1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
17. Отличие от бредовых и навязчивых идей. Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются нелепыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного не соответствующее их реальному значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удивительно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности. Постоянная склонность к возникновению сверхценных идей — основное проявление паранойяльной психопатии. Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в формировании бредовых идей при шизофрении. Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом — они, как правило, сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное содержание обсессивно-фобического синдрома, описанного в следующем разделе. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. 18. Бред (определение, клинические формы, диагностическое значение, социально - опасное поведение пациента). Основные бредовые синдромы (паранойяльный, параноидный, парафренный). Динамика, диагностическое значение, социально - опасное поведение пациентов. Бред – ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения. Больной стойко убежден в этом, вопреки очевидности, этому противоречащей, переубеждению не поддается. Эта патологическая убежденность может выражаться в идеях преследования, отношения, слежки, ревности, в сознании собственной важности и превосходства, либо эти идеи касаются собственной идентичности или внешнего вида. Бредовые идеи характеризуются следующими критериями: - это ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противоречии с действительностью, - возникают на патологически измененной почве (наблюдаются только в болезненном состоянии), - в своем развитии подчинены законам «кривой логики», - не поддаются психологической коррекции, - критика к ним у больного полностью отсутствует Бредовые идеи бывают: а) по содержанию: бред отношения, физического воздействия, преследования, величия, самообвинения, ревности, ущерба, ипохондрический, изобретательства б) по степени организованности: несистематизированный и систематизированный в) по аффективной окраске: экспансивный и депрессивный Начальной стадией формирования бредового синдрома является бредовое настроение, которое выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, в тревожном предчувствии беды, появляется настороженность, подозрительность, уверенность, что вокруг происходят опасные изменения. Восприятие окружающего приводит к появлению необычной, странная, не связанная логически с реальной действительностью идея с характером особого отношения к больному (бредовое восприятие). Приобретая более очерченную форму, бредовое восприятие превращается в бредовое толкование, которое проявляется в том, что больной начинает толковать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему. В дальнейшем происходит оформление бредовых соображений в систему бредовых идей ( «кристаллизация бреда»). По механизму возникновения: 1) первичный (интерпретативный, интеллектуальный) бред – может являться единственным признаком психического заболевания, бред проявляется только при затрагивании одного вопроса: бред изобретательства, реформаторства, ревности, сутяжный бред (кверулянтский), бред преследования, высокого происхождения, ипохондрический бред, любовный (эротический) бред 2) вторичный (чувственно-образный) бред – развивается в рамках сложного синдрома; сопровождается галлюцинациями, психическими автоматизмами; образного характера, больной идет от эмоций, не систематизирован, нет работы над активным содержанием бреда, он часто сопровождается растерянностью, тревогой, больные видят кругом опасность (фантастический бред – чаще антагонистический, больной в центре между двумя сторонами, бред инсценировки – больной видит, как вокруг разворачиваются какие-то инсценированные события, бред одержимости и т.д.) К бредовым синдромам относят следующие расстройства: • паранойяльный синдром - характеризуется наличием систематизированных бредовых идей, содержание которых нередко отражает реальные события. Высказывания больного носят монотематический характер, основанной логической ошибке. Всё его внимание, вся деятельность подчинены стремлению доказать свою правоту, реализовать свои болезненные побуждения. Окружающую действительность он трактует крайне односторонне, исходя из существующих бредовых предпосылок. Возникновению бредовых идей обычно предшествует неопределённое чувство беспокойства, тревоги, настороженности, подозрительности. Облегчение наступает, когда больные находят объяснение своим переживаниям в систематизированной бредовой идее. В этом случае смутные предложения с точки зрения больных приобретают ясность. Они даже удивляются, как это раньше не понимали, что их везде - на улице, дома, на работе - преследуют "шпионы и контрразведчики", что "жена не верна". Галлюцинаторные расстройства при этом не наблюдаются. Память и интеллект не нарушены. Болезненные переживания высказываются чрезвычайно обстоятельно, детально, с выраженной эмоциональной окраской. По содержанию они могут быть различны: реформаторство, изобретательство, ревность, отношение. Встречается паранойяльный синдром при шизофрении, реактивном психозе, патологическом развитии личности, у параноидальных психопатов. • параноидный синдром (Кандинского-Клерамбо) - выражается бредовыми идеями политематического характера (бред отношения, преследования, воздействия). Болезненные высказывания сочетаются с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, эмоциональным напряжением и бредовым возбуждением. В состав синдрома часто включаются признаки умственного автоматизма, сопровождающиеся чувством навязанности, чуждости мыслей. У больного создаётся впечатление, что мысли звучат громко и их слышат окружающие. Иногда мыслительный процесс сопровождается не зависящим от воли больного проговариванием вслух насильственно текущих мыслей. Помимо этого больные слышат голоса, шумы, крики, якобы "передаваемые" с помощью различной аппаратуры. Параноидный синдром входит в клиническую картину шизофрении, алкоголизма, эпилептических, реактивных психозов. • парафренный синдром - проявляется бредовыми идеями величия, нередко носящими фантастический характер, а также бредом преследования, воздействия, одержимости, богатства. Вместе с тем наблюдаются слуховые псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции, благодушие, бредовое поведение. Продуцируя бредовые идеи, больные рассказывают о своём всемогуществе, употребляя фантастические сравнения: считают себя властелинами галактики, главнокомандующими всеми армиями мира, знают языки всех народов земли. Они уверены, что обладают огромной физической силой, ловкостью. Прошедшую жизнь пересматривают исходя из своих болезненных представлений. Настроение чаще повышено. Парафренный синдром наблюдается при шизофрении, прогрессирующем параличе, алкогольных и органических психозах. • галлюцинаторный синдром условно можно отнести к группе бредовых. В отличие от предыдущих синдромов при галлюцинозе на первый план выступают не бредовые идеи, и интенсивные слуховые, зрительные, обонятельные,тактильные галлюцинации. Сознание больных остаётся формально ясным, они ориентированы в окружающей среде, времени. В завимости от содержания бредовые идеи преследования, отравления, ревности. Чаще всего встречается вербальный галлюциноз, когда больные слышат голоса, комментирующие их поступки, повелевающие ими. Галлюцинации усиливаются в ночное и вечернее время. Иногда больные критически относятся к ним, чаще же под влиянием обманов восприятия совершают неадекватные поступки и агрессивные действия. Галлюциноз может протекать как остро, так и хронически в течение многих месяцев и даже лет. Он является одним из вариантов психотических расстройств при шизофрении, алкоголизме, сифилисе мозга, эпилепсии. 19. Расстройства памяти. Их основные виды. Заболевания, при которых наблюдаются расстройства памяти. Память - психический процесс, заключающийся в запоминании, сохранении и последующем воспроизведении или узнавании того, что было раньше воспринято, пережито или сделано. Гипермнезии - усиление памяти в болезненном состоянии на события прошлого (например, в гипоманиакальном состоянии человек может вспоминать события, казалось бы давно забытые). Снижение памяти проявляется ухудшением регистрации, сохранения и воспроизведения новой информации. Гипомнезия - ослабление памяти. Амнезия- выпадение из памяти более или менее значительного количества воспоминаний. а) ретроградная – амнезия распространяется на события, предшествовавшие болезни, которые в свое время были хорошо усвоены б) антероградная – амнезия распространяется на события, относящиеся к периоду болезни, ставшей причиной нарушения памяти. в) антероретроградная г) фиксационная амнезия - нарушение памяти преимущественно на текущие события, неспособность обучаться Парамнезии - качественные расстройства памяти: а) полимсесты – невозможность полного воспроизведения в сознании деталей, связанных с алкогольным опьянением, отличаются от амнезии запамятованием финальных сцен алкогольных эксцессов (при амнезии выпадает все) б) псевдореминисценция – реально существующий эпизод смещается и им заполняется недавнее событие в) конфабуляция –человек что-то выдумывает и замещает пробел в памяти (при выраженном слабоумии) г) криптомнезии - нарушение памяти, при котором человек, прочитав, или услышав что-либо интересное, забывает о происхождении и источнике этих сведений и по прошествии времени выдает данные сведения, как исходящие от него лично д) прогрессирующая амнезия – утрата способности запоминать и постепенное опустошение памяти (первыми забываются последние события, а события, относящиеся к отдаленному периоду времени остаются в памяти относительно сохранными - закон Рибо) 20. Корсаковский амнестический синдром, определение, психопатологическое содержание, диагностическое значение. Амнестический (корсаковский) синдром — психопатологический комплекс, наиболее часто связанный с поражением мозга у больных алкоголизмом, вызванным дефицитом витамина В1 (тиамином). Проявляется потерей памяти на текущие события (фиксационная амнезия) при относительной сохранности памяти и навыков прошлого. Наблюдается амнестическая дезориентировка во времени и окружающем, парамнезии в виде замещающих конфабуляций обыденного содержания Основная причина, вызывающая корсаковский синдром, — нехватка витамина В1 (тиамина). Чаще всего корсаковский синдром возникает при алкоголизме, но иногда амнестический синдром может возникнуть после серьезных травм или гипоксии головного мозга, либо вследствие постоянного нарушения питания. Длительное злоупотребление алкоголем вызывает дефицит тиамина в организме из‑за нарушения его всасывания. Как следствие, развивается острая энцефалопатия Вернике: делирий (белая горячка), атаксия походки и другие неврологические расстройства. Если хронический алкоголик, особенно в состоянии острой энцефалопатии, не получает в полном объеме своевременного лечения, то приблизительно в 85 % случаев развивается корсаковский амнестический синдром или психоз Корсакова. Корсаковский синдром наблюдается также при многих неврологических заболеваниях. Это опухоли и инфаркты мозга, черепно-мозговая травма, герпетический энцефалит, лимбический энцефалит, дегенеративные деменции: болезнь Альцгеймера и болезнь Пика. Обязательными симптомами корсаковского синдрома являются: Фиксационная амнезия. При корсаковском синдроме все события настоящего и недавнего прошлого проходят мимо больного, не задерживаясь в памяти. Воспоминания о событиях молодости или детства сохраняются. Память хранит всё, произошедшее до болезни (например, пациент может спокойно вспомнить имена своих одноклассников). А вот дальше — белое полотно, на котором возникают искажения памяти (корсаковские парамнезии). Фиксационная амнезия иногда проявляется так интенсивно, что больной утрачивает способность обучаться, плохо переносит перестановки дома, появление новых лиц, а особенно — переезд на новое место. Такое травмирующее событие может подтолкнуть больного к корсаковскому психозу. Амнестическая дезориентировка. Не только касается времени и пространства, но и затрагивает основные жизненные навыки. Человек просто не понимает, где он и куда ему нужно. Поэтому чаще всего заболевший оказывается совсем беспомощным, не может жить без поддержки и заботы. В случае корсаковского синдрома также наблюдается выраженная анозогнозия (утрата критичности к состоянию). Парамнезии. При корсаковском синдроме бывают трех видов: Конфабуляции — вымышленные воспоминания, которыми больной неосознанно заполняет пробелы в памяти. Часто они носят фантастический характер. На вопрос: «Где ты вчера был?» — пациент может ответить, что путешествовал в космосе, побывал в других странах, был на войне. Это расстройство еще называют «честной ложью», поскольку пациенты не стремятся обманывать и часто не подозревают, что их информация ложна. В беседе пациенты очень уверенно говорят о своих воспоминаниях, несмотря на доказательства, опровергающие их истинность. Эти воспоминания могут быть непротиворечивыми, очень сложными и детальными. Наиболее часто при корсаковском синдроме возникают замещающие конфабуляции (похожие на окружающую больного реальность). Если же они принимают фантастический вид, можно говорить о развитии корсаковского психоза. Криптомнезии. Ситуации, в которых некогда прочитанное или увиденное воспринимается как часть собственной жизни, либо, наоборот, собственная жизнь кажется эпизодом книги или фильма. Человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда‑то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом. Забывается источник той или иной информации. Чужие идеи и чужое творчество, когда‑то воспринятые человеком, через некоторое время осознаются как свои. Псевдореминисценции — смещение во времени событий, действительно имевших место в жизни пациента. Они также заполняют собой пробелы в памяти на текущие события. Прошлое выдается за настоящее. Пациенты, рассказывая о текущих событиях, сообщают факты, которые происходили в другое время. Псевдореминисценции содержат, как правило, события обычной жизни, о которых больной говорит обыденно и правдоподобно. Отвечая на тот же вопрос: «Что ты вчера-позавчера делал?» — больной может ответить, что ездил на рыбалку (в командировку, отпуск). Добавочными признаками амнестического синдрома выступают: снижение воли, тревога, растерянность, эйфоричность, бездеятельность, а также эмоциональная неустойчивость. Пациенты могут быть либо безынициативны, либо, напротив, — суетливы. В зависимости от причин и локализации поражения могут наблюдаться также дефекты полей зрения, нарушение движений глаз, координации движений. Но во многих случаях неврологические симптомы отсутствуют — иногда это приводит к ошибочному диагнозу психического заболевания и неправильному лечению больного с черепно-мозговой травмой или герпетическим энцефалитом. Диагноз ставится на основе признаков, указывающих на дефицит витамина В1. Для этого берется анализ крови, а также тест на функции печени. Диагностика также включает в себя общий осмотр, после которого назначается внутривенное введение витамина В1. Но всё же основной симптом синдрома Корсакова при постановке диагноза — проблемы с памятью на фоне хронического алкоголизма. Для их выявления медицинские психологи или психиатры применяют пробу с запоминанием слов, а также другие психологические тесты на механическое и произвольное запоминание. Патоморфологически определяется поражение глубоких отделов мозга: структурный дефицит в области ствола и диэнцефальных отделов, а также двустороннее поражение как минимум одной лимбической структуры. Поскольку заболевание Корсакова возникает не только при употреблении алкоголя, его следует отличать от других алкогольных синдромов поражения нервной системы (деменции, делирия), а также от амнестических психических расстройств, не вызванных приемом алкоголя (нарушения памяти при деменции или делирии, при органических поражениях или заболеваниях головного мозга неалкогольной природы; диссоциативная амнезия; нарушения функций памяти при депрессивных расстройствах). 21. Расстройства внимания, возрастные особенности, диагностика. Внимание - направленность и сосредоточенность психики на определенных объектах и явлениях, обеспечивающее их четкое отражение. а) гиперпрозексия- усиление, обострение внимания; человек быстро сосредотачивается, быстро работает; объем внимания не меняется или уменьшается (при гипоманиакальном состоянии) б) апрозексия - различные варианты сниженного внимания: 1. истощаемость внимания - вначале деятельности больной мобилизирует внимание, начинает продуктивно работать, но работоспособность быстро падает, внимание истощается из-за утомления, отвлекается; больные при этом часто жалуются на плохую память (при астеническом синдроме) 2. отвлекаемость внимания - чрезмерная подвижность, постоянный переход от одного объекта и вида деятельности к другому (при маниакальном состоянии, в этом случае сочетается с ускорением мышления) 3. односторонняя прикованность внимания (патологическая фиксация) - возможна при сверхценных навязчивых бредовых идеях, сопровождающихся эмоциональной охваченностью или в связи с иннертностью психических функций у больных с эпилепсией, органических поражениях мозга; больные часто кажутся рассеянными, не замечают происходящего вокруг, находясь в сфере актуальных для них представлений 4. притупление внимания - характеризуется увеличением пассивного внимания и снижением активного, но сочетается с волевым дефектом, входит в структуру апатико-абулического синдрома (при шизофрении в стадии дефекта, глубих степенях слабоумия |