1. Предмет и задачи психиатрии

• Название: 1. Предмет и задачи психиатрии
• Дата: 15.11.2020
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Otvety_psikhiatria_ekzamen_red1.docx
• Тип: Документы; #150775
• страница: 13 из 32

46. Понятие психической и физической зависимости.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зависимость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует длительному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с формированием патологического гомеостаза, проявляющееся психическими и физическими нарушениями при прекращении приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как «синдром отмены», или «абстинентный синдром».

47. Опийная наркомания. Клиника острой и хронической интоксикации препаратами группы опия. Опийный абстинентный синдром, терапия.

К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон).

Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкожных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы сходен. Различия между ними определяются выраженностью проявлений абстинентного синдрома и темпом формирования наркомании.

После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состояние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигательной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих наркотик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выражены — напротив, такие лица испытывают «прилив сил».

Из соматических и неврологических эффектов следует отметить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причиной смерти больных при передозировке), понижение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника, запор. Весьма характерным является быстрый рост толерантности к наркотику.

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома.
Синдром включает 3 группы: психопатологические, соматовегетативные, болевые.

Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например героина). При морфинизме признаки абстиненции начинают развиваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика через 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих приливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологического состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу становятся болезненными. Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше.
При хроническом употреблении опиатов существенно изменяются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы теряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен множественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испытывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что формирование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремятся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стремление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции.
Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокачественностью. Лечение ее редко позволяет получать длительные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причины смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания. Одна из причин передозировок заключается в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику резко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными.

Лечение: Дезинтоксикация, антиабстинентная терапия: клофелин, геминеврин, реланиум, трамал и тиопридал при болях, сонапакс, неулептил, финлепсин, амитриптилин, рибоксин по рекомендации гепатолога.

48. Наркомания, обусловленная злоупотреблением стимуляторами (кокаин, «эфедрон», «экстази» и др.).

Кокаин - оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подобное фенамину. Возникают возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражительность, агрессивность, импульсивное сексуальное поведение, нередко возникают галлюцинации. Отмечаются бледность лица, расширение зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, насморк и кашель.

Физические компоненты абстиненции не выражены и представлены чувством утомления и нарушениями сна. Однако психическая зависимость от препарата чрезвычайно выражена и часто развивается после однократного его приема. Злоупотребление стимуляторами нервной системы:

К стимуляторам относят широкий круг средств, вызывающих возбуждение ЦНС. Некоторые из них способны также вызывать эйфорию и зависимость (фенамин, эфедрон, перидрол, первитин, кофеин).

В состоянии опьянения наблюдаются многоречивость и стремление к однообразной непродуктивной деятельности; зрачки расширены, повышена чувствительность к внешним раздражителям. При значительной передозировке возникает возбуждение, сопровождающееся выраженной тревогой, бессонницей, галлюцинациями и преходящими бредовыми психозами, сходными с шизофренией. Такое состояние может продолжаться 3—4 ч, сменяясь вялостью, слабостью, апатией, чувством «разбитости» и тоскливым настроением. Наркотическая зависимость от эфедрона формируется в течение 1—2 мес.

Наркомания, обусловленная галлюциногенами:

Псилоцибин, ЛСД, экстази (МДМА). Эти вещества называются также психотомитическими, так как они вызывают нарушения психики, сходные с эндогенными психозами.

Интоксикация сопровождается эйфорией, расстройством чувства времени, нарушением схемы тела, галлюцинациями. Отмечаются неустойчивость настроения, благодушие и доброжелательность, которые могут переходить в злобность и агрессивность. С увеличением дозы появляется более выраженная психопатологическая симптоматика: маниакальные состояния, бредовые идеи, явления деперсонализации и дереализации. Нередко возникают преходящие бредовые и галлюцинаторные психозы с амнезией и без нее.

Наблюдаются соматические и неврологические расстройства— тремор, тахикардия, потливость, гипертензия, нарушения зрения. При применении более высоких доз возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и расстройства сознания вплоть до комы. Абстинентный сидром для этих средств не характерен. Повторный прием ЛСД приводит к росту толерантности.

49. Эпидемиология наркоманий и токсикомании, их последствия. Распространенность наркоманий и токсикомании в Республике Башкортостан.

Наркомания и токсикомания — болезни, которые возникают в результате злоупотребления веществами, вызывающими кратковременное чувство приятного психического состояния. Они характеризуются прежде всего отравлением нервной системы и патологическим пристрастием к этому отравлению. Между этими заболеваниями существует юридическое различие: вещества, вызывающие токсикоманию, законодательно не включены в список наркотиков
     Последствия наркомании и токсикомании имеют крайне тяжелый характер.
     во-первых, поражается нервная система и внутренние органы, что приводит к развитию различных заболеваний, инвалидности, а иногда и к гибели наркомана
     Во-вторых, постепенно происходит духовное разрушение личности наркомана. Изменения в его психике приводят к эмоциональной опустошенности, черствости, эгоизму, аморальности. Развивается неспособность правильно оценивать свое поведение, готовность к совершению преступлений. 
     В борьбе с наркоманией и токсикоманией основным средством служит профилактика. Ее основными направлениями являются
     • повышение медицинской грамотности и культуры населения
     • организация полноценного досуга и отдыха, повышение общественной активности людей
     • воспитание у людей потребности в систематическом умственном и физическом труде;
     • развитие и совершенствование наркологической службы.

Проблемы пьянства и наркомании среди молодежи уже много лет являются актуальными для нашей страны. В последнее время на фоне стабилизации и некоторого снижения показателей заболеваемости наркоманией наметились малоутешительные тенденции роста алкоголизма и токсикомании не только среди взрослых, но и среди молодежи и школьников.

Данные государственной статистики свидетельствуют о стабильно высоком уровне учтенной распространенности злоупотребления психоактивными веществами среди детско – подросткового населения города Уфы (1294, 3 на 100 тыс. детско – подросткового населения), который достиг 1,2 % несовершеннолетнего населения города, и превышает аналогичный показатель по Республике Башкортостан в 3,2 раза (по РБ – 392,6 на 100 тыс. детско – подросткового населения).

Из 10 зарегистрированных несовершеннолетних 8 злоупотребляют алкоголем, 2 наркотиками или иными психоактивными ненаркотическими веществами. 90% - это дети и подростки, злоупотребляющие психоактивными веществами без формирования синдрома зависимости.

При этом, неуклонно растет число наблюдаемых несовершеннолетних потребителей алкоголя, наркотических и токсических веществ из числа школьников до 14 лет: с 47,6 % в 2004 г. от общего числа состоящих под наблюдением наркологов до 54,3 % в 2006 г. Число наблюдаемых учащихся профтехучилищ при этом уменьшилось с 32,8% от общего числа в 2004 году до 26,4% в 2006 году.

В 2006 году отмечалось уменьшение числа выявленных несовершеннолетних с диагнозом «наркомания», показатель составил 1,97 на 100 тыс. детско - подросткового населения (по РБ – 0,9 на 100 тыс. детско - подросткового населения). В сравнении с прошлым годом этот показатель снизился на 89 %. Структура зарегистрированного контингента больных наркоманией также изменилась: снизился удельный вес больных опийной зависимостью и увеличился удельный вес потребителей канабиноидов, а также наркотиков других групп и их сочетаний.

При этом наблюдается ощутимый рост статистических показателей по злоупотреблению алкоголем с вредными последствиями и синдрому зависимости от алкоголя среди детей и подростков, которые по различным экспертным оценкам составляют лишь 15-20% реального числа несовершеннолетних потребителей алкоголя.

Токсикомании и злоупотребление ненаркотическими ПАВ - эта проблема стоит на втором месте после алкогольной. Показатель распространенности токсикоманий в сравнении с 2005 годом возрос в 1,5 раза и составил 24,6 на 100 тыс. детско - подросткового населения, в сравнении с 2004 годом этот показатель возрос в 1,8 раза.

Несмотря на высокий уровень потребления алкоголя, наркотических и токсических веществ в организованных коллективах несовершеннолетних и в местах их постоянного проживания число выявляемых несовершеннолетних потребителей ПАВ уменьшается : в сравнении с 2004 годом в 2,5 раза, в сравнении с 2005 годом в 2,7 раза.

Основную массу несовершеннолетних потребителей психоактивных веществ выявляют правоохранительные органы и комиссии по делам несовершеннолетних. Всего за 2006 год выявлено 667 потребителей психоактивных веществ из них: 415 чел. – по направлению инспекторов по делам несовершеннолетних, КДН и ЗП, 114 чел. - по представлениям общественных наркологических постов учебных заведений, 57 чел. выявлено в ходе медицинских осмотров, проводимых в образовательных учреждениях с участием наркологов, 76 чел. выявлено по самообращению.

50. Психические расстройства при алкоголизме и наркомании: психопатизация, деградация, деменция, психозы.

Как известно, общим для всех видов психической деградации, независимо от их нозологической принадлежности, является интеллектуальное снижение. Но при разных заболеваниях оно имеет некоторые особенности в виде акцентов — на снижении критики, памяти, психической подвижности и др. Отличительной особенностью алкогольной деградации является акцент на нравственно-этическом снижении: беспечность, ослабление чувства совести и долга, утрата разносторонних интересов, эгоизм, паразитические тенденции, эмоциональное огрубление, поверхностность, лживость и др. Эти свойства возникают у больных алкоголизмом очень рано, едва ли не с самого начала болезни, и относительно изменчивы. Во время ремиссий алкоголизма они могут претерпевать обратное развитие, хотя и не полное. Нравственно-этическое снижение при алкоголизме непосредственно связано с выраженностью патологического влечения к алкоголю, являясь своего рода его преломлением, или аспектом. Таким образом, кардинальный синдром алкоголизма — патологическое влечение к алкоголю входит в структуру алкогольной деградации, придавая ей нозологическую специфичность.

Алкогольной деградации свойственно также интеллектуальное снижение. Оно связано с токсическим действием алкоголя на мозг и потому возникает сравнительно поздно. Выраженность интеллектуального снижения пропорциональна давности и тяжести алкогольной интоксикации и общему объему потребленного алкоголя.

Возможно, что причиной ослабоумливающего процесса при алкоголизме служит не только прямое действие алкоголя на мозг, но и его опосредованное влияние через алкогольное поражение печени, которое также ведет к токсической энцефалопатии.

Выраженное интеллектуальное снижение с ухудшением способности к абстрактному мышлению и решению конкретных проблем, памяти и психомоторных реакций выявляется у 45—70 % больных алкоголизмом. На отдаленных этапах болезни развивается слабоумие, которому на ранних стадиях заболевания предшествуют неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.
Неврозоподобные расстройства у больных алкоголизмом отличаются от подлинно невротических отсутствием признаков психогении, преобладанием астении, меньшей эмоциональной насыщенностью, меньшей фиксацией на них, диффузностью, множеством тягостных вегетативных ощущений, с которыми больные предпочитают бороться с помощью спиртного. Плохой сон, утомляемость, нетерпеливость, рассеянность, раздражительность в сочетании с патологическим влечением к алкоголю — все это при достаточной в целом социально-трудовой адаптации определяет «шаблонизацию» выполняемой работы, отсутствие творческого поиска и стремления к новому, пассивность и леность, невнимательность и небрежность, равнодушие и халатность, уклонение от семейных и домашних обязанностей, охлаждение к прежним увлечениям и интересам Определенная сохранность социально-трудовой адаптации основана на профессиональном опыте и знаниях, на сохранившихся социальных и персональных связях, а также использовании особенностей производства
Психопатоподобные нарушения возникают на начальных этапах алкогольного снижения личности, когда обнажаются, утрируются и заостряются характерологические особенности, которые прежде составляли лишь своеобразие личности. В результате у практически здоровых до того людей появляются личностные аномалии. Психопатизация, формирующаяся таким образом, отличается от истинных психопатий наличием общего интеллектуального и личностного снижения: мышление становится малопродуктивным, суждения — поверхностными и стандартными, личность — гораздо грубее и проще.

У больных алкоголизмом из психопатических черт преобладают черты неустойчивой, возбудимой и истерической психопатии, реже встречаются психопатические личности эпилептоидного, астенического и шизоидного типа.
Психопатоподобные проявления обычно усиливаются в состоянии опьянения и в похмелье. Со временем, по мере углубления алкогольного психического дефекта, психопатоподобные изменения личности нивелируются, их различия смываются, уступая место картине органического поражения мозга, в связи с развитием алкогольной энцефалопатии.

Процесс заострения черт преморбидного характера при алкоголизме далеко не всегда достигает психопатического уровня. По крайней мере, в условиях наркологического стационара, пребывание в котором служит нелегким испытанием для адаптационных способностей личности, психопатоподобные проявления отмечаются не более чем у 5—7 % больных алкоголизмом. Резко выраженные психопатоподобные проявления алкогольной деградации в большинстве случаев обусловлены не только алкогольной интоксикацией, но и преморбидными аномалиями личности (примитивизм, психопатические черты), которые в ходе алкогольной болезни гипертрофируются и принимают почти гротескный характер.
Ко времени, когда на первый план в картине алкогольной деградации выходят различные варианты слабоумия (эйфорическое, амнестическое, аспонтанное), во всей тяжести проявляется и связанная с алкогольной интоксикацией многообразная соматическая и неврологическая патология — жировая инфильтрация печени (до 90 % всех больных), алкогольный гепатит (до 40 %), алкогольный цирроз печени (до 20 %), панкреатит (до 75 % всех случаев панкреатита имеют алкогольное происхождение), кардиомиопатия (20—30 % случаев — алкогольного генеза), сердечные аритмии (мерцательная аритмия — у 63 % больных алкоголизмом и лишь у 33 % лиц, не злоупотреблявших алкоголем), гипертоническая болезнь, мозговые инсульты, полиневропатия, ослабление иммунной системы и связанная с этим подверженность инфекциям и злокачественным опухолям. Все это дало основание некоторым исследователям расценить алкогольную деградацию как ускорение обычного процесса старения организма.

К сказанному можно добавить, что алкогольную деградацию далеко не всегда удается обнаружить при обычном клиническом обследовании. Важным подспорьем при этом оказывается изучение симптоматики алкогольного опьянения у конкретного больного, а именно выявление измененных, атипичных его форм. Они возникают вследствие «измененной алкоголизмом почвы» и служат как бы лакмусовой бумажкой будущих стойких и явных изменений личности.
В результате употребления наркотических веществ развивается заболевание - токсическая энцефалопатия. Она заключается в гибели значительного количества клеток головного мозга и ухудшении его работы. Нарушается мозговое кровообращение. У больных подростков возникают стойкие психические изменения: неспособность к умственному труду, неусидчивость, истощение внимания, ослабление памяти. С этим связаны отсутствие интереса к учебе, задерживание процесса психического созревания. Мало того, существуют косвенные факторы, влияющие на состояние головы наркомана: драки, падения приводят к сотрясениям мозга или более тяжелым травмам головы.
При применении наркотических веществ ускоряется темп мышления. При этом суждения становятся легковесными, поверхностными, менее обдуманными. Повышается инициативность и необоснованная уверенность в себе, искажается восприятие окружающего мира.
Для некоторых наркотиков характерен особый режим наркотизации. Он напоминает алкогольные запои. Если наркотиков достаточно, больной начинает принимать их в возрастающих количествах через постоянно уменьшающиеся промежутки времени. В конце «запоя» промежутки между инъекциями могут доходить до 20 минут. Такой «запой» продолжается несколько суток, все это время больной не спит. Но ресурсы организма неизбежно истощаются, и наступает момент, когда очередная доза уже не способна оказать стимулирующее воздействие, — наркоман засыпает на сутки - двое. Просыпается он разбитым, вялым, подавленным и раздражительным, несколько суток приходит в себя, а после этого цикл повторяется сначала.
В результате злоупотребления любыми наркотическими веществами быстро наступает дефицит жизненных ресурсов организма (из-за снижения аппетита и повышения обмена веществ). Внешне дефицит проявляется в виде общего истощения, худобы и старения кожи. Иногда зависимые от наркотиков люди внешне напоминают узников концлагерей.

При регулярном использовании наркотика серьезно страдает нервная система. У наркоманов часто развиваются инсульты — смертельно опасные расстройства кровообращения головного мозга. Кроме того, часто нарастает атрофия головного мозга, что приводит к разнообразным психоневрологическим расстройствам, в том числе к появлению судорожных припадков, как при эпилепсии. Развиваются тяжелейшие депрессии, которые достигают степени психоза, то есть заставляют больных совершать нелепые, необъяснимые и час-то трагические поступки (например, самоубийства) из-за своего сниженного и подавленного настроения.
Бывают у них психозы и другого типа. Во время опьянения наркоманы так взвинчены и напряжены, что хорошее настроение может смениться тревогой, настороженностью и болезненной подозрительностью. Психиатры называют это «параноидом». Эти психозы сопровождаются галлюцинациями и бредом. Больным кажется, что за ними следят, собираются убить, ограбить или арестовать. В результате они пытаются бежать или обороняться. При этом бывают агрессивны и очень опасны для окружающих.
В процессе приготовления наркотика больные часто используют кислоту и марганец, часть которых остается в готовом растворе. Воздействие солей марганца на нервную систему приводит к развитию энцефалополиневропатии. Она проявляется слабоумием и параличами нижних конечностей. Ни паралич, ни слабоумие вылечить невозможно - они необратимы.
При длительном употреблении некоторых наркотиков развивается «Психоз Маньяна». Этот психоз, помимо тревоги и страха, осложняется галлюцинациями. Появляется кожный зуд, иногда больному кажется, что у него под кожей ползают жалящие насекомые или что ему специально кто-то под кожу насыпал песок. Галлюцинации бывают зрительные и слуховые, которые сопровождаются бредом преследования и агрессивным поведением. Другие наркотики, имея свойства галлюциногенов, вызывают смертельно опасный острый психоз: на пике интоксикации людям кажется, что они могут летать, как птицы, они иногда действительно пытаются полететь, забираясь на крыши домов.

Препараты группы галлюциногенов исключительно агрессивны в отношении головного мозга. Интоксикация любым таким наркотическим препаратом является искусственно вызванным психозом. Именно поэтому вещества данной группы у специалистов-фармакологов называются психодислептиками (т.е. «разрушающими психику»). Они были приняты в США на вооружение в качестве боевого отравляющего вещества и рассчитаны на поражение живой силы противника во время войны.
Наркотические вещества вмешиваются в работу нескольких типов синапсов и полностью дезорганизуют ее. После однократного приема обычной (десятитысячные доли грамма) дозы деятельность синапсов и нейронов остается нарушенной в течение 3-4 дней. После элиминации, т.е. удаления ЛСД из мозга, многие клетки уже не могут восстановить нормальное функционирование синапсов.
Даже однократная интоксикация ЛСД способна необратимо повредить головной мозг и навсегда оставить в психике следы, неотличимые от заболевания шизофренией.
Действие наркотика довольно непредсказуемо, а на людей, психика которых не слишком устойчива, он может повлиять фатально. Искажение самоощущения и галлюцинации могут привести к появлению чувства страха и тревоги, из-за чего наркоманы становятся агрессивными. При этом повреждения, которые вызывают наркотические вещества, с каждым разом накапливаются и становятся все тяжелее. Со временем наркоман, как и длительно страдающий шизофренией больной, теряет энергичность, жизнерадостность и способность совершать целенаправленные действия. На смену приходят состояние паники, мания преследования, устрашающие галлюцинации и неконтролируемая агрессивность, которые нередко становятся рецидивирующими .