических расстройств заслужил название психиатрической энциклопедии. У 60-90 % заболевших он поражает головной мозг с быстрым нарастанием деменции. Уже на ранних этапах развивается тревожно-тоскливая депрессия с суицидальными попытками, навязчивым страхом смерти, дисфориями; возможны эпилептиформные припадки. Наблюдаются эпизоды тревожной ажитации, паники, а также чувства безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Затем в течение нескольких недель или месяцев у больных нарастает слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, припадки, появляется недержание мочи и кала, наступает кома и смерть. 74. Клинические признаки расстроенного сознания. Синдромы снижения уровня сознания, связь с различными психическими и соматическими расстройствами. Сознание - высшая форма отражения действительности, характеризующая духовную активность человека, способность идеального отображения объективной реальности. Структура сознания складывается из сознания своего «Я» и предметного сознания, отражающего объекты окружающего мира и ориентировку в месте и времени. Расстройства сознания - состояния, характеризующиеся нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке и в ряде случаев в собственной личности Для определения состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К.Ясперсом: 1) отрешенность от реального внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отрывочно, фрагментарно, неотчетливо воспринимают действительность; 2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности; 3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности; 4) амнезия — расстройство способности запечатлевать в памяти события, происходящие в момент нарушения сознания. Синдромы снижения уровня сознания. Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое в соответствии с тяжестью имеющихся расстройств. Синдром оглушения - ослабление интенсивности сознания, при котором наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений; окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается; сложные вопросы не осмысливаются, больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены. По степени глубины оглушения выделяют: а) обнубиляция - легкая степень оглушенности, вялость, заторможенность, быстрое истощение внимания, затрудненное мышление и речь, ослабление побуждений б) сомноленция - более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, внешне может напоминать спящего; спонтанная речь отсутствует, возможны только краткие ответы да/нет; лицо застывшее, взгляд устремлен в пространство, но не фиксирован на определенном объекте. в) сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются. г) кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипоксия и гипогликемия, нарушение водно-солевого баланса, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хорошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они отчетливо прослеживаются при проведении инсулинокоматозной терапии. 75. Психические расстройства при соматических и эндокринных заболеваниях. Частые причины, взаимосвязь психического и соматического. При любом соматическом заболевании в патологический процесс может вовлекаться центральная нервная система. Это проявляется различными симптомами нарушения психической деятельности. Соматогенные психические заболевания - сборная группа психических расстройств, возникающих в результате соматических неинфекционных заболеваний. К ним относят нарушения психики при сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, почечных, эндокринных, обменных и других болезнях. Психические нарушения сосудистого генеза (при гипертонической болезни, артериальной гипотензии и атеросклерозе) традиционно выделяют в самостоятельную группу. Обязательным компонентом клинической картины большинства соматических заболеваний является астеническим синдромом, проявляющийся слабостью, утомляемостью, расстройствами сна. Клиника симптоматических психозов всегда включает различные реакции личности на болезнь. Кроме того, развитие соматического заболевания может провоцировать обострение латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрении, МДП). Сам факт наличия тяжёлого соматического заболевания является, как правило, психотравмирующим для пациента. Клинические проявления психогенной реакции на болезнь в первую очередь затрагивают эмоциональную сферу. Чаще всего они выражаются снижением и неустойчивостью настроения, тревогой, страхом в связи с предстоящим лечением и пребыванием в стационаре. Иногда могут возникать приступы гнетущей тоски, сопровождающиеся двигательной и интеллектуальной заторможенностью, замкнутостью. При заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией, в клинической картине симптоматического психоза преобладают расстройства сознания. Симптоматические психозы в большинстве случаев протекают остро, реже принимают затяжное течение. Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдаются легкое оглушение, обнубиляция сознания, астенические расстройства с выраженной физической и психической утомляемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. У больных с хронической сердечной недостаточностью обнаруживаются вялость, апатия, безынициативность, дисмнестические расстройства или состояние эйфории. Эти явления то усиливаются, то ослабевают или исчезают в зависимости от соматического состояния больного. Инфаркт миокарда. В острой стадии у больных наблюдаются страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии инфаркта отмечается легкое оглушение или психотические состояния с обилием сенестопатий или двойной ориентировкой (больные утверждают, что они одновременно находятся в двух различных местах — в больнице и дома и т. п.). Нередки эйфорические состояния: больные не осознают тяжести своего заболевания, стремятся заняться каким-либо делом, многоречивы. В стадии улучшения возникают ипохондричность, мнительность, фиксация на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем здоровье или состояния с несколько повышенным настроением и стремлением немедленно приступить к работе, игнорированием замечаний медицинского персонала, отсутствием адекватного критического отношения к болезни. Почечная недостаточность. Психические нарушения при почечной недостаточности различны. Значительное место занимают астенические расстройства, наблюдаемые при компенсации или субкомпенсации хронической почечной недостаточности. Адинамические варианты астенического синдрома наиболее характерны для декомпенсации соматического состояния. Острые симптоматические психозы в виде оглушения, делирия, аменции служат признаками резкого ухудшения соматического состояния больных. Оглушение свойственно тяжелым формам уремического токсикоза. Делирий с однообразными бледными зрительными галлюцинациями, монотонным и нерезким двигательным возбуждением развивается в начале уремии. Аменция сопровождает декомпенсацию почечной недостаточности с гипертензионным синдромом. Ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Эндокринные психические синдромы — психические расстройства, возникающие при различных эндокринных заболеваниях: болезни Аддисона, болезни Иценко — Кушинга, базедовой болезни, микседеме, диабете, поражениях гипофиза. Эндокринные психические синдромы проявляются рядом симптомов, являющихся последовательными стадиями одного болезненного процесса. Если в течение эндокринного заболевания возникают психические нарушения, то вначале они проявляются психопатоподобными расстройствами, позже могут развиться острые или затяжные психозы и, наконец, могут возникнуть стойкие органические изменения личности со снижением памяти и интеллекта. Психопатоподобные расстройства нередко проявляются в нарушениях влечений — в повышении, понижении или извращениях полового влечения, резких изменениях аппетита, вкусовых ощущений, жажды; часто отмечается склонность к бродяжничеству. Характерно снижение психической активности, выражающееся в вялости, утомляемости, потребности больного быть побуждаемым извне для того, чтобы чем-либо заниматься. В этом периоде часто возникают неглубокие изменения настроения. Депрессии сочетаются со слезливостью и раздражительностью; гипоманиакальные состояния сопровождаются беспечностью и эйфорией. Острые психозы обычно протекают с изменениями сознания в форме делирия, онейроида, оглушения или аменции (см. Сознание, расстройства). В тяжелых случаях аменция и оглушение могут смениться комой. Затяжные психозы проявляются в первую очередь разнообразными аффективными и галлюцинаторно-бредовыми состояниями (см. Аффективные синдромы, Бредовые синдромы, Галлюцинаторные синдромы). Органические изменения личности возникают постепенно. Нередко они появляются уже в начальных и средних периодах болезни, т. е. сопутствуют и психопатоподобным расстройствам и состояниям психоза, являясь своеобразным фоном, окрашивающим продуктивные (аффективные, бредовые и др.) расстройства. В этих случаях органические изменения выражены обычно не резко, проявляясь чаще снижением уровня личности (см. Слабоумие). Выраженные органические изменения чаще всего проявляются различными по степени глубины явлениями дисмнестического слабоумия. Больных с начальными формами заболевания и органическими изменениями психики следует направить к психиатру. Больные с психозами, особенно острыми, нуждаются в срочной госпитализации в психиатрическую больницу в сопровождении фельдшера или медсестры. Необходимо проводить лечение основного соматического заболевания, а также назначать психотропные препараты |