1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
98. Нозологическое и синдромологическое направление в психиатрии. Нозологическое направление – основоположник Крепеллин, он считал, что каждая отдельная болезнь - нозологическая единица — должна отвечать требованиям: единая причина, одинаковые проявления, течение, исход и анатомические изменения. Последователи: Кандинский, Корсаков пытались создать описательную классификацию психозов, Бейль – выделил прогрессивный паралич. Ведущий метод – описательный нозологический принцип заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины. По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные. В развитии эндогенных заболеваний большую роль играет наследственность. Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни и мало зависящее от внешних условий течение болезни. Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями Особая разновидность экзогенных заболеваний – психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами. Традиционным является разделение психических расстройств на органические и функциональные. Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой негативной симптоматики – нарушений памяти, интеллекта. Синдромологическое направление – в основе классификации психических заболеваний должны лежать психопатологические синдромы (делирий, депрессия – Блейер, Снежневский) Отечественная классификация психических расстройств В отечественной классификации психических расстройств клинико-нозологические формы разделяются на основе тесной взаимосвязи установленных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических заболеваний. 1. Эндогенные психические заболевания: 1) шизофрения; 2) маниакально-депрессивный психоз; 3) циклотимия; 4) функциональные психические расстройства позднего возраста. Как правило, данные заболевания обусловлены внутренними патогенными факторами, в том числе наследственной предрасположенностью, при определенном участии в их возникновении различных внешних негативных факторов. 2. Эндогенно-органические психические заболевания: 1) эпилепсия (эпилептическая болезнь); 2) атрофические заболевания головного мозга, деменции альцгеймеровского типа; 3) болезнь Альцгеймера; 4) сенильная деменция; 5) болезнь Пика; 6) хорея Гентингтона; 7) болезнь Паркинсона; 8) психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга. В развитии данных заболеваний первопричиной могут служить как внутренние факторы, приводящие к органическому поражению головного мозга и церебрально-органической патологии, так и внешние факторы, обусловленные внешним влиянием биологического характера: черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации. 3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства: 1) психические расстройства при соматических заболеваниях; 2) экзогенные психические расстройства; 3) психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации; 4) алкоголизм; 5) наркомании и токсикомании; 6) психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях; 7) экзогенно-органические психические расстройства; 8) психические расстройства при черепно-мозговых травмах; 9) психические расстройства при нейроинфекциях; 10) психические расстройства при опухолях головного мозга. К данной, достаточно многочисленной группе относятся: психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями и разнообразными экзогенными факторами внемозговой локализации, зачастую приводящие к церебрально-органическому поражению. Как правило, в формировании психических расстройств данной группы определенную, но не главенствующую роль играют эндогенные факторы. Стоит подчеркнуть, что психические заболевания, развившиеся в связи с опухолями головного мозга, с большой долей условности могут быть отнесены к расстройствам экзогенного характера. 4. Психогенные расстройства: 1) реактивные психозы; 2) неврозы; 3) психосоматические (соматоформные) расстройства. Данная группа расстройств развивается в результате воздействия стрессовых ситуаций на личность и телесную сферу. 5. Патология развития личности: 1) психопатии (расстройства личности); 2) олигофрении (состояния психического недоразвития); 3) прочие задержки и искажения психического развития. К этой группе относятся психические состояния, вызванные аномальным формированием личности. 99. Принципы современной классификации психических заболеваний. МКБ -10. Рубрики, используемые в детской психиатрии. См предыдущий вопрос + Разделы Международной классификации психических расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) Данная классификация включает в себя 11 разделов. F0 – органические, включая симптоматические, психические расстройства. F1 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. F3 – расстройства настроения (аффективные расстройства). F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. F5 – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами. F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых. F7 – умственная отсталость. F8 – нарушения психологического развития. F9 – поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте. F99 – неуточненное психическое расстройство. 100. Неврастения (астенический невроз). Условия возникновения, клинические проявления, лечение, прогноз. Неврастения - наиболее часто встречающаяся форма неврозов; неспецифический ответ личности и организма на психотравму. Возникает предпочтительно в возрасте 20 - 40 лет, чаще у мужчин, в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, длительного переутомления, личных переживаний, конфликтов. Признаки неврастении: - повышенная утомляемость (особенно к концу дня), раздражительная слабость, неустойчивое настроение - психическая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков) - снижение аппетита - различные нарушения сна (поверхностный, беспокойный, с кошмарными сновидениями) - головные боли в виде "каски неврастеника" (опоясывающие головные боли) - снижение потенции у мужчин - общая разбитость, соматовегетативные нарушения (лабильность АД, потливость, тахикардия и др.) Особенности у детей: на первый план выступают двигательная расторможенность, плаксивость, капризность. Клинические формы (фазы) неврастении: а) гиперстеническая форма - повышенная психическая возбудимость, выраженная раздражительность, нетерпеливость; работоспособность снижена за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело; начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители; выражены нарушения сна; утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой "неясной" головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру; часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела. б) раздражительная слабость —больной, с большим трудом взявшийся за работу очень быстро утомляется, испытывает усиление головной боли, неспособность соображать, что делает, нарастающую общую и нервную слабость, и в полном бессилии прекращает работу; через какое-то время опять обращается к делу, но не надолго; удлиняющиеся перерывы между рабочими «приступами» не приносят больному отдыха; раздражительность ярко выражена, но аффективные реакции с возбуждением и криком быстро гаснут и сменяются психическим бессилием с чувством обиды, полной эмоциональной капитуляции и слезами (такого рода полярные эмоциональные состояния проявляются даже по мелким поводам). в) гипостеническая форма - выраженная общая физическая и психическая слабость, вялость и пассивность устойчивого характера; больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях; массивная астения на фоне сниженного тревожного настроения с оттенком грусти и ослаблением интересов. Нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. Лечение: полноценный отдых, прекращение умственной работы, назначение общеукрепляющей терапии и длительного сна; седативные средства, ноотропы; индивидуальная психотерапия. 101. Лечение эпилепсии (методические принципы, основные группы противосудорожных препаратов, диета, режим). Трудовые рекомендации и реабилитация больных. Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение частоты припадков, смягчение личностных изменений и купирование эпилептических психозов. Важнейшим средством профилактики пароксизмов при эпилепсии является постоянный прием противосудорожных. Лечение противосудорожными средствами должно проводиться непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Любые изменения в терапии осуществляют с большой осторожностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов и осуществляются крайне постепенно (в течение года), поскольку резкая отмена препарата ведет к обострению заболевания, иногда к возникновению эпилептического статуса. Лекарственные средства подбираются с учетом формы пароксизмов (барбитураты, дифенин и хлоракон — при больших припадках, этосуксимид, триметин — при малых). При сочетании нескольких вариантов припадков и их эквивалентов назначают средства широкого спектра действия (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламиктал). Доза устанавливается в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарства определяется клинически, а также по данным ЭЭГ. Поскольку противосудорожные средства принимаются длительное время, на фоне терапии нередко возникают осложнения и побочные эффекты. Почти все противоэпилептические средства способны вызвать дефицит фолиевой кислоты, многие обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (триметин, этосуксимид, карбамазепин). Довольно часто отмечаются кожные высыпания (при приеме карбамазепина и дифенина). При приеме дифенина нередко возникают косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазия десен). Многие противосудорожные средства оказывают седативный эффект, вызывают вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания (барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины и др.). Используются и неспецифические способы профилактики припадков. Так, при эпилепсии бывает полезен прием средств, потенцирующих ацидоз (диакарб). Широко назначают ноотропы (лучше энцефабол и пикамилон, детям — глутаминовая кислота) и витамины (особенно группы В). Проводят курсы инъекций сульфата магния. В диете рекомендуют придерживаться ограничения соли и жидкости. Показана польза диеты, богатой жирами, но со сниженным количеством белков. Больным эпилепсией следует избегать тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену, чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол, финлепсин). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некоторых случаях показаны мягкие нейролептики из группы корректоров поведения (неулептил, сонапакс, этаперазин). При тревоге нередко назначают бензодиазепины. Некоторые из них удачно сочетают в себе анксиолитический и противосудорожный эффект (клоназепам, клобазам, клоразепат). Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (аминазин, тизерцин, галоперидол, дроперидол, триседил). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (трифтазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием мощных нейролептиков может ухудшать течение эпилепсии. В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят и сознание восстанавливается через 1—2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм. Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует собрать анамнестические сведения и убедить больного в необходимости последующего специального обследования (осмотр невропатолога, запись ЭЭГ, М-эхо, рентгенография черепа, возможно КТ и МРТ). 102. Антидепрессанты. Основные классы, спектр терапевтической активности, показания, побочные эффекты и осложнения. Антидепрессанты (тимолептики) - препараты, действие которых направлено на устранение депрессии, что сопровождается стимулирующим, седативным или сбалансированным эффектом. Классификация антидепрессантов: 1) по механизму действия - осуществляется на уровне синаптической передачи, направлен на повышение количества свободных нейромедиаторов в синаптической щели: а) ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов - препятствуют захвату нейромедиатора из синаптической щели пресинаптической мембраной: 1. селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина: дезипрамин, мапротилин, нортриптилин 2. селективный ингибиторы обратного захвата серотонина (СИРС): циталопрам, флувоксамин, сертралин (золофт), ципролекс 3. ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (трициклические антидепрессанты): амитриптилин, имипрамин 4. ингибиторы обратного захвата дофамина: диклофензин б) ингибиторы моноаминооксидазы (МАО А, В) - блокируют метаболические пути разрушения нейромедиаторов в синаптической щели 1. обратимые: моклобемид 2. необратимые: ниаламид 2) в зависимости от преобладающего эффекта: а) седативные антидепрессанты: амитриптилин, доксепин, миансерин, флувоксамин - применяются для лечения депрессии с тревогой и ажитацией б) антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, моклобемид и другие ИМАО, флуоксетин - применяются для лечения депрессии с заторможенностью, вялостью, апатией в) антидепрессанты с более широким сбалансированным действием: мапротилин, кломипрамин, пароксетин, сертралин - применяются для купирования как тревоги, ажитации, так и состояний заторможенности, апатии в структуре депрессивного синдрома. 3) по степени выраженности эффекта: а) "большие" антидепрессанты - особенно показаны в терапии тяжелых глубоких депрессий: имипрамин, амитриптилин, мапротилин, пароксетин б) "малые" антидепрессанты - показаны в терапии легких и умеренных депрессивных состояний: доксепин, миансерин, тианептин, тразадон. Особенности, учет которых требуется при лечении антидепрессантами: 1) трициклические и др. антидепрессанты должны назначаться не ранее 2-3 нед после отмены ингибиторов МАО и наоборот 2) необходимо тщательное регулярное наблюдение за пациентами в первые недели назначения препаратов во избежание суицидальных попыток 3) дозы должны быть оптимальными (не максимальными) из-за опасности токсических реакций в случае передозировки 4) оптимальные дозы должны быть назначены в течение 2-3 нед до развития тимоаналептического эффекта 5) после купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов необходимо продолжать 4-6 мес 6) антидепрессант отменяют постепенно со снижением дозы на протяжении не менее 4 нед во избежания рецидива болезни или развития синдрома отмены. Показания к применению: - депрессивные расстройства - панические реакции, обсессивно-компульсивные нарушения, другие фобические и тревожные синдромы (особенно СИРС) Тактика назначения антидепрессантов: 1-ый этап: АД широкого спектра (амитриптилин) → ждем 3 нед → нет эффекта → 2-ой этап: ингибиторы обратного захвата НА или серотонина или дофамина → ждем 3 нед → нет эффекта → 3-ий этап: сочетанная терапия (комбинированные антидепрессанты + препараты лития + предшественник серотонина триптофан + Т3, Т4-гормоны + фототерапия при сезонзависимых депрессиях) → ждем 3 нед → нет эффекта → 4-ый этап: ЭСТ Некоторые антидепрессанты и их форма выпуска: Амитриптилин (Amitriptyline) tab. 25 mg, amp. 2 ml - 1% (сут. доза 50-300 мг в 2 приема) Флуоксетин (Fluoxetine, Prozac) caps. 20 mg, капли для приема внутрь 20 mg - 5 ml (сут. доза 20-40 мг в 1-2-3 приема) Моклобемид (Moclobemide, Aurorix) tab. 100, 150, 300 mg (300-400 мг/сут в 2-3 приема) 103. Нормотимические препараты (соли лития и другие). Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения) - способны сглаживать колебания настроения, профилактически предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики. Механизм действия препаратов лития: литий при маниях блокирует гиперактивность нейронов, селективно блокируя ресинтез предшественников ДАГ и ИФ3 и подавляя чрезмерную активность нейронов 1. Агонист серотониновых 5-HT1A-рецепторов повышение активности гиппокампа (в настоящее время этому механизму уделяется наибольшее внимание) 2. Влияние на ионный транспорт: замещение ионов натрия в биологических мебранах литий не способен поддерживать ионный транспорт в натриевых каналов антагонистическое действия по отношению к ионам натрия, невозможность возникновения потенциала действия на мембране нейрона 3. Угнетение синаптического высвобождения норадреналина и дофамина в мозге, повышение инактивации данных катехоламинов уменьшение активности нейронов головного мозга 4. Блокирование образование инозитола и истощение запасов фосфатидилинозитола-4,5-бифосфата – предшественника ДАГ и ИФ3. Классификация нормотимиков: а) соли лития: карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты лития б) производные карбамазепина: карбамазепин (финлепсин, тегретол), стазепин в) производные вальпроевой кислоты: соли вальпроевой кислоты, дипропилацетамид-депамид, дивальпроекс натрия-депакот г) блокаторы кальциевых каналов: верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (адалат, коринфар), дилтиазем (кардизем) Показания: профилактика фаз биполярного аффективного и шизоаффективного расстройства, терапия маниакальных состояний при различных формах психической патологии |