1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
31. Терапия и профилактика при аффективных психозах (маниакально-депрессивный психоз). Принципы реабилитации больных. Аффективные расстройства, вследствие своих патогенетических механизмов носят, как правило, ремиттирующий и часто, циркулярный характер. Поэтому лечебная тактика включает в себя следующие этапы: 1. этап купирующей терапии - лечение острой аффективной симптоматики, 2. этап долечивающей и стабилизирующей терапии, 3. этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии. ПЕРВЫЙ ЭТАП. Для купирования состояния мании препаратами первого выбора являются нормотимики: - карбонат лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сут под контролем содержания лития в плазме. Дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10-12 часов после последнего приема препарат; - если прием препаратов лития внутрь по каким-либо причинам затруднен, может быть использован оксибутират лития в виде 20% раствора для введения внутримышечно, внутривенно медленно струйно или внутривенно капельно в дозе от 1600 до 3000 мг/сут, контроль содержания лития в плазме крови проводится по тем же правилам. Механизмы действия лития при аффективной патологии чрезвычайно разнообразны и до конца неизвестны. К ним относятся: 1) умеренное, но постоянное серотонинергическое действие, включая сенситизацию постсинаптических серотониновых рецепторов в гиппокампе (поле CA3); 2) повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре больших полушарий; 3) подавление выброса норадреналина из пресинаптических окончаний; 4) угнетение циркадианных ритмов; 5) действие на системы вторых посредников, включая замедление обмена фосфоинозитола и ингибирование аденилатциклазы, стимулированной медиаторами. Исходя из фармакокинетики лития, его обычно назначают 2 раза в сутки. Однако есть данные, что прием 1 раз на ночь уменьшает вероятность нефротоксического действия. Это важно учитывать при назначении высоких доз (кроме того, прием 1 раз на ночь удобнее для больного). Карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сут внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности препаратов лития; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств. Соли вальпроевой кислоты – вальпроаты (депакин и депакин-хроно, депамид, конвулекс, ацедипрол и др.) в дозах от 500 до 2000 мг/сут; особенно показаны при неэффективности препаратов лития и карбамазепина, при преобладании маниакальных состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения. Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из препаратов нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим – например, карбонат лития на карбамазепин, карбамазепин на вальпроат и т.д. При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных психотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика (нормотимиков) не дал эффекта, к нормотимику следует добавить какой-либо один из препаратов нейролептиков (антипсихотиков): - галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сут; - клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сут; - рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сут; - зуклопентиксол внутрь в дозе 30-75 мг/сут либо зуклопентиксол ацетат внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций. Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2-3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения. Если проводимое лечение через 3-4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее: - проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение – усилить контроль за приемом лекарств или перейти на парентеральное введение препарата; - к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик (антипсихотик); атипичные препараты (клозапин, рисперидон) имеют в таких случаях преимущество перед типичными; -повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта – провести замену нормотимика; - в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух препаратов-нормотимиков; - добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый транквилизатор в средних или высоких дозах – диазепам, клоназепам или лоразепам; при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком. КУПИРОВАНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ. Стратегия начала антидепрессивной терапии Необходимо помнить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой депрессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Ни в коем случае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение ингибиторами МАО, и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения первого и начала лечения вторым должно пройти не менее двух недель. Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и тяжелой депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин - прозак, пароксетин – паксил, сертралин – золофт, циталопрам, ципролекс), поскольку эти препараты реже вызывают побочные эффекты, малотоксичны, а также крайне редко способствуют переводу депрессии в гипоманию у больных биполярным аффективным расстройством. У пациентов с сочетаннным тревожно-депрессивным расстройством флуоксетин также эффективен в достижении редукции тревоги, как и транквилизаторы, поэтому таким пациентам возможно назначение препарата и в вечернее время. Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или пароксетином (паксил) с 10 мг в утреннее время и через 3 – 5 дней повысить дозу до 20 мг за завтраком. При отсутствии эффекта на 25% в течение 4 – 6 недель возможно повышение дозы до 40мг/сутки, а еще через 2 – 4 недели до 60 мг/сутки. При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна составлять 50 мг и повышаться до 100 мг через 5 –7 дней от начала терапии. При недостаточной эффективности можно повысить дозу до 100 мг на один прием, а в дальнейшем до 150 мг (50 мг утром и 150 мг на ночь). Если терапия эффективна рекомендуется продолжить лечение до 6 – 12 месяцев, при чем это время должно составлять не менее 4 месяцев, после того, как у пациента исчезнут все симптомы депрессии. Отмена препарата должна быть постепенной. В случае отсутствия ожидаемого эффекта, постепенно, в течение недели нужно сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и через 1 –2 дня начинайть лечение другим препаратом, лучше из группы ИОЗС и Н (например, милнаципран или венлафаксин). Если четырехнедельный прием антидепрессанта в максимальной дозе неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики: Использует другой антидепрессант. Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития либо на выбор карбомазепином или вальпроатом. Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной терапии (особенно в случаях сложных депрессивных синдромов). Назначает ЭСТ. ЭСТ назначается также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быстро нарастает и возникает угроза суицида, при этом большинство авторов отмечает более выражнный антидепрессивный эффект от ЭСТ, чем от терапии антидепрессантами. Обычно ЭСТ проводится унилатерально на недоминантном полушарии и после достижения эффекта необходимо провести дополнительно 3 – 4 сеанса для предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с приемом антидепрессантов, и антипсихотических препаратов. Не рекомендуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития, поскольку такое сочетание может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ терапии обычно составляет 10 – 12 сеансов, по три в неделю. ЭТАП ДОЛЕЧИВАЮЩЕЙ И СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики. Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев. ЭТАП ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ, ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ) ТЕРАПИИ. Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях: - большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более); - невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики; - если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.). Продолжительность – от 3-4 лет до неопределенно долгого. Может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению. 32. Нехимические виды зависимостей, понятие гемблинга. Гемблинг (патологическая склонность к азартным играм F63.0 по МКБ-10) «заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей, не уделяется должного внимания обязанностям в этой сфере». В последнее время проблема азартных игр приобрела исключительно важное значение в связи с повсеместным распространением денежных игровых автоматов, открытием множества казино. Все они красиво оформлены, что способствует усилению суггестивного эффекта легкой возможности выигрыша за короткое время. Игровые автоматы давно распространены во всем мире. В связи с этим многие зарубежные исследователи считают азартные игры серьезной социальной проблемой, представляющей угрозу для части населения. Проблема усугубляется тем, что в процессе игры в ряде случаев возникают расслабление, снятие эмоционального напряжения, отвлечение от неприятных проблем, и игра рассматривается как приятное времяпрепровождение. На основе этого механизма постепенно наступает втягивание и развивается зависимость. (DSM-IV, 1994) диагноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела А и пункта раздела Б. А. - Поглощен гемблингом, например, постоянно возвращается в мыслях к прошлому опыту гемблинга, намеренно отказывается от гемблинга или, наоборот, предвкушает и готовится к реализации очередной возможности гемблинга, или обдумывает способ достать денежные средства для этого. - Продолжает игру при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений. - Предпринимал неоднократные, но безуспешные попытки контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть меньше или совсем прекратить. - Проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или совсем отказаться от гемблинга. - Играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (в частности, чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию). - Возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя). - Лжет семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг. - Совершал криминальные действия — такие, как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга. - Ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста. В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей. Б. Существуют факторы, предрасполагающие к гемблингу: неправильное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых, стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег. Интернет-зависимости Последние два десятилетия ознаменовались повсеместным распространением Интернета как в профессиональной, так и обыденной жизни десятков миллионов людей. Через Интернет делаются покупки, происходит общение, берется информация о всех аспектах жизни, реализуются сексуальные и игровые пристрастия и многое другое. В связи с возрастающей компьютеризацией и «интернетизацией» российского общества стала актуальной проблема патологического использования Интернет, за рубежом возникшая еще в конце 1980-х. Речь идет о так называемой «интернет-зависимости» (синонимы: интернет-аддикция, нетаголизм, виртуальная аддикция, интернет поведенческая зависимость, избыточное/патологическое применение интернета Психологические симптомы: Хорошее самочувствие или эйфория за компьютером. Невозможность остановиться. Увеличение количества времени, проводимого за компьютером. Пренебрежение семьей и друзьями. Ощущения пустоты, депрессии, раздражения не за компьютером. Ложь работодателям или членам семьи о своей деятельности. Проблемы с работой или учебой. Физические симптомы: Синдром карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц). Сухость в глазах. Головные боли по типу мигрени. Боли в спине. Нерегулярное питание, пропуск приемов пищи. Пренебрежение личной гигиеной. Расстройства сна, изменение режима сна. Признаками наступившей интернет-аддикции согласно К. Янг являются следующие критерии: всепоглощенность Интернетом; потребность проводить в сети все больше и больше времени; повторные попытки уменьшить использование Интернета; при прекращении пользования Интернетом возникают симптомы отмены, причиняющие беспокойство; проблемы контроля времени; проблемы с окружением (семья, школа, работа, друзья); ложь по поводу времени, проведенном в сети; изменение настроения посредством использования Интернета. Распространенность этого расстройства составляет от 1 до 5% населения (Griffits, 2000; Young, 1998), причем более подвержены ему гуманитарии и люди, не имеющие высшего образования, нежели специалисты по компьютерным сетям. По данным корейских исследователей, среди старших школьников возможная Интернет-аддикция регистрируется у 38%. Как показывают данные мониторинга аудитории пользователей Интернета в России с 1992 по 2004 гг. удельный вес подростков увеличился с 2% до 25%, т.е. подростки становятся все более активными пользователями сети, в связи с чем и увеличиваются случаи Интернет-аддикции среди молодежи. К. Янг (Young, 1998) охарактеризовала пять основных типов интернет-зависимости: - Обсессивное пристрастие к работе с компьютером (играм, программированию или другим видам деятельности). - Компульсивная навигация по WWW, поиск в удаленных базах данных. - Патологическая привязанность к опосредованным Интернетом азартным играм, онлайновым аукционам или электронным покупкам. - Зависимость от социальных применений Интернета, то есть от общения в чатах, групповых играх и телеконференциях, что может в итоге привести к замене имеющихся в реальной жизни семьи и друзей виртуальными. - Зависимость от «киберсекса», то есть от порнографических сайтов в Интернете, обсуждения сексуальной тематики в чатах или закрытых группах «для взрослых» Спортивная аддикция (аддикция упражнений) В современной науке о спорте принято различать спорт для здоровья (то, что раньше называлось физической культурой) и спорт высших достижений (профессиональный). Кроме того, выделяют и так называемые экстремальные виды спорта, которые в наши дни завоевывают все большую популярность. Именно спорт высших достижений и экстремальный спорт несут в себе наибольший аддиктивный потенциал. В последние десятилетия в западной литературе появляются публикации, посвященные аддикции упражнений. Аддикция упражнений впервые была упомянута П. Бэкеланд, когда он исследовал эффект депривации физической нагрузки на паттерны сна. В дальнейшем концепция аддикции упражнений была популяризирована и разрабатывалась М. Сакс и Д. Паргман, которые предложили термин «аддикция бега». Авторы описали своеобразный синдром отмены, который развивается при депривации бега: тревога, напряжение, раздражительность, мышечные подергивания и т. д. В обзоре, посвященном аддикции упражнений, М. Мерфи указывает на три психофизиологических объяснения возникновения аддикции упражнений: термогеническая гипотеза, катехоламиновая гипотеза и эндорфиновая гипотеза. Термогеническая гипотеза предполагает, что упражнения увеличивают температуру тела, что снижает тонус мышц и снижает соматическую тревогу. Катехоламиновая и эндорфиновая гипотезы находятся в русле современных воззрений на нейрофизиологическую и нейрофармакологическую природу возникновения всех химических зависимостей. Помимо бега, в современной литературе имеются описания клинических случаев возникновения спортивной аддикции при занятиях разными видами спорта, включая то, что мы называет спортом для здоровья. В работе Е. Кьелсас в результате использования специального опросника на аддикцию упражнений было показано, что у женщин существует прямая зависимость между количеством часов в неделю, уделяемых спорту, и риском развития зависимости. Что касается занятий экстремальными видами спорта, то следует признать, что это возможный путь создания социально приемлемой формы зависимости при проведении профилактической и реабилитационной работы у детей и подростков с аддиктивным поведением. Вместе с тем следует помнить, что спортивная аддикция, как и любая другая зависимость, легко может менять форму и переходить в другую, в том числе и химическую. Именно с этим связан высокий процент алкоголизма и наркомании среди бывших спортсменов. Поэтому экстремальный спорт может быть признан альтернативой химической зависимости, но альтернативой, таящей в себе определенную опасность. Ургентная аддикция. Проявляется в привычке находиться в состоянии постоянной нехватки времени. Пребывание в каком-то ином состоянии способствует развитию у человека чувства дискомфорта и отчаяния. |