1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
58. Расстройства личности (психопатии): определение, причины возникновения, критерии диагностики, классификация, течение и прогноз. Понятие компенсации и декомпенсации. Психопатии — стойкие, врожденные, или приобретенные характерологические расстройства, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при обшей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации. Психопатическая личность может быть некоторое время адаптирована в особых, специально созданных, благоприятных для нее условиях, но в большинстве обычных естественных ситуаций она часто бывает дезадаптирована, что проявляется довольно очерченными болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями. Психопатии относятся к пограничным психическим расстройствам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и систематизированных бредовых синдромов. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно другим складом мышления с особой оценкой своего Я, иным пониманием своей роли в межличностных отношениях. Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевой сфере. Эмоциональные реакции у одних пациентов характеризуются чрезмерной выраженностью, бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованными страхами. Классификация: - Паранойяльная психопатия – параноидное расстройство личности; - Шизоидная психопатия; - Неустойчивая психопатия - диссоциальное расстройство личности; - Возбудимая психопатия – эмоционально неустойчивое расстройство личности; - Истерическая психопатия; - Психастеническая психопатия; - Астеническая психопатия. - Причины возникновения: В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось 2 основных направления — конституционально-генетическое и социально-психологическое. Из внешних вредностей особую группу составляют внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Расстройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспитания ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт, игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость. Диагностика: Выявляются в процессе межличностных отношений, хорошо замечаются окружающими. Особенно это относится к таким формам психопатий, как возбудимая и истерическая. У лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях со многими непосредственно их окружающими людьми. Более трудной для распознавания является паранойяльная психопатия. Не всегда бывает легко установить необоснованность притязаний или бредовых идей у лиц с этой формой психопатии, так как они обычно приводят многочисленные факты и доводы, якобы оправдывающие такие идеи. При отсутствии объективной информации они кажутся правдоподобными. Нередко эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Однако в отличие от бредовых идей данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями; отсутствует явная противоречивость; паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Значительные сложности также возникают при диагностике шизоидной и психастенической форм психопатий и их отграничении от шизотипических расстройств. Как и при шизотипическом расстройстве, данным пациентам свойственна замкнутость. Психастеники, хотя и стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности резко ограничивают свои контакты. Следует иметь в виду, что личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает непосредственно из всего предшествующего развития и воспитания индивида — она даже может представлять определенный контраст с преморбидными личностными особенностями. С течением времени при шизотипическом расстройстве личностная патология нередко прогредиентно нарастает. Возникают определенные трудности отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, т.е. от проявлений изменений личности при тяжелых психических заболеваниях. В отличие от текущих заболеваний ( шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы в мозге, нейросифилис, СПИД, травмы голо-вы) психопатии отличаются относительной стабильностью, их черты можно проследить в течение всей жизни человека, начиная с раннего детства. Различные виды расстройства зрелой личности: 1. Диссоциальная личность (мужчины : женщины = 3 : 1) - стойкое нежелание следовать принятым в обществе нормам и правилам, нонконформисты - постоянный поиск риска и острых ощущений - склонность к агрессии и насилию - нередко вступают в конфликт с законом и моралью, но не испытывают при этом сожаления - имеют низкую способность к самоконтролю «+»: смелость, непоколебимость, уверенность в себе, талант первооткрывателя, жажда нового. «-»: постоянный конфликт с законом, физические и психические травмы, финансовые трудности, распад семьи, быстрое формирование зависимости к ПАВ 2. Ананкастная личность (обсессивно-компульсивная, психастеническая): - отсутствует спонтанность, гибкость, серьезный, упрямый, лишен чувства юмора - кажется принципиальным, зажатым - педантичность, перфекционизм, чрезмерная ответственность, преувеличенный скепсис, излишняя требовательность к вопросам морали и нравственности (развитое «сверх-я», обременненное чувством вины) - предпочитают атмосферу контроля, закона, абсолютного порядка - постоянная борьба за власть, желание настоять на своем - время и деньги рассматривает как гарантию безопасности «+»: обязательность, упорство в работе, в достижении цели, трудолюбие, преданность семье, высокие требования к себе «-»: неуверенность к себе, неумение переключаться, отдыхать, злопамятность, плохая переносимость нового, трудности адаптации 3. Истерическая личность: - яркий эмоциональный мир - сильная одержимость желаниями, стремление к немедленному их удовлетворению - отсутствие планов, непостоянство, переменчивость, быстрая смена настроений, ненадежность, непунктуальность - преувеличенная потребность в признании - типы: интриган, вечный сказочник, вечных подросток, вечная дочь/сын, «проститутка», сплетница, великий симулянт. «+»: живость, оптимизм, социальная и профессиональная активность, спонтанность, рискованность, готовность к новому «-»: нарушения в межличностных отношениях, проблемы в браке (страх постоянного), неорганизованность, стремление манипулировать окружающими Особенности взаимодействия врача с истерической личностью: 1) соблюдать эмоциональную и поведенческую дистанцию с пациентом, не давая увлечь себя в его жизненные конфликты 2) демонстрировать пациенту доброжелательность, но в то же время твердость, уверенность в себе 3) помнить о возможном преувеличенном описании симптомов 4) уже на ранних стадиях взаимодействия договориться о разделении ответственности 5) не позволять пациенту опаздывать, самовольно менять назначения, обращаться к другим врачам без согласования 6) не позволять пациенту манипулировать собой 4. Шизоидная личность: - замкнуты, молчаливы, отгорожены от мира, эмоциональная холодность как благородная интеллигентность - не способны проявлять свои чувства, имеют половые связи, но не любовные отношения - стремятся к уединению - мышление нестандартно и необычно «+»: независимы в суждениях, нонконформисты «-»: неспособны устанавливать контакты с окружающими, непрактичны, не понимают социальных условностей, не чувствительны к социальным похвалам и осуждению Особенности взаимодействия врача с шизоидной личностью: 1) не пытаться переделать 2) попытаться найти хоть какие-то точки соприкосновения, общие интересы 3) готовность к сотрудничеству у них невелика, поэтому важно наладить отношения с родственниками 4) прямой контакт «глаза в глаза» невозможен 5. Параноидная личность: - повышенная подозрительность, недоверчивость к окружающим, включая близких - упорны в отстаивании своих целей, бескомпромисны - постоянно видят в действиях других людей угрозу - неспособны прощать обиды и унижения «+»: упорны, жизненная стойкость, преданность своему делу «-»: отсутствие гибкости, завышенная самооценка, стремление подмечать недостатки в окружающих, плохие коммуникативные способности Особенности взаимодействия врача с параноидной личностью: 1) постепенное установление отношений шаг за шагом 2) избегать критики по отношению к пациенту, демонстрации своего превосходства 3) не пытаться защищаться, если пациент проявляет агрессию 4) избегать в общении приказного директивного тона 6. Эмоционально неустойчивая личность: - взрывчатость, несдержанность, склонность к агрессии - колебания настроения по поводу и без повода - непоследовательны, не могут использовать предыдущий опыт - склонны к зависимости от ПАВ Особенности взаимодействия врача с эмоционально-неустойчивой личностью: 1) принимать пациента таким, какой он есть, проявлять терпение, не позволять провоцировать себя на конфликты и последующие примирения 2) заключить с пациентом своеобразный контракт, где установить допустимые пределы поведения 3) распределять ответственность за результаты лечения с пациентом 7. Зависимая личность: - патологическая привязанность к другим, подчиняемы, скромны, безропотны - трудности в принятии решений - малоинициативны, внушаемы 8. Тревожная (уклоняющаяся) личность: - неуверенность в себе, постоянное чувство тревоги и напряжение - избегание контактов с другими и социальных ситуаций из опасения быть подвергнутыми критике, осуждению или отвержению - болезненная чувствительность к критике со стороны окружающих - предпочитают жить в ограниченном мире с постоянным кругом знакомых, родных, друзей - преувеличенно остороны, скованны, напуганны в новых местах и ситуациях - часто носят с собой большое количество предметов «на всякий случай» «+»: эмоциональная теплота и чуткость, преданность семье и профессии, способность создать комфорт для себя и ближайшего окружения, предусмотрительность, требовательность к себе «-»: отсутствие уверенности в себе, повышенная тревожность, значительные затруднения при установлении контактов Особенности взаимодействия врача с тревожной личностью: 1) встречаться с пациентом наедине без посторонних 2) пациент должен сидеть удобно, следует убрать все физические барьеры между ним и врачом 3) инициативу в общении должен взять в свои руки врач 4) следует избегать иронии и критики, врач – опекун, советчик, должен постоянно хвалить, подчеркивать позитивные качества и достижения пациента. Чаще врач встречается со смешанным типом расстройства личности. Большинство психопатий дебитируют в подростковом периоде и сглаживаются с возрастом (к 30-40 годам 59. Слабоумие (определение, клинические варианты). Деменция, виды, вызывающие её заболевания. Расстро́йство интелле́кта (слабоу́мие) (от лат. intellectus — понимание, познание) — психиатрический интеллектуально-мнестический синдром; врождённое (умственная отсталость) или приобретённое (деменция) поражение интеллекта, в результате которого у человека снижается способность понимать связь между окружающими явлениями, утрачивается способность отделять главное от второстепенного, утрачивается критика к своим высказываниям, поведению. Если слабоумие приобретённое, ослабевает память, уменьшается запас знаний, представлений. Наблюдается глубокое обеднение эмоционально-волевой сферы, личности. При этом сначала может наблюдаться один однообразный плоский аффект, затем — эмоциональная тупость либо с апато-абулией, либо с психомоторным возбуждением. Изменяется личность, искажается характер. В психиатрии слабоумие относится к изменениям процесса рационального познания в виде осложнения или полной невозможности к овладеванию знаниями; умозаключений; суждений; критических способностей. При приобретённом слабоумии использование старых знаний, умений и навыков также осложняется или становится невозможным. Приобретенное слабоумие (деменция) - общая деградация психической деятельности, приобретающей специфические черты в зависимости от характера патологического процесса, лежащего в основе ее формирования. При развитии деменции прежде всего страдает память, творческое мышление, затем нарушается способность к абстрактным суждениям и в конце концов оказывается невозможным выполнение простых задач. Причины деменции: а) цереброваскулярная патология (атеросклероз сосудов головного мозга) б) психические заболевания (шизофрения, эпилепсия) в) неврологические заболевания и дегенеративные процессы (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Пика, Гентингтона, Крейтцфельдта-Якоба, рассеянный склероз) г) черепно-мозговые травмы д) эндокринные (микседема, болезнь Адиссона) и метаболические расстройства (уремия), дефицит витаминов (В12, фолиевой кислоты, тиамина) е) интоксикации лекарственными (барбитураты) и промышленными (бромиды, марганец) ядами ж) кислородная недостаточность (анемии, СН, хроническая дыхательная недостаточность) з) новообразования (опухоли головного мозга, субдуральные гематомы) и) инфекционные заболевания (нейросифилис, хронический энцефалит) Классификация деменции: а) по степени выраженности: глубокая и неглубокая б) по широте охвата функции: 1. общая (тотальная) - отсутствие критики даже тогда, когда деменция не достигла глубокой степени; страдает личность человека с потерей его собственного "я", поражаются как интеллект, так и психические функции, его обслуживающие 2. частичная (лакунарная) - в первую очередь страдают память, внимание, перцепция, меньше - само мышление, поэтому долго сохраняются ядро личности, чувство собственной несостоятельности, переживание своей неполноценности в) в зависимости от характера мозгового органического процесса: прогредиентная, стационарная, обратимая г) в зависимости от нозологической формы: 1. деменция у больных эпилепсией (концентрическая) - сужение круга интересов, сосредоточение внимания на своей болезни, общая тугоподвижность, инертность психических процессов, обстоятельность мышления, педантизм, аккуратность, относительно долго сохраняются самокритика, работоспособность, целеустремленность 2. шизофреническая (апатико-абулическая) - багаж нажитых знаний страдает мало, сохраняются формально-логические психические операции, но вследствие нарушения в эмоционально-волевой сфере снижается возможность пользоваться имеющимися знаниями на практике 3. атеросклеротическая - чаще лакунарная, больше страдает память, внимание, долго сохраняются ядро личности, профессиональные навыки. Память плохо фиксирует новые события, легче вспоминается старое. Эмоционально - слабодушие. Обедняется речь, моторика, сужается круг интересов. 60. Психические нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Терапия. Психические расстройства в остром периоде (развиваются непосредственно после травмы или в течение ближайших 6 мес) Травма головного мозга приводит к нарушению сознания в виде оглушения, сопора или комы. Глубина расстройства сознания зависит от степени повреждения и длится от нескольких минут до нескольких часов. а) травматический дерилий - острые психомоторное возбуждение, наплыв зрительных галлюцинаций (больным мерещатся различные люди, движущийся транспорт, иногда животные, у них появляются тревога, страх, стремление куда-то бежать). Периодически возникают светлые промежутки, во время которых больной приходит в сознание, вступает в контакт с врачом, ориентируется в окружающей обстановке. В тяжелых случаях развивается резко выраженное психомоторное возбуждение с острым делириозным состоянием, переходящим в аментивное расстройство сознания. б) сумеречное расстройство сознания - психомоторное возбуждение, амбулаторные автоматизмы, аффективная напряженность, агрессия, инкогерентность мышления с отрывочными бредовыми идеями и галлюцинациями. Могут также развиваться состояние сонливости и обездвиженность больного. В редких случаях - пуэрлизм (поведение больного внешне похоже на поступки детей). в) онейроидное расстройство сознания - появляется чувство замедленного или, наоборот, резко ускоренного течения времени, нарушение восприятия схемы собственного тела, легкая сонливость, обездвиженность. В сознании больного проносятся последовательно сменяющие друг друга фантастические картины. Делириозный, аментивный и онейроидный типы расстройства сознания наивысшей своей глубины достигают в вечернее и ночное время. г) корсаковский амнестический синдром - обычно возникает после периодов расстроенного сознания; амнестические расстройства (фиксационная амнезия), сочетающиеся с псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерны фиксационная, ретро- и антероградные амнезии. Настроение больных может быть повышенным или депрессивным с ипохондрическими опасениями. д) расстройства аффективной сферы (склонность к эйфории, эротичности, шуткам, назойливости, к высказыванию идеи величия) е) смешанные нарушения - появление тревожного состояния, отдельных признаков расстроенного сознания, нарушения памяти, внимания, быстрая утомляемость, дисфоричность. В этот период у больных часто наблюдается раздражительная слабость, окулостатический феномен— при движении глаз вслед быстро движущимся предметам появляются головокружение, нарушение статики, тошнота. 2. Психические нарушения в отдаленном периоде - сравнительно стойкие, малообратимые психопатологические расстройства. Наиболее часто встречается психическое нарушение в виде астенического симптомокомплекса, обозначаемого как посттравматическая церебрастения. В более тяжелых случаях появляются признаки органического психосиндрома, характерные для травматического повреждения мозга (усиливаются явления эксплозивности, взрывчатости; больные становятся неуживчивыми в коллективе, склонны к сутяжничеству и кверулянству). В связи с расторможенностью влечений начинается злоупотребление алкоголем. Небольшие дозы алкоголя вначале успокаивают сольных, но затем состояние их ухудшается и они вынуждены постепенно увеличивать дозы, что приводит к быстрому развитию и злокачественному течению хронического алкоголизма. Под влиянием различных психогенных ситуаций могут возникать истерические расстройства (припадки, сумеречное расстройство сознания). При неврологическом обследовании у больных отмечается локальная органическая симптоматика, лабильность эмоционально-вегетативной сферы. Приведенные нарушения объединяются под названием травматической энцефалопатии. Она проявляется в двух вариантах: а) эйфорическом - характеризуются повышенным настроением, переоценкой свойств собственной личности, некритическим отношением к своим поступкам (мориоидный синдром). Иногда встречаются сексуальные расстройства, склонности к бродяжничеству и алкоголизации. Течение процесса однообразное, монотонное. б) апатическом - формируется обычно на фоне астенического синдрома. При этом резко снижаются побуждения больных, интересы их не выходят за рамки собственного существования и удовлетворения естественных потребностей. Не ранее чем через полгода, чаще спустя несколько лет после перенесенной травмы могут появляться судорожные припадки и эпизодически возникающие расстройства сознания (посттравматическая эпилепсия). В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы в редких случаях встречаются аффективные расстройства с периодическим возникновением маниакальных и депрессивных синдромов, галлюцинаторно-бредовые расстройства с вербальными галлюцинациями, острыми бредовыми идеями, психическими автоматизмамию Травматическая болезнь при длительном неблагоприятном течении заканчивается развитием дементного синдрома (травматическое слабоумие) В отдельных случаях отдаленные последствия травматической болезни имеют регредиентное течение с постепенным восстановлением интеллектуально-мнестических функций. Иногда же травматическое слабоумие быстро прогрессирует и может следовать сразу же за корсаковским синдромом. |