1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
8. Личность врача как фактор доверия к нему пациента. Врач и пациент как партнеры в деятельности, направленной на здоровье пациента. Работа врача - особый вид деятельности, характеризующийся состоянием постоянной психологической готовности, эмоциональной вовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием их здоровья, практически в любых ситуациях, предполагающих межличностное взаимодействие. Формальное отношение к потенциальному пациенту в этом смысле может означать для врача эмоциональную изоляцию и публичное одиночество, что быстро приводит к монотонии и скуке. Для эффективного взаимодействия врача с пациентами, их родственниками, с медицинским персоналом важно наличие такого психологического качества, как коммуникативная компетентность, т.е. способности устанавливать и развивать взаимоотношения с другими людьми. Коммуникативная компетентность рассматривается так же, как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации. Среди коммуникативных копинг-ресурсов, значимых для формирования профессиональной деятельности врача, выделяют прежде всего эмпатию, аффилиацию, сензитивность к отвержению, реципрокное и адекватное взаимодействие которых позволяет личности эффективнее осуществлять разрешение проблемных и стрессовых ситуаций. Высокий уровень эмпатии способствует эффективному стресс-преодолевающему поведению как собственному, так и партнеров по общению, являясь одним из наиболее эффективных для личности средств профилактики одиночества. Высокий уровень эмпатии сопровождается гибкостью, подвижностью мыслительных процессов, отсутствием ригидности мышления. Однако следует также иметь в виду, что, как показывает опыт, при очень высоком уровне эмпатии врачу часто свойственно болезненно развитое сопереживание, тонкое реагирование на настроение собеседника, наличие комплекса вины из-за опасения причинить другим людям беспокойство, повышенная психологическая уязвимость и ранимость - качества, препятствующие выполнению профессионального ролевого поведения, с недостаточной выраженностью таких свойств, как решительность, настойчивость, целеустремленность, ориентация на перспективу. Избыточное эмпатическое вовлечение в переживания больного приводит к эмоциональным перегрузкам, эмоциональному и физическому истощению с астенизацией и частыми простудными заболеваниями. Этот феномен описан в литературе под названием «синдром эмоционального сгорания». Как правило, он встречается в первые годы работы молодых врачей, не обладающих навыком «дозирования» эмпатической включенности в зависимости от индивидуальных психологических особенностей пациента, от его физического и психического состояния, нозологической принадлежности. Эмоциональное выгорание – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на психотравмирующие воздействия. Это приобретенный стереотип профессионального поведения. Отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. Синдрому эмоционального выгорания нередко сопутствует синдром хронической усталости. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) представляет собой процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личностной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы. Он рассматривается как результат неудачно разрешенного стресса на рабочем месте. В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду. Моделей общения врача и пациента несколько: информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач-опекун). Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях. Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу. На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие. Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах. 9. Соматоформные психические расстройства. Возрастные особенности психических расстройств. Психические расстройства, на которые указывают соматические жалобы, возникают в основном из реакции человека на негативные проявления жизни – стрессы, неприятные события и ситуации. Психолог путем тщательного опроса и совместного с пациентом анализа может обнаружить главный источник расстройства. Он иногда скрывается в семейных проблемах, уходе из жизни близкого человека или конфликте на работе. Его наличие говорит о том, что жалобы имеют под собой серьезное обоснование. Люди, страдающие соматоформными расстройствами, нуждаются во внимании, которого им не хватает, поэтому их можно часто увидеть во врачебных кабинетах или в приемной психолога. Именно эмоциональный фактор, а не климат или физические нагрузки, является причиной обострения соматоформных расстройств. К заболеванию склонны только психически уязвимые люди, которые при определенных неблагоприятных условиях вынуждены сдерживать свои чувства и эмоции. Загнанная вглубь эмоциональная природа затем всплывает в соматических симптомах. Особенно это опасно в случаях наличия других заболеваний, которые воспринимаются человеком, как условный фактор получения дополнительного внимания. Симптоматика расстройства При расстройствах с соматическими жалобами пациенты жалуются в основном на такие симптомы: сердечные боли нарушения работы сердца: боли в области головы; приступы резких болевых ощущений в животе. Исследование обычно не подтверждает наличие серьезных патологий, но больные продолжают настаивать на том, что у них значительные проблемы медицинского характера. Они продолжают демонстративно искать врачей, которые бы согласились с их мнением. Отклонения действительно у них можно обнаружить, но в психической сфере, а не в физиологии организма. Пациенты проявляют крайнюю раздражительность, напряжение и неудовлетворенность жизнью Виды соматизированной психической реакции Все заболевания, связанные с соматизированной реакцией относятся к таким направлениям: расстройство соматизированного вида; расстройство ипохондрического вида; дисфункция вегетатиики; хроническое проявление соматоформного болевого синдрома; недифференцированные виды соматоформных расстройств. Психическое расстройство соматизированное О наличии такого расстройства говорят жалобы пациента на пропажу и возобновление зрительного, слухового и тактильного ощущения, на паралич и нарушения в координации. Больные также могут уверять в появлении болей в области сердца, одышки, рвоты, вздутия живота, поноса, нарушений в мочеполовой сфере. Все описания симптоматики они приукрашивают выдуманными метафорами и утрируют факты для того, чтобы придать им важность. Такое расстройство является чаще всего следствием ранее пережитого стресса и имеет хроническую форму выражения. Соматоформная дисфункция вегетатики О таком расстройстве говорят, прежде всего, вегетативные симптомы: чрезмерное потоотделение; нервное дрожание рук и ног; высыпание или покраснение кожи; учащенный пульс и т. д. Пациенты жалуются иногда на болевые ощущения в разных участках тела, на усталость, боли в области живота, запоры или поносы, частое мочеиспускание, удушающий кашель. Обследование обычно не подтверждает серьезность симптоматики и наличие опасной патологии. Хронические соматоформные формы расстройства, связанные с болевыми ощущениями Единственным направляющим симптомом при наличии этой патологии можно считать стойкое проявление боли в определенном участке тела. Но исследование не прослеживает связь между болевым ощущением и конкретной патологией, о которой приходится делать вывод только по заявлениям больного. Длительность расстройства может колебаться от двух-трех месяцев и до нескольких лет. Расстройство ипохондрического вида При таком расстройстве пациенты жалуются на наличие опасного и тяжелого заболевания, которое, по их мнению, невозможно вылечить. Это чаще всего злокачественные опухоли или серьезные сердечно-сосудистые проблемы. Расстройство может сопровождаться определенной фобией. Возникает ипохондрическая депрессия. Недифференцированные виды соматоформных расстройств О недифференцированном психическом соматоформном расстройстве опытный психиатр делает заключение на основании многочисленных устойчивых и разнообразных жалоб больного, которые никаким образом не соответствуют полной клинической картине, характерной для соматизированного расстройства. Методика лечения соматоформных видов расстройств Так как о наличии заболевания врачи судят только по проявлениям симптоматики психологического характера, можно сделать вывод, что применение в лечении обезболивающих, спазмолитических препаратов или оперативного вмешательства не имеет смысла с точки зрения эффективности. Речь идет о психике человека, поэтому необходимо разрабатывать методику лечения, действенную в психологической сфере. Наиболее подходящим для решения проблемы является комплексный подход, при котором в терапии задействованы и психиатр, и психотерапевт. Задача психиатра – правильно подобрать медикаментозные препараты, в то время как психотерапевт работает в плане восстановления психического баланса пациента, помогает ему достичь правильного мировоззрения, трезво рассмотреть свою болезнь, адаптироваться в новых условиях в социуме. 10. Лечебное воздействие: психологические основы психотерапии. Психотерапия – комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее – на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Основные формы психотерапии: а) психодинамическая индивидуальная психотерапия – метод лечения психических расстройств путем выяснения взаимодействия сознательных и бессознательных элементов психики и переведения вытесненных чувств и конфликтов в сознание. Показания: невротические расстройства, зависимости, расстройства личности, парафилии. б) когнитивно-бихевиоральная психотерапия (поведенческая терапия, Лазарус, Айзенк) – в поведенческой терапии главное – это изменение поведения пациента, регулятором которого будет служить позитивный стимул, в когнитивной основная роль отводится познавательным структурам психики. Наиболее распространенные методы: метод систематической десенсибилизации (сочетание стимулов, вызывающих негатив, с переживанием удовольствия), метод прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону, метод активной аутосуггестивной релаксации по Шульцу. Показания: нарушения умственного развития; неадекватные поступки; тревожно-фобические расстройства; навязчивые состояния; расстройства поведения. в) игровая психотерапия – основана на приниципах динамики психического развития, направлена на облегчение эмоционального стресса у детей с помощью разнообразных игровых материалов. Показания: при невротических и протекающих по типу соматических расстройствах у детей; для улучшения эмоционального состояния детей после развода родителей; для снижения тревоги у госпитализированных детей; для облегчения заболеваний при психосоматозах, для ослабления агрессивности в поведении и т.д. г) недирективные методы гипносуггестии – лечебный метод, ставящий специфические лечебные цели и использующий специфические технические приемы во время нахождения пациента в состоянии гипноза. Показания: человек адекватно реагирует на методы индукции транса; проблема может быть решена данным способом; между клиентом и психотерапевтом устанавливаются доверительные позитивные взаимоотношения; клиент имеет хотя бы минимальную мотивацию к разрешению проблемы д) групповая психотерапия – применения искусственно созданных малых групп для решений проблем взаимоотношений. Показания: нарушения социального поведения; страх перед контактами; специфические эмоциональные нарушения с повышенной чувствительностью, робостью; при трудностях во взаимоотношениях. 11. Психогигиена и психопрофилактика (определение, задачи, значение). ПСИХОПРОФИЛАКТИКА - область медицинской психологии, занимающаяся предоставлением специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний Задачи: 1. Предотвращение действия на организм болезнетворной причины; 2. Предупреждение развития заболевания путем ранней диагностики и лечения; 3. Предупреждение рецидивов и переход их в хронические формы. а/ первичная психопрофилактика - система мероприятий, направленных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней. Включает в себя: - провизорную /охрана здоровья будущих поколений/, - генетическую, - эмбриональную, - постнатальную. б/ вторичная психопрофилактика - это система мероприятий, направленных на предупреждение неблагоприятного течения уже начавшегося психического или другого заболевания. Включает в себя: - раннюю диагностику, прогноз и предупреждение опасных состояний,- раннее лечение,- длительную поддерживающую терапию, в/ третичная - система мероприятий, направленных на предреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. ПСИХОГИГИЕНА Психогигиена - наука об обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья. Отрасли: - психогигиена детства, - психогигиена игровой деятельности ребенка, - психогигиена воспитания, - психогигиена обучения, - психогигиена полового чувства, - психогигиена юношества, - психогигиена труда, - психогигиена семьи, - психогигиена половой жизни, - психогигиена брака. Факторы риска возникновения психических заболеваний. 1.Особое внимание заслуживают вредности, существующие в условиях производства, соматическое неблагополучие; пренатальная, антенатальная и постнатальная патология ЦНС. 2. К контингенту повышенного риска в отношении психических расстройств следует отнести так же лиц позднего возраста. 3. Нервно-психическую заболеваемость населения повышает алкоголизация. Алкоголизм приводит к развитию специфических алкогольных психозов, провоцирует и утяжеляет психопатологическую симптоматику других заболеваний. 4. Повышенный риск заболеть психически имеют кровные родственники больного шизофренией, МДП и другими наследственно детерминированными заболеваниями. 5. Инфекционные заболевания, обусловливающие развитие инфекционных психозов и тяжелых нарушений со стороны ЦНС. 6. Острые и хронические интоксикации, обусловливающие интоксикационные психические расстройства. 7. Переутомление, истощение нервной системы, ослабление выносливости организма и различного рода неблагоприятным внешним воздействиям. 12. Психопатологические симптомы и синдромы. Продуктивная и негативная симптоматика. Понятие психотического и непсихотического (невротического) уровня расстройств психики. Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Симптом – строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные. Продуктивные обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, кататонические расстройства). Негативные включают признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.). По тяжести выделяют следующую последовательность продуктивных синдромов: Эмоционально-гиперэстетические расстройства, Аффективные (депрессивные и маниакальные), Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические), Паранояльные, вербальный галлюциноз, Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки), Парамнезии, Судорожные. Психоорганические. Негативные психопатологические синдромы представлены в следующей последовательности (по критерию тяжести): Истощаемость психической деятельности., Субъективно осознаваемая измененость «Я», Объективно определяемая измененность личности, Дисгармония личности, Снижение энергетического потенциала, Снижение уровня личности, Регресс личности, Амнестические расстройства, Тотальное слабоумие, Психический маразм. Психозы – это выраженные формы психических расстройств при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено, что проявляется в нарушениях поведения и проявлении в психозе несвойственных ей в норме патологических симптомов и синдромов (расстройств восприятия, памяти, мышления, аффективности и другое). К основным симптомам болезни можно отнести галлюцинации, возникновение бредовых идей, расстройства двигательного характера и расстройства настроения. Галлюцинации бывают слухового, обонятельного, зрительного, тактильного и вкусового типа. Их проявления бывает в простом (оклик, звонок) и сложном (речь) виде. Наиболее распространены галлюцинации слухового характера в виде голосов, звучащих в голове больного или доносящихся извне. |