1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
4. социальное неблагополучие Вероятность депрессий возрастает в периоды социальных катастроф (смена политического режима, войны). К провоцирующим факторам относятся бедность, безработица, отсутствие социальных гарантий. Однако психические расстройства также очень часто встречаются в обеспеченных семьях из-за избытка свободного времени, снижения ответственности и занятости главы семьи. 5.культуральные особенности Существующие традиции, верования часто оказывают влияние на симптомы заболевания. Например, только у мужчин Юго-Восточной Азии встречается острый психоз – амок. Он характеризуется внезапным безудержным возбуждением, склонностью к агрессии, убийствам или самоубийству. В исхлде психоза наблюдается полная амнезия. В северных областях России возникали эпидемии болезни под названием икотка. Она выражалась в убеждённости, что икота или чувство волоса в горле вызваны сглазом, и проявлялась стремлением отомстить воображаемому обидчику. 6. географические, метеорологические и климатические факторы. Метеорологические условия сказываются на самочувствии и частоте обострений людей с сосудистыми заболеваниями и последствиями черепно-мозговых травм. У больных эпилепсией долгое пребывание в жаркой атмосфере может спровоцировать припадок. Для ряда эндогенных психозов характерна сезонность обострения в осенне-весенний период. 6. Психологические аспекты соматических заболеваний. Психические расстройства в терапевтической, хирургической и гинекологической практике. Терапевтическая патология. Заболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. В данный раздел включено освещение вопросов психологии больных c собственно терапевтической, а также с эндокринной и неврологической патологией. Ситуация наличия хронического соматического заболевания провоцирует развитие психологического кризиса. Объективная ситуация тяжелого, опасного соматического заболевания, отрыв от привычного социального окружения, возможность калечащей операции, инвалидность приводят к изменению объективного положения человека в социальной среде. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранения жизни и восстановления здоровья. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности. Различные заболевания способствуют формированию специфических психологических изменений, обусловленных локализацией патологического процесса, длительностью заболевания, выраженностью болевого синдрома и т.д. Таким образом, можно говорить об условной разнице психических изменений при той или иной соматической патологии. Наряду с общими закономерностями влияния болезни на личность, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R.Johnson назвал «социокультуральной символикой сердца», связанный с придающимся сердцу значением. У больных отмечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга интересов, эгоцентричность, а также обидчивость и несдержанность. Наиболее частыми типами отношения к болезни являются сенситивный и эргопатический. Хирургическая патология. В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается влияние «операционного» стресса (предоперационного и послеоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога. Необходимость проведения оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если необходимость выполнения тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Психологическая готовность больного к терапевтическим и хирургическим мероприятиям кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у пациента с острой хирургической патологией — к будущему. В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные паллиативные способы. Пациент с психологической стратегией «стремления к успеху» самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и в отношении к риску его ухудшить в процессе лечения. «Не было бы хуже» — принципиальная психологическая позиция пациента, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии раскаиваться за собственное решение произвести операцию. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть» — позиция другой группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операцию ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здоровья может быть лучшим, чем у вторых. Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Тревога проецируется в будущее, отражая ожидания от качества операции, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согласился на операцию. Послеоперационная тревога, которая клинически может быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным операционным стрессом, с сопоставлением ожиданий и реальности. Можно утверждать, что послеоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления послеоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных ожиданиях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний. Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок» (M.Buxton). В сфере акушерско-гинекологических состояний и патологии психологические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер. Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. Психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации», возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть. Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». Так, психологические проблемы проявляются повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти жен психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей не высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимают после 3 лет бесплодного брака. Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие DX.Rosenfeld и E.Mitchell: удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция — это удивление переходящее в шок, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоответствия. Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения. Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но сопровождаются обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. Тяжесть вегетативно-сосудисгых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния. Во время появления болезненных симптомов предменструального синдрома женщина создает множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные, как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации все чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла все же иногда имеют тенденцию к заострению. При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти. Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут быть представлены и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличением тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся назойливыми, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а родственники, заметившие изменения в поведении женщин, приводят их на лечение, что может расцениваться теми, как оскорбление. 7. Личность в медицинской психологии. Влияние личности пациента на возникновение и течение болезни, и влияние болезни на его психику. Личность и болезнь (внутренняя картина болезни). Личность в узком значении - уровень «интегральной индивидуальности», на котором осуществляются главные жизненные выборы, принимаются решение. Это индивидуальная совокупность свойств человека (интеллектуальных, эмоциональных, волевых, морально - этическому и др.), особенностей его психических процессов, которые образуют стойкое единство и детерминированы социальной средой. Личность - это совокупность врожденных и приобретенных психических черт, характерных для данного индивида и определяющая уникальность и неповторимость этого индивида. Основу личности как носителя сознания и активного социального существа, составляют способности, темперамент и характер, особенности течения других психических процессов, совокупность преобладающих чувств и мотивов деятельности, мировосприятия, моральных установок и др. Внутренняя картина болезни - отражение в психике больного своей болезни. Особенности внутренней картины болезни определяются действием ряда факторов, в т. ч. и характером заболевания. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Она имеет следующие сферы: сенситивная, эмоциональная, волевая, рационально-информативная Сенситивная сфера внутренней картины болезни определяется теми неприятными ощущениями (например, болезненными), которые она вызывает. Эмоциональная сфера проявляется эмоциональными переживаниями: страхом, тревогой, надеждой. Волевая сфера включает в себя усилия самого больного справиться с болезнью: обратиться за помощью к врачу, пройти необходимое обследование и получить адекватное лечение Знание о болезни, её оценка представляет рационально-информационную сферу внутренней картины болезни. Реальная оценка болезни и соответственно оценка собственно ситуации зависит также от медицинской сознательности больного. Источниками взглядов по отношению к болезни, лечению и медицинским работникам являются с одной стороны воспитание в семье, с другой - личный опыт, санитарное просвещение населения, популяризация новейших медицинских данных. Внутренняя картина болезни охватывает все переживания больного, связанные с болезнью. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражение в видоизменённом болезнью сознании человека. Сюда входят представление о значении для него её начальных проявлений, особенностей изменения самочувствия, о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ёё прекращения. Также представление о возможных последствиях болезни для себя, семьи, дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности; представление об отношении в период болезни к нему членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников. Болезнь – это жизнь в изменённых условиях, которая рассматривается медицинскими работниками и наиболее полно обеспечивается помощью. Отношение больного к своему заболеванию может быть следующим: Гармоничным, т.е соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании. Пренебрежительным, если больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм. Анозогностическим, если больной «не обращает внимания на болезнь», не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезнях и соображении о ней. Сюда относится диссимуляция. Нозофобним, если больной несоразмерный боится болезни, повторно обследуется, изменяет врачей. Больной в большей или меньшей степени понимает, что его опасение преувеличены, но не может преодолеть их. Ипохондрическим, если больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием или если он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни. Нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того, что больные не должны исполнять свои обязанности, дети могут играть и мечтать, взрослые — читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Семья внимательна к больному и большее проявляет заботу о нем. Утилитарным, что есть высшим проявлением нозофильной реакции. Оно может иметь тройное мотивирование: а) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования; б) выход из неприятной ситуации, как, например, воинская служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты; в) получение материальных выгод: пенсия, отпуск, свободное время, которое можно использовать экономически выгодно. Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека. С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций: Аггравация — преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть целиком сознательным, но иногда скорее обусловленным эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач нему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации иногда бывают довольно незаметными, а иногда даже тяжело уловимыми. Симуляция — это представления, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она реже встречается, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, в которых ее можно открыть относительно легко, или же наоборот, очень опытные, пронырливые и безответственные лица. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает выявлена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, которая обещает ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго скрыть от окружающих, и пересмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с выводом о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае должен посоветоваться с более опытным коллегой. В особенности важно обосновать и доказать симуляцию, если о ней дают письменный вывод. В медицинском выводе более целесообразно слово «симуляция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» ли «попытка сознательного притворного изображения болезни». Диссимуляция — это утаивание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встречается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых есть некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе — это продолжительное пребывание в санатории, при сифилисе — сообщение о заболевании, выявлении очаг инфекции, в хирургии — возможность операции. Чем в большей степени удается лишить больного от страха перед обследованием, лечением и следствиями болезни, тем более успешно удается предупредить диссимуляцию. Госпитализм (лат. hospitalis - гостеприимный; госпиталь - лечебное учреждение) – совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием человека в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома, характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к хронификации заболевания. |