1. Предмет и задачи психиатрии

• Название: 1. Предмет и задачи психиатрии
• Дата: 15.11.2020
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Otvety_psikhiatria_ekzamen_red1.docx
• Тип: Документы; #150775
• страница: 6 из 32

22. Понятие интеллекта. Способы оценки интеллекта и степени его снижения.

Интеллект – совокупность познавательных способностей человека, стремление приобретать новые знания.

К предпосылкам интеллекта относятся психические процессы, обеспечивающие восприятие, накопление, хранение информации, а также анализ приобретенного опыта. Таким образом, в этом смысле речь идет о функциях памяти, мышления, речевой деятельности, которые чаще всего позволяют оценить интеллектуальные возможности человека.

Количественный уровень интеллекта можно охарактеризовать с помощью теста IQ (интеллектуальный индекс), который оценивает общую осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, словарный запас, степень развития абстрактного мышления и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте и опережающем развитии. В диапазоне от 70 до 90% располагаются пограничные состояния, соответствующие низкому интеллекту, которые, однако, не являются патологическими. Показатели ниже 70% свидетельствуют об интеллектуальном недоразвитии. Тем не менее, психометрическое тестирование является достаточно формальной процедурой.

Более детальные представления о состоянии интеллектуальной сферы пациента врач может составить в процессе беседы. При этом следует обращать внимание на самые разные стороны человеческой личности, а также учитывать возможности диссимулятивного поведения. При некоторых формах слабоумия больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять практические навыки, поэтому в разговоре на конкретно-ситуационные темы можно упустить наличие расстройств абстрактного мышления и в целом неправильно оценить состояние пациента.

При ряде заболеваний развитие слабоумия может сопровождаться нарушением праксиса, по этой причине, оценивая состояние больного в целом, следует обращать внимание на поведенческие стереотипы и двигательные навыки: артикуляцию, способность к письму, изображению простейших фигур, умение пользоваться предметами повседневного обихода.

Расстройство интеллекта – слабоумие – может быть врожденным и приобретенным.

Врожденное слабоумие (олигофрения) может быть представлено различными степенями недоразвития психики или задержки психического развития, наблюдающегося в первые годы жизни. Выделяют 3 степени олигофрении, самой легкой степенью врожденного слабоумия является дебильность, характеризующаяся примитивностью суждений и умозаключений, преобладанием конкретного мышления над абстрактным. При этом выявляется недостаточная дифференцированность эмоций. Возможности обучения снижены, социальная адаптация нарушена. Словарный запас измеряется сотнями слов.

Имбецильность представляет собой среднюю степень умственной отсталости, при которой имеются нарушения не только абстрактного, но и конкретного мышления. Его продуктивность резко снижена, словарный запас ограничен десятками слов, речь косноязычна. Обучение больных невозможно, поскольку они способны лишь к усвоению элементарных навыков самообслуживания. Социальная адаптация резко снижена.

Идиотия – наиболее глубокая степень олигофрении. Характеризуется практически полным отсутствием речи, навыки самообслуживания отсутствуют, психическая жизнь больных ограничивается удовлетворением простейших жизненных потребностей (вегетативное существование). У больных могут наблюдаться примитивные эмоциональные реакции (плач, крик), иногда агрессивность.

Приобретенное слабоумие, или деменцию, в зависимости от клинических особенностей подразделяют на виды, а также по характеру заболевания, в результате которого оно возникло, или же по его психопатологической структуре. Так, например, при церебральном атеросклерозе или гипертонической болезни оно может быть парциальным, а при травматическом поражении мозга или первично атрофических процессах оно может быть тотальным.

Признаками деменции являются утрата накопленных знаний, снижение продуктивности психической деятельности, изменения личности, достигающие иногда степени, при которой больные становятся не способными к самообслуживанию, удовлетворению своих первичных потребностей. По клиническим проявлениям выделяют лакунарное и тотальное слабоумие.

23. Синдром психического автоматизма Кандинского – Клерамбо. Примеры различных автоматизмов. Диагностическое значение.

Среди всех бредовых синдромов наибольшей нозологической специфичностью отличается синдром психического автоматиз­ма Кандинского—Клерамбо. Его компонентами являются псев­догаллюцинации, психический автоматизм и бред воздействия.

Автоматизмом называют отчуждение боль­ным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, поми­мо воли. Клерамбо описал 3 вида автоматизма:

— идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого являются чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. Вербальные псев­догаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстоя­ние — тоже проявление идеаторного автоматизма;

— сенсорный (сенестопатический, чувственный) автома­тизм — состояние, при котором многие неприятные ощуще­ния в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Вкусовые и обонятель­ные псевдогаллюцинации, таким образом, являются варианта­ми сенсорного автоматизма;

— моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм — иллюзия, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны. Инте­ресно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице ми­мика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вы­звана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюци­нации) тоже относится к двигательным автоматизмам.

Явления психического автоматизма обычно укрепляют чело­века в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). Иногда возникает подозрение, что воздействие преследователей может поразить внутренние орга­ны, вызвать тяжелое заболевание (рак) или даже внезапную смерть.

24. Шизофрения (определение, критерии диагностики, характерная симптоматика, основные закономерности течения. Симптоматика начального периода, Клинические особенности заболевания у детей и подростков.

Шизофрения - (от греческого schizo - расщепляю, раскладываю, phren - ум, рассудок) - эндогенное психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывно и приводящее к характерным изменениям личности. Болезнь имеет большое социальное значение, возникает преимущественно у людей молодого возраста (18-35 лет), составляющих наиболее работоспособную часть населения.

Этиология шизофрении окончательно не выяснена. Существует несколько её гипотез. Предполагается, что многие случаи заболевания генетически обусловлены. Установлено, что в семьях больных шизофренией психопатологические расстройства встречаются значительно чаще, и чем ближе родственники, тем больше вероятность заболевания. Ряд исследователей указывают на развитие при шизофрении аутоинтоксикации в результате нарушения обменных процессов и иммунных свойств организма.

Патолого-анатомические исследования тканей мозга обнаруживают при шизофрении расширение желудочков мозга и уменьшение количества нейронов в различных областях, преимущественно в лимбических отделах.

Клинические проявления шизофрении очень разнообразны. При ней могут наблюдаться почти все известные в психиатрии симптомы и синдромы. Несмотря на многообразие проявлений шизофрении, можно выделить наиболее типичные.

Эти нарушения встречаются при всех формах шизофрении, но степень их выраженности различна. Их называют "негативными" симптомами, поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит болезнь. В наибольшей степени при шизофрении страдают эмоциональная, волевая сфера и мышление.

Симптоматика

Основными негативными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности (разорванность мышления и речи, амбивалентность), эмоционально-волевое обеднение личности, аутизм.

Эмоциональное снижение начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и близким людям, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утраты прежних интересов и увлечений. Безразличие к окружающему и мнению других людей может проявиться неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту.

Часто наблюдается эмоциональная амбивалентность - то есть одновременное существование двух противоположных чувств - например, любви и ненависти.

Ей может сопутствовать амбитендентность - расстройство, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий тенденций. Например, человек считает себя и больным и здоровым одновременно.

Часто возникает диссоциация эмоциональной сферы: больной смеётся, когда произошло печальное событие, или плачет при радостном событии.

Со временем все эмоциональные проявления ослабевают. Вначале бывает притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость. Эмоциональное снижение сказывается на всём облике больного, его мимике и поведении. Лицо утрачивает выразительность и становится неподвижным, иногда вместо нормальных мимических реакций могут быть нелепые гримасы или несоответствие мимики словам больного и его поведению. Голос больных становится монотонным, невыразительным.

Нарушения волевой сферы появляются одновременно с эмоциональными расстройствами. Вначале развивается снижение волевой активности (гипобулия), а затем её полная утрата (абулия).

Абулия - отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, в выраженных случаях - полная безучастность и бездеятельность.

При сочетании абулии с апатией говорят об апатико-абулическом синдроме.

Для больных шизофренией характерен негативизм - бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от любого действия, движения.

Негативизм бывает пассивный, когда больной не выполняет то, о чём его просят, сопротивляется попытке изменить позу, положение тела. Например, больной пассивно сопротивляется попытке накормить его, крепко сжимая зубы и губы. Негативизм может сочетаться с пассивной подчиняемостью. При активном негативизме любые просьбы или указания вызывают противодействие.

Речевой негативизм проявляется мутизмом. Мутизм (немой) - это нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии ответной и спонтанной речи при сохранении способности больного разговаривать и понимать обращённую к нему речь.

Типичным проявлением шизофрении считается аутизм - уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания.

Аутизм проявляется отгороженностью от внешнего мира, изменением отношения больного к людям, утратой эмоционального контакта с окружающими.

В тяжёлых случаях возникает недоступность - невозможность контакта с больным, обусловленная наличием у него психических расстройств (негативизма, бреда, галлюцинаций расстройств сознания).

Нарушения мышления касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса, логической связи между мыслями.

В тяжёлых случаях наблюдаются "соскальзывание" мыслей - лишённый логики переход от одной ассоциации к другой, чего сам больной не замечает.

Нарушения мышления выражаются и в неологизмах - новообразованиях, выдумывании новых вычурных слов, которые понятны только самому больному.

Нарушения мышления при шизофрении проявляется и резонёрством - бесплодными рассуждениями на посторонние темы, которые могут не иметь никакого отношения к больному, зачастую лишены логики, но логично сточки зрения больного.

Помимо негативных симптомов, наблюдается и так называемая продуктивная симптоматика, то есть болезненная продукция мозга - бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации. Наиболее характерны из них следующие:

• 
  слуховые галлюцинации, при которых "голоса" проговаривают мысли пациента вслух, комментируют его поведение или обсуждают его между собой;
  
• 
  "вкладывание" или "отнятие" мыслей пациента посторонними лицами, их "радиовещание" (открытость);
  
• 
  бред воздействия, влияния - ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически;
  
• 
  стойкие бредовые идеи другого рода - заявления о сверхчеловеческих способностях, восприятие нормальных событий как имеющих особый, "скрытый" смысл.
  

Шизофрении свойственна прогредиентность - то есть неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики.

Шизофрению называют процессуальным заболеванием, шизофреническим процессом, так как имеется постоянная динамика, развитие, последовательная смена состояний.
Параноидная форма встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками заболевания (аутизм, на­рушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине данной формы яв­ляется бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (система­тизированные интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев пред­ставлен синдромом психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или бла­годушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой системы).

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное существование бреда и псев­догаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зре­лости (25—40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго оста­ются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.

Гебефреническая форма — одна из наиболее злока­чественных форм шизофрении. Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основыва­ется на преобладании в проявлениях болезни детскости и не­лепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалиру­ют пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекват­ный смех, сменяющиеся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последова­тельность, изобилует повторами и неологизмами, нередко со­провождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне катастрофически нарастают из­менения личности, падение активности, разрушение эмоцио­нальных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора.

Кататоническая форма характеризуется преоблада­нием двигательных расстройств. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время со­храняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову про­стыней или полами халата (симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет придать больным какую-либо позу, которую они бу­дут в дальнейшем сохранять (каталепсия — восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хвататель­ный, сосательный — симптом хоботка). Для больных харак­терны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное от­сутствие речи при наличии способности понимать слова собе­седника и команды). Обездвиженность больных может сосуще­ствовать с импульсивными поступками и приступами нецеле­направленного, часто стереотипного — кататонического воз­буждения. Другими симптомами кататонии являются стремле­ние копировать движения, мимику и высказывания собеседни­ка (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность, вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций).

Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачени­ем сознания (онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерыв­но и сопровождается быстро нарастающими изменениями лич­ности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней ин-валидизацией. В последние годы эта форма шизофрении ста­ла крайне редко встречаться в развитых странах.

Простая форма проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В отличие от других форм про­дуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аф­фективная симптоматика) либо не возникают вовсе, либо бывают крайне нестойкими и редуцированными. Преобладающим является неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект. В начале заболевания наблюдается отказ от учебы и работы, склонность к бродяжничеству, разрыв отношений с семьей и родственниками. В дальнейшем больные становятся совершен­но безучастными к происходящим вокруг них событиям, холодными, эгоистичными; теряют накопленный запас знании, что позволяет говорить о своеобразном расстройстве интеллекта ("шизофреническом слабоумии"») Для этой формы характер­ны начало в подростковом и юношеском возрасте: непрерывное, безремиссионное течение, быстрое прогрессирование и ранняя инвалидизация.