1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
37. Этиология и патогенез алкоголизма. Течение и прогноз. Результаты исследований последнего времени подтверждают наиболее распространенную концепцию этиологии алкоголизма, согласно которой алкоголизм рассматривается как мультифакторное заболевание, в возникновении которого основными являются генетические, психологические, физиологические и социальные факторы, которые не только определяют мотивацию отношения к алкоголю, но и влияют на прогредиентность заболевания. В настоящее время существуют различные теории патогенеза алкоголизма — биологические, психологические, социальные и культуральные. Наибольшее распространение и признание получают биологические теории, объединяющие генетические, биохимические и физиологические концепции. Исходя из биохимической теории доминирующее значение придается влиянию алкоголя на деятельность нейрохимических систем головного мозга дофаминовую, серотониновую и др. По данным концепции И. П. Анохиной (1995), синдром зависимости от алкоголя обусловлен специфическими нарушениями функций дофаминовой нейромедиаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приемах алкоголя. По этой концепции следует, что индивидуальная предрасположенность к алкоголю генетически детерминирована, проявляясь особенностями функций отдела мозга — «система подкрепления», различной организацией нормальной деятельности катехоламиновой системы и ее контролем со стороны генетического аппарата. Алкоголь вызывает усиленный выброс нейромедиаторов из депо, накопление большого количества медиатора в синаптической щели обусловливает возбуждение системы подкрепления мозга, что приводит к эйфории. Каждый последующий прием алкоголя приводит все к новому высвобождению медиатора и истощению его запасов, недостаточности соответствующих функций и ухудшению самочувствия больных. Стремление изменить это самочувствие приводит к новому приему алкоголя (психологическая зависимость). Дополнительное высвобождение нейроме-диатора под влиянием алкоголя еще больше истощает его запасы в депо: создается порочный круг. В последующем выделение нейромедиатора под влиянием алкоголя обеспечивается в результате напряжения компенсаторных механизмов, определяющих развитие физической зависимости от алкоголя. В мотивации потребления-алкоголя ведущее значение придают биологическим процессам. Среди основных причин употребления алкоголя выделяют две: поиск удовольствия, эйфории, усиление активности в связи с приемом алкоголя избавление от неприятных мыслей, настроения. Последнее время считается, что алкоголь активирует «систему подкрепления» химическим путем. Генетические теории соответствуют биохимическим данным о различных маркерах, о накоплении алкоголизма в семьях. В поведенческих теориях строятся представления о роли алкоголя в возникновении эйфории в связи с групповым поведением, а также физиологическими основами этого поведения. Психологические теории ведущее значение придают индивидуальным психологическим особенностям личности. Социокультуральные гипотезы придают большое значение малым распространениям алкоголизма среди отдельных культур, религиозных и социальных групп. 38. Алкоголизм у подростков и женщин. Клинические особенности. Влияние алкоголя на потомство. Алкоголизм в детском, подростковом возрасте и у женщин отличается злокачественностью течения и приводит к личностному регрессу уже через 2-3 года от начала систематической алкоголизации. Длительное злоупотребление алкогольными напитками сказывается на состоянии всего организма. Метаболические расстройства проявляются склонностью к ожирению или истощению. Лицо становится одутловатым, на носу и щеках расширяются мелкие кровеносные сосуды. Вследствие хронической интоксикации нарушается функция внутренних органов. При алкоголизме страдает и репродуктивная система. Неполноценность отдельных звеньев метаболизма закрепляется и передаётся генетически. У детей, родившихся от родителей, страдающих алкоголизмом, может наблюдаться "алкогольный синдром плода". У женщин детородного возраста алкоголизм приводит к формированию алкогольного синдрома плода (умственная отсталость, низкий рост и малые размеры плода при рождении, стигмы дизэмбриогенеза, ВПР, замедление психического и физического развития ребенка и др.). Женский алкоголизм злокачественнее, быстрее формируется, часто протекает с выраженными депрессивными расстройствами и социальной дезадаптацией. Особенности раннего (подросткового) алкоголизма: а) склонность к регулярным выпивкам в компании сверстников с антисоциальным поведением в) через 3-4 мес систематического пьянства возникает компульсивное влечение к приему спиртных напитков г) изначальное отсутствие рвотного рефлекса у некоторых подростков д) анорексия в утренние часы выявляется с трудом из-за стремления подростков опохмелиться в подражание бывалым алкоголикам е) алкогольные полимпсесты (выпадения из памяти отдельных моментов выпивки) возникают рано, при первых приемах опьяняющих доз ж) высокий темп проградиентности определяет быстрое нарастание изменений личности с эмоционально-волевыми и интеллектуально-мнестическими расстройствами з) наличие психопатических черт, акцентуаций характера и) сложное сочетание конституционально-биологических и социально-средовых факторов, включая особенности воспитания (безнадзорность 39. Дизайнерские наркотики (синтетические каннабиоиды, спайсы). Дизайнерские наркотики— психоактивные вещества, разрабатываемые с целью обхода действующего законодательства, синтетические заменители какого-либо натурального вещества, полностью воспроизводящие наркотические свойства последнего, либо близкие, но не идентичные по строению вещества, как обладающие, так и не обладающие сходной фармакологической активностью. Как правило, представляют собой аналоги или производные уже существующих наркотиков, созданные путём изменений различного характера в их химической структуре, реже — путём создания качественно новых препаратов, обладающих свойствами уже известных наркотиков. Реализуются на чёрном и сером рынках. Синтетическими каннабиноидами называют вещества, структурные особенности которых позволяют связывать их с одним из известных каннабиноидных рецепторов – CB1 или CB2, которые присутствуют в клетках человека. Они вызывают психотропные эффекты, сходные с действием дельта-9-тетрагидроканнабинола (далее по тексту - Δ9-THC) – алкалоида каннабиса. Рецепторы CB1 располагаются главным образом в головном и спинном мозге и отвечают за характерное физиологическое и, особенно, психотропное действие каннабиса. Это хорошо объясняет многообразие эффектов марихуаны. Её основное психоактивное действие обусловлено влиянием Δ9- THC на кору больших полушарий. Ухудшение памяти у потребителей марихуаны происходит за счёт влияния Δ9-THC на гиппокамп. Нарушение двигательных функций развивается в результате воздействия Δ9-THC на двигательные центры. В стволе мозга и спинном мозге Δ9-THC вызывает облегчение боли и подавление рвотного рефлекса, в гипоталамусе участвует в регуляции аппетита, в миндалине, гиппокампе и коре - в регуляции эмоциональных реакций. Рецепторы CB2 большей частью расположены в селезенке и клетках иммунной системы, поэтому имеют иммуномодулирующее действие. Связывание синтетических каннабиноидов с каннабиноидными рецепторами может вызывать (частичный) агонистический, инверсный агонистический или антагонистический эффект. «Спайсы» в переводе с английского «приправа», «специя» - один из брендов синтетических курительных смесей, представляющих собой смесь трав, обработанных химическим веществом JWH – 018, 250, 317, который сами наркоманы называют «порох». Данное вещество получило название по первым буквам имени запантетовавшего их создателя Джона Хоффмана-профессора кафедры химии. Создавались синтетические аналоги марихуаны для лечения тошноты, глаукомы, стимулирования аппетита. Однако, лекарствами они не стали, но зато обнаружили свойства наркотиков, во многом превосходящим свои растительные аналоги. Распространители курительных смесей представляют свой товар, как абсолютно безвредный для организма, как средство для расслабления, благовония. Доказано, что большинство компонентов курительных миксов обладает серьезным психотропным эффектом, токсическим действием. Употребление курительных смесей приводит к формированию стойкой наркотической зависимости. По силе галлюциногенного эффекта синтетические каннабиноиды превосходят естественные в 5 раз, а зависимость от них развивается в 2 раза быстрее Для острой интоксикации СК характерны нарушения речи и двигательной сферы, соматовегетативные расстройства в виде покраснения склер, мидриаза, тахикардии и повышения артериального давления, головокружения, диспноэ. Среди основных психопатологических симптомов может наблюдаться как эйфоризирующий, транквилизирующий и расслабляющий эффекты, так и признаки тревожной ажитации, спутанность сознания, галлюцинации, клонические и хореоатетозные подергивания вплоть до развития судорожных припадков. Длительность интоксикации в среднем составляет около 2-х часов. Первые ощущения при острой интоксикации: приятное расслабление, подъем настроения, смешливость, легкое головокружение. Больные так характеризуют свое состояние: «полное спокойствие, все проблемы отходят». Весьма характерны сонливость и заторможенность. Зачастую при первых пробах после кратковременного периода эйфории развивается выраженная слабость (миорелаксирующий эффект), бледность кожных покровов, тошнота, рвота. Внимание привлекается с трудом, речь невнятная. Смерть чаще всего развивается при аспирации рвотных масс. Возможен и неблагоприятный вариант проявлений острой интоксикации, который связан с развитием психотического расстройства. Психотические состояния при употреблении синтетических каннабиноидов в изученной выборке больных переносили более половины пациентов. Психозы протекают по типу онейродного помрачения сознания с кататоническими расстройствами в виде ступора. В большинстве случаев амнезии по выходу из интоксикации не возникает. Больные рассказывают, что после выкуривания обычной дозы внезапно начинают испытывать сильный страх, тревогу, потом начинают «видеть кино», затем могут стать участником этого кино, «уходят в другой мир», могут разговаривать с Богом, чувствуя «грандиозность» окружающих событий, растворяясь в непонимании, где реальность, а где – нет. Как любому психотическому расстройству, этому также свойственно искажение ощущения времени. Внешне такие больные выглядят в соответствии со своими внутренними переживаниями: могут быть заторможенными, потом испытывать двигательную ажитацию, далее «уходить» в субступорозные состояния. Длительность психоза различна: от 4 часов до 5-7 суток. Выход из психоза, как правило, литический, через длительный глубокий сон. Неблагоприятным можно считать развитие аментивного синдрома. Проявления синдрома отмены СК значительно тяжелее, чем в случае употребления природных каннабиноидов (Δ9-THC). Развитие абстинентного синдрома постепенное, через 2-3 дня появляется тошнота, рвота, возникают приступы потоотделения, эпизодически учащается сердцебиение, повышается АД, появляются боли в суставах. Однако наиболее тяжело больными переносятся психопатологические нарушения: непреодолимое влечение к употреблению «Спайс», резко сниженное настроение, внезапно накатывающие чувство страха, паника и суицидальные мысли. 14 У больных становятся грубо выраженными поведенческие расстройства с нарастанием замкнутости, негативизма к терапии, персоналу и ближайшему окружению. Длительность абстинентного синдрома приблизительно составляет 7-9 дней. Лабораторная диагностика СК невозможно обнаружить с помощью методов скрининга на наличие Δ9-THC. Стандартными иммунохроматографическими тестами на наркотические вещества каннабиноиды не определяются. Состояние интоксикации способны вызывать сверхмалые дозы вещества, следовательно, выявляемость находится в прямой зависимости от чувствительности метода. Для их выявления необходимы специализированные газохроматографические и масс-спектрометрические методы, ориентированные на идентификацию как интактных СК, так и продуктов их быстрого метаболизма в организме человека. До сегодняшнего дня возникают определенные трудности в идентификации состава синтетических каннабиноидов, связанные как дефицитом образцов для сравнения, постоянно меняющимся составом соединения в ответ на введение запретительных мер их оборота, так и с широким использованием производителем маскирующих агентов натурального происхождения таких как токоферол (витамин Е), эвгенол или жирные кислоты. Предполагается, что курительные смеси содержат до 15 различных компонентов растительного происхождения, комбинации которых дают широкий спектр оказываемых эффектов. 40. Основные принципы терапии алкоголизма. Задачи лечения на различных этапах. Конкретные терапевтические методы. Последовательность терапевтических мероприятий при лечении алкогольной зависимости: 1) установление контакта с пациентом, консультация 2) отмена алкоголя, дезинтоксикация, терапия соматических осложнений 3) интенсивное лечение с целью купирования влечений: психотерапия, групповая терапия, терапевтическое сообщество (группы взаимопомощи), медикаментозная терапия, поведенческая терапия 4) дальнейшее лечение и ресоциализация, реабилитация: групповая терапия, трудотерапия, терапевтическое сообщество 5) профилактика и превентивные мероприятия: предоставление информации, воспитание, разъяснение и т.д. Основные методы лечения: психотерапия и психокоррекция (групповая, поведенческая, семейная), фармакотерапия, трудотерапия. Роль обществ анонимных алкоголиков: В лечении алкогольной зависимости очень эффективны лечебно-профилактические мероприятия, построенные на повышении активности самих пациентов. По данным ряда исследований положительные исходы в лечении алкоголизма оказались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Социально ориентированное воздействие осуществляется в терапевтических обществах, группах само- и взаимопомощи. Группы взаимопомощи – организованные по 12-ступенчатой программе группы анонимных алкоголиков (АА-группы), которые собираются еженедельно. В общество может прийти любой человек, который считает, что у него с употреблением алкоголя есть проблемы. В этих обществах сохраняется анонимность (вымышленные имена, не ведется учет). Некоторые алкоголики посещают такие общества на протяжении многих десятков лет. Проблемы анонимного лечения алкоголизма: отсутствие конфиденциальности (слишком большое число лиц имеет доступ к медицинской документации, поэтому пациент, обратившийся за помощью, не будет до конца откровенен с врачом, если ему не гарантировано сохранение тайны), боязнь морализаторства и стигматизации («алкоголики - отбросы общества, опустившиеся люди»), пессимизм пациентов и врачей в отношении излечения от алкоголизма; недостаток финансирования программ по лечению алкоголизма, групп анонимных алкоголиков (необходимо оплачивать помещения для встреч и т.д.) 41. Трудовая, военная, судебная экспертизы при алкоголизме и наркомании. Военная экспертиза: больные алкоголизмом (кроме случаев алкогольного слабоумия), а также перенесшие в прошлом острые алкогольные психозы, признаются годными к военной службе. Трудовая экспертиза. Состояние опьянения и обычного похмелья не являются основанием для выдачи больничного листа. Лишь в случаях необходимости прерывания тяжелых запоев и тяжелых абстиненций, чреватых судорожными припадками, суицидными тенденциями или алкогольными психозами больные лечатся по больничному листу амбулаторно или стационарно. Судебно-психиатрическая экспертиза. Лица, страдающие алкоголизмом, как сохраняющие способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, в случае совершения противоправных действий признаются вменяемыми и несут всю полноту ответственности перед законом. Более того, совершение преступления в состоянии алкогольного опьянения является отягчающим вину обстоятельством. Исключение из этого правила – случаи очевидного алкогольного слабоумия в конечных стадиях болезни, больные с острыми и затяжными алкогольными психозами при совершении противоправного деяния в психотическом состоянии и лица с патологическими формами опьянения. Обычно суд признает их невменяемыми и уголовной ответственности они не несут, их направляют на принудительное лечение в психиатрической больнице. Наименьшее судебно-психиатрическое значение имеют больные с Корсаковским психозом и алкогольным псевдопараличом в силу их пассивности и даже беспомощности. Наибольшее же значение в этом плане имеют больные с затяжными алкогольными бредовыми психозами в связи с их особой склонностью к совершению обдуманных и длительно подготавливаемых убийств жены и мнимых любовников. Ввиду особой опасности этих больных они направляются судом на принудительное лечение в психиатрические больницы с интенсивным наблюдением. 42. Алкогольные психозы. Систематика, Условия возникновения. Прогноз. Металкогольные (алкогольные) психозы — экзогенные, экзогенно-органические или эндоформные клинические картины с острым, протрагированным или хроническим развитием, возникают во второй и третьей стадиях алкоголизма, сопровождающегося нарушениями внутренних органов и личностными изменениями. Термин «металкогольный» указывает на то, что психоз развивается не в результате непосредственного воздействия алкоголя на головной мозг, а в связи с нарушениями обмена, обусловленными соматической патологией, при нередком участии дополнительных вредностей — интеркуррентных заболеваний и психических травм. К острым алкогольным психозам относят: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид. К хроническим - алкогольный бред ревности, хронический алкогольный галлюциноз, Корсаковский амнестический психоз, алкогольную энцефалопатию Гайе - Вернике. |