1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
68. Интоксикационные психозы. Ведущие симптомы и синдромы. Психические нарушения при лекарственных отравлениях. Интоксикационные психозы. Тяжелые острые интоксикации, существенно нарушающие основные показатели обмена веществ, обычно сопровождаются выключением сознания (оглушение, сопор или кома). Больной может погибнуть, не приходя в ясное сознание. Менее опасное отравление может проявляться состоянием эйфории с беспечностью, дурашливой веселостью, благодушием. Частыми ранними симптомами острой интоксикации являются головокружение, головная боль, тошнота и рвота (например, при отравлении органическими растворителями, солями мышьяка, фосфорорганическими соединениями). На этом фоне нередко наблюдаются острые психозы. Чаще других психозов развивается делирий (особенно при отравлении холинолитическими средствами). При утяжелении состояния картина делирия видоизменяется, все более приближаясь к мусситирующему делирию или даже аментивному состоянию. Типичный онейроид при интоксикациях наблюдается крайне редко, однако при некоторых интоксикациях (психостимуляторами, галлюциногенами) могут возникнуть картины фантастического содержания, сочетающие в себе признаки делирия и онейроида. У лиц со снижением порога судорожной готовности интоксикация может сопровождаться эпилептиформной симптоматикой — судорожными припадками или пароксизмами сумеречного помрачения сознания. В состоянии эпилептиформного возбуждения (при дисфориях и сумеречных состояниях) больные могут быть агрессивны. Выход из интоксикационного состояния часто бывает продолжительным и сопровождается разнообразными психическими расстройствами. В конечной стадии тяжелых интоксикаций ЦНС наблюдается стойкий психоорганический (энцефалопатический) синдром в виде снижения памяти, интеллекта, личностных изменений с нарастанием вспыльчивости, беспечности, истощаемости или равнодушия 69. Злоупотребление транквилизаторами и другими лекарственными препаратами. Методы профилактики и лечения. К транквилизаторам относится большая группа веществ, оказывающих успокаивающее, противотревожное (анксиолитическое) действие. Злоупотребление транквилизаторами стало в настоящее время одной из распространенных форм токсикоманий. Это обусловлено тем, что они являются относительно доступными психоактивными средствами, широко назначаются врачами всех специальностей, а многие лица используют их и без назначения врача. Особенно широкое применение нашли производные бензодиазепинов (наряду с сердечно-сосудистыми средствами они являются наиболее распространенными лекарственными препаратами в мире). Бензодиазепины широко используются во врачебной практике как противотре-вожные (анксиолитические), снотворные, противосудорожные, миорелаксирующие препараты. Наиболее часто средствами злоупотребления служат диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), лоразепам (ативан), нитразепам (радедорм, эуноктин), феназепам, альпразолам (ксанакс), клоназепам, реже – хлордиазепоксид (элениум) и др. Они используются внутрь, внутривенно и внутримышечно. Последствия длительного злоупотребления транквилизаторами: В этих случаях, так же как и при злоупотреблении барбитуратами и другими снотворными, формируется своеобразный дефект личности, напоминающий органический с изменением всей структуры личности. У больных наблюдаются интеллектуально-мнестические нарушения. Лицо становится маскообразным, мимика бедной. Замедлена речь и все движения. Нарастает вялость. Наблюдаются черствость, грубость, эгоистичность, жестокость по отношению к близким. Нарушаются нравственные и этические нормы поведения. Резко падает работоспособность. Больные становятся непригодными к работе, связанной с умственной и физической нагрузкой. Успокаивающие средства (транквилизаторы) широко (до 3-5% населения) используют (главным образом женщины) как в целях купирования тревоги, волнения и страха, так и для ослабления психосоматических расстройств. При употреблении транквилизаторов в дозах, в 5-10 раз превышающих терапевтическую, особенно в сочетании с алкоголем, возникают наркоманические симптомы уже через 1-2 мес от начала злоупотребления. Они проявляются опьяняющим, стимулирующим и эйфорическим действиями. Постепенно, через 1,5-3 нед регулярного приёма транквилизатора, ослабляется его седативное влияние, возникает и усиливается его стимулирующее действие. Больные становятся более активными, собранными, благожелательными. Они начинают испытывать лёгкость, чувство тепла и ощущение поглаживания кожи. На начальном этапе применения транквилизатора предпочтение отдают быстродействующему и более эйфоризирующему препарату: нитразепаму и диазепаму. При употреблении быстродействующих транквилизаторов зависимость развивается значительно быстрее, чем при употреблении медленнодействующих средств. В течение 0,5-1 мес постоянного приёма больной повышает дозу транквилизатора и принимает его более часто. Сначала развивается синдром изменённой реактивности, затем — синдром психической зависимости, после этого — синдром физической зависимости. Со временем снижаются эйфорические ощущения, возникают нистагм, диплопия, амнезия, агрессивность, злобность, сухость во рту, тремор, артериальная гипертензия. Больные становятся асоциальными личностями (тунеядцами, ворами). Абстинентный синдром во второй стадии возникает к концу первых суток, а в третьей стадии — к концу 2-3-х суток с момента прекращения приёма транквилизатора и продолжается около 2-3 нед. 70. Кататонический синдром, его основные симптомы. Заболевания, при которых он встречается. Отличия кататонического возбуждения от маниакального и кататонического ступора от депрессивного. Кататонический синдром - состояние психического расстройства с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения, симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. 1. Кататонический ступор - проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Выделяют следующие виды (стадии) кататонического ступора: а) ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) - любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительно; явления восковой гибкости возникают сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей, а исчезают в обратном порядке; "симптом воздушной подушки" (приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время). б) негативистический ступор - полная обездвиженность больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием; признаки пассивного (больной не выполняет инструкции, а при попытке заставить его произвести определенное действие оказывает сопротивление с повышением мышечного тонуса) и активного (больной не только сопротивляется предлагаемому действию, но и стремится совершить противоположный двигательный акт) негативизма. в) ступор с оцепенением - резчайшее мышечное напряжение, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты; часто есть симптом хоботка (губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях). 2. Кататоническое возбуждение: а) экстатическое (растерянно-патетическое) возбуждение - проявляется патетикой, экстазом; больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности; речь непоследовательна; возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора. б) импульсивное возбуждение - неожиданные, внезапные поступки; больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными; в речи преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация). в) гебефреническое возбуждение - характеризуется дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом; больные прыгают, кривляются, пляшут, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными. г) немое (безмолвное) возбуждение - хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений; на высоте возбуждения движения больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные. В зависимости от наличия или помрачения сознания выделяют соответственно: а) онейродидные кататонические состояния – включают экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния. б) люцидные кататонические состояния – включают ступор с негативизмом и оцепенением 71. Общие закономерности и типичные проявления экзогенно-органических психических заболеваний: интоксикации, инфекции, травмы, лучевое поражение. При любом инфекционном и соматическом заболевании в патологический процесс может вовлекаться центральная нервная система. Это проявляется различными симптомами нарушения психической деятельности. Обязательным компонентом клинической картины большинства инфекционных и соматических заболеваний является астеническим синдромом, проявляющийся слабостью, утомляемостью, расстройствами сна. Клиника симптоматических психозов всегда включает различные реакции личности на болезнь. Кроме того, развитие соматического заболевания может провоцировать обострение латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрении, МДП). Сам факт наличия тяжёлого соматического заболевания является, как правило, психотравмирующим для пациента. Клинические проявления психогенной реакции на болезнь в первую очередь затрагивают эмоциональную сферу. Чаще всего они выражаются снижением и неустойчивостью настроения, тревогой, страхом в связи с предстоящим лечением и пребыванием в стационаре. Иногда могут возникать приступы гнетущей тоски, сопровождающиеся двигательной и интеллектуальной заторможенностью, замкнутостью. Данные нарушения протекают в следующих клинических формах: • транзиторные психозы (делирий, аменция, оглушение, сумеречное помрачение созна- ния с эпилептиформным возбуждением и онейроидом); затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы без нарушения сознания (гал- люциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, апатический ступор, конфабулез); необратимые психические расстройства с признаками органического поражения ц. н. с. (корсаковский, психоорганический синдром). Для инфекций головного мозга также типичными являются: — хронические и сильные головные боли; — ригидность затылочных мышц (невозможность подвести подбородок к груди из-за сверхтонуса мышщ шеи); — Кернинга симптом (лежа на спине, ноги больного пассивно сгибаются в коленном и тазобедренном суставах); — звон в ушах; — рвота; — птоз века (его опущение); — диплопия («перед глазами двоится»); — различные речевые расстройства; — парезы (снижение тонуса мышц)* — гиперестезия всех органов чувств (повышенная чувствительность). Все эти явления усложняются за счет проявления диэнцефальных симптомов (вследствие поражения гипоталамической области), вроде: — тахикардии; — сильнейшее потоотделение; — скачки артериального давления; — вазомоторные нарушения (охладение конечностей, венозный рисунок и тому подобное). При тяжелой форме скарлатины, кори, свинки возможны делирий и онейроид, при гриппе и пневмонии могут развиться делириозные эпизоды. Ревматические психозы характеризуются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха. Картина психических расстройств при энцефалитах складывается из острых психозов с помрачением сознания, аффективными нарушениями, галлюцинациями, бредом кататонопо- добными проявлениями, а также психоорганического и корсаковского синдромов. При менингите наблюдается оглушение с делириозно-онейроидными эпизодами, де- персонализацией-дереализацией, ложным узнаванием близких. Психические расстройства инфекционной природы. К расстройствам психики могут приводить практически любые мозговые и общие инфекционные процессы. Наиболее полно изучены проявления сифилитической мозговой инфекции. Нейросифилис. Выделяют 2 основные формы сифилитических психозов: сифилис мозга и прогрессивный паралич. Сифилис мозга — специфическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, — через 4—6 лет после инфицирования. Начало заболевания постепенное, с нарастанием неврозоподобной симптоматики: утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Характерно раннее возникновение приступов нарушения мозгового кровообращения. Хотя каждый из апоплексических эпизодов может завершаться некоторым улучшением состояния и частичным восстановлением утраченных функций (парезов, расстройств речи), однако вскоре наблюдаются повторные кровоизлияния и быстро развивается картина лакунарного слабоумия. На разных этапах проявлением органического поражения мозга могут быть корсаковский синдром, эпилептиформные припадки, длительно протекающие депрессивные состояния и психозы с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой. Фабулой бреда обычно являются идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слуховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (негативизм, стереотипии, импульсивность). Прогрессивный паралич — сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением интеллектуально-мнестических функций и разнообразной неврологической симптоматикой. Отличием данного заболевания является непосредственное поражение вещества мозга, сопровождающееся множественными симптомами выпадения психических функций. Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10— 15 лет после первичного заражения. Первым признаком начинающейся болезни является неспецифическая псевдоневрастентеская симптоматика в виде раздражительности, утомляемости, слезливости, нарушений сна. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением критики и неадекватным отношением к имеющимся нарушениям. Довольно быстро заболевание достигает фазы полного расцвета. Изредка переход к этой фазе сопровождается преходящими психотическими эпизодами с помрачением сознания, дезориентацией или бредом преследования. Главное проявление болезни на этом этапе — грубые изменения личности по органическому типу с утратой критики, нелепостью, недооценкой ситуации. Поведение характеризуется беспорядочностью, на окружающих больной производит впечатление распущенного. Главным содержанием заболевания является грубое расстройство интеллекта {тотальное слабоумие), с постоянным нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств. СПИД за разнообразие психических расстройств заслужил название психиатрической энциклопедии. У 60-90 % заболевших он поражает головной мозг с быстрым нарастанием деменции. Уже на ранних этапах развивается тревожно-тоскливая депрессия с суицидальными попытками, навязчивым страхом смерти, дисфориями; возможны эпилептиформные припадки. Наблюдаются эпизоды тревожной ажитации, паники, а также чувства безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Затем в течение нескольких недель или месяцев у больных нарастает слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, припадки, появляется недержание мочи и кала, наступает кома и смерть. Травмы головного мозга и посттравматические психозы. Симптоматика травматического поражения мозга зависит от локализации, формы (сотрясение, ушиб, сдавление) и выраженности дефекта мозга. Общими закономерностями течения любой травмы являются стадийность и склонность к регрессу психопатологической симптоматики. Непосредственно после нанесения травмы наблюдается нарушение сознания (вплоть до комы). Продолжительность коматозного состояния может быть различной (от нескольких минут и дней до нескольких недель). Часть больных погибают, не приходя в сознание. В более легких случаях нарушение сознания выражается оглушением. Описаны случаи отставленного (возникшего через некоторое время после травмы) нарушения сознания. Обычно в этих случаях следует исключить нарастающую гематому. После восстановления сознания можно наблюдать различные расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакций, — выраженная астеническая симптоматика, вестибулярные нарушения, тошнота, нарушения внимания, памяти. В остром периоде травматической болезни возможно возникновение психозов с помрачением сознания (сумеречное расстройство, делирий, значительно реже онейроид), галлюциноза, корсаковского синдрома, депрессий с раздражительностью или эйфории с конфабуляциями, приступов несистематизированного бреда. Острые травматические психозы склонны к волнообразному течению (симптоматика усиливается в вечернее время), отличаются непродолжительностью, склонностью к самопроиз¬вольному разрешению. В период реконвалесценции происходит постепенное улучшение состояния, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит. У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. Интоксикационные психозы. Тяжелые острые интоксикации, существенно нарушающие основные показатели обмена веществ, обычно сопровождаются выключением сознания (оглушение, сопор или кома). Больной может погибнуть, не приходя в ясное сознание. Менее опасное отравление может проявляться состоянием эйфории с беспечностью, дурашливой веселостью, благодушием. Частыми ранними симптомами острой интоксикации являются головокружение, головная боль, тошнота и рвота (например, при отравлении органическими растворителями, солями мышьяка, фосфорорганическими соединениями). На этом фоне нередко наблюдаются острые психозы. Чаще других психозов развивается делирий (особенно при отравлении холинолитическими средствами). При утяжелении состояния картина делирия видоизменяется, все более приближаясь к мусситирующему делирию или даже аментивному состоянию. Типичный онейроид при интоксикациях наблюдается крайне редко, однако при некоторых интоксикациях (психостимуляторами, галлюциногенами) могут возникнуть картины фантастического содержания, сочетающие в себе признаки делирия и онейроида. У лиц со снижением порога судорожной готовности интоксикация может сопровождаться эпилептиформной симптоматикой — судорожными припадками или пароксизмами сумеречного помрачения сознания. В состоянии эпилептиформного возбуждения (при дисфориях и сумеречных состояниях) больные могут быть агрессивны. Выход из интоксикационного состояния часто бывает продолжительным и сопровождается разнообразными психическими расстройствами. В конечной стадии тяжелых интоксикаций ЦНС наблюдается стойкий психоорганический (энцефалопатический) синдром в виде снижения памяти, интеллекта, личностных изменений с нарастанием вспыльчивости, беспечности, истощаемости или равнодушия |