1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
89. Синдром дисморфомании (дисморфофобии). Нервная анорексия как пример дисморфомании. Дисморфофобия (дисморфомания) — патологическое состояние, включающее в себя триаду расстройств: 1) идею физического недостатка, объективно отсутствующего, или необоснованно преувеличенного; 2) идеи отношения 3) депрессивный фон настроения. Идея физического недостатка чаще бывает сверхценной или бредовой (паранойяльный бред), реже проявляется в рамках монотематических обсессий, поэтому синдром более правомерно называть дисморфоманией. Природа заболевания различна и зависит прежде всего от нозологической принадлежности синдрома. Различают дисморфоманию при шизофрении (вяло текущей или в рамках затяжного пубертатного приступа, а также как инициальный этап юношеской параноидной шизофрении) и при пограничных состояниях. Центральное расстройство — подозрение со страхом (дисморфофобия) или убежденность (дисморфомания) в наличии физического недостатка — может развиваться медленно, постепенно или возникнуть внезапно, по типу «озарения». Иногда подобные мысли приходят под влиянием психогений — после замечаний окружающих относительно внешности подростка. В основе переживаний могут лежать действительные физические недостатки — крупный нос, полноватая фигура и т. д. Однако то доминирующее место, которое занимают переживания своего «уродства», «дефекта», не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности нанесенной психической травмы. Часто связь с психогенией вообще отсутствует. Дисморфомании не поддаются психотерапевтической коррекции, они целиком овладевают больным и определяют его поведение. Больные обращаются за косметологической помощью, настаивают на операции, отказ воспринимают как трагедию, начинают сами корригировать мнимый физический недостаток и могут покалечить себя. Вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфомании) является синдром нервной анорексии. Синдром нервной анорексии развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания — дисморфофобия), около трети из них до возникно¬вения заболевания имели небольшое превышение веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту. Лечение симптоматическое. В периоды большого эмоционального напряжения или усиления депрессивного фона настроения назначают транквилизаторы, антидепрессанты (седуксен, тазепам, азафен, лудиомил). Психотерапия, направленная на разубеждение, неэффективна. Психотерапевт должен ставить перед собой иную цель — склонить подростка смириться с воображаемым или преувеличенным недостатком, научить его скрывать от окружающих болезненные переживания (добиться компенсаторной диссимуляции). Косметические операции категорически не показаны. Они не устраняют дисморфофобических переживаний, более того, психическое состояние может ухудшиться. При дисморфомании шизофренической природы проводят лечение основного заболевания. Госпитализация показана в редких случаях — при депрессии и суицидальном риске, при склонности больных к самоповреждениям. 90. Хронические изменения психики больных эпилепсией. Клиника эпилептического слабоумия 1.Эпилептические расстройства настроения Среди них самой распространенной формой являются дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания от того или иного вида аффекта различаются: меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий. В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфорий). 2. Сумеречное помрачение сознания Для него характерны критерии, сформулированные K.Jaspers в 1911 году: · отрешенность от окружающего мира; · дезориентировка во времени, месте, окружающем; · непоследовательность, фрагментарность мышления; · амнезия после завершения состояния помрачения сознания. Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются: · острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников; · транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов); · охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряженность аффекта»); · дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения; · яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред; · либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение; · критическое окончание; · терминальный сон; · полная или частичная амнезия происшедшего. 3. Эпилептические психозы Делятся на острые (с помрачением сознания и без помрачения сознания по А.С.Тиганову, 1983), и хронические. Каждый из перечисленных психозов может занимать различное место в клинике эпилепсии вне связи с судорожными припадками, непосредственно предшествуют им или следуют за ними. А). Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включают в себя: - затяжные сумеречные состояния сознания: чаще всего появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Продолжаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторными, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряженностью, агрессией, двигательным возбуждением. - эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), илюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Моторные нарушения выражаются заторможенностью или резким возбуждением. Б). Острые эпилептические психозы без помрачения сознания: - острый параноид: проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей. - острые аффективные психозы (дисфорические психозы) по Г.Б.Абрамовичу и Р.А.Харитонову, 1979; характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием. В). Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, «шизоэпилепсия», «симптоматическая шизофрения». Описаны следующие формы хронических эпилептических психозов: - паранояльные; сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический бред, бред религиозного содержания и т.д.). Характерными для эпилепсии является тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранояльное состояние; - галлюцинаторно-параноидные – характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, неразвернутостью, чувственностью, несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожно-тоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания. - парафренные – представляют из себя галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи чаще всего фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией (А.С.Тиганов, 1983). - кататонические, в клинической картине которых преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями. Эпилептические изменения личности А). формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость, энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность, «грузность» по П.Б.Ганнушкину). Речь обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует способность отделить главное от второстепенного. Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднен. Словесный запас беден (олигофазия). Часто повторяется уже сказанное (персеверация мышления). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательные суффиксы, медоточивость, слащавость, а также определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»). Б). Эмоциональная сфера также, как и мышление, характеризуется торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и отрицательно окрашенные). Отмечается повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относятся утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении, в сочетании с повышеной чувствительностью, робостью, боязливостью, ранимостью («дефензивность»), а также религиозность, которая раньше сочеталась чуть ли не с патогномоничным свойством эпилептической психики. Описанные полярные особенности аффекта у больных эпилепсией часто сосуществуют, поэтому невозможно предугадать как поведет себя больной, т.к. «перемежаемость психических явлений в сфере чувствований и нрава составляет выдающуюся черту в характере эпилептиков» (J.Falret, 1860). На сочетание дефензивных и эксплозивных черт указывает образное определение P.Samt, (1875), который так охарактеризовал больных эпилепсией: «несчастные с именем божьим на устах, молитвенником в руке, камнем за пазухой, дьяволом в сердце, и бесконечной низостью в душе». В). Основными чертами характера больных эпилепсией являются: · подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку в доме, в также в выполнении назначений врача, тщательную регистрацию всех припадков в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей, обносящихся к лечению эпилепсии и обстоятельствам, предшествовавшим каждому припадку и многих других деталей; · гиперсоциальность – в виде чрезвычайной прилежности, основательности, исполнительности, добросовестности; · инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений; · чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости; · склонность к банальным и назидательным поучениям; · особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества; · чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям, предметам, животным · «эпилептический оптимизм» - многолетнее хождение к врачам не надломило веры в возможность полного излечения, больные рассказывают о своих припадках тоном бесстрастного наблюдателя, как бы представляя врачу возможность бороться с врагом после того, как они его обнаружили и точно локализовали своим описанием» Х.Г.Ходос, 1969; · чрезвычайный эгоцентризм – собственное «я» всегда остается в центре внимания больных, в их высказываниях всегда на первом месте они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность – одно из основных качеств эпилептического характера. 2. эпилептическое слабоумие Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их к застреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует все увеличивающийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Это позволяет диагностировать специфическое эпилептическое слабоумие (концентрическое по И.Ф.Случевскому, 1957, вязко-апатическое по В.М.Морозову, 1967), при котором наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему. «Эпилептический оптимизм» сменяется тупой примиренностью с болезнью, утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в результате чего больной «вязнет в мелочах». Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, нарастает олигофазия 91. Генетически и наследственно обусловленные психические заболевания Психические заболевания могут быть и наследственно обусловленными. Близнецовый метод исследования подтвердил существенную роль наследственных факторов в развитии шизофрении, МДП, эпилепсии. Близкие родственники больных психическими заболеваниями имеют повышенный риск по аналогичной болезни. Выделяют: а/ группы повышенного риска - дети, один из родителей которых болен психическим заболеванием, а также братья, сестры, дизиготные близнецы и родители больных; б/ группы наивысшего риска - дети двух больных родителей и монозиготные близнецы, один из которых заболел. К генетически обусловленным психическим заболеваниям относятся преимущественно задержки умственного развития и психические заболевания, связанные с органическим или эндокринным поражением нервной системы. Различают две группы наследственных факторов в патологии: а/ генные, вызываемые дефектами одного или нескольких генов, на уровне молекулярных изменений ДНК /болезнь Дауна, трисомия по 21 паре; синдром Эдвардса, трисомия Е1/; б/ хромосомные, вызываемые нарушением целых хромосом или их крупных участков, на микроскопическом уровне /синдром Клайнфелтера,47ХХУ; синдром Шершевского-Тернера, 45ХО и др./. Наследственнообусловленные расстройства обмена веществ /белкового, углеводного/: - фенилкетонурия, - галактоземия, - амавротическая идиотия /нарушение жирового обмена/. Пренатальный онтогенез и дизонтогении. Все пороки делятся на 3 группы: 1. Первичные врожденные пороки развития, обусловленные генетическими /наследственными/ влияниями /генопатии/. 2. Вторичные врожденные пороки развития, возникающие в результате действия на плод внешних - лучевых, обменных, токсических, механических, инфекционных факторов /фенопатии/. 3. Постнатальные, приобретенные пороки развития, возникающие в результате внешних вредностей /травма, асфиксия в первые месяцы и годы жизни ребенка/. Пренатальный онтогенез и дизонтогении Онтогенез – это процесс индивидуального развитие организма от момента образования зиготы и до смерти организма, во время которого идет полная поэтапная реализация наследственной информации, и ее взаимодействие с факторами окружающей среды. Периоды онтогенеза: Пренатальный – период внутриутробного развития Начальный период (консенсус): оплодотворение – до 3 суток и имплантация зиготы в эндометрий матки – ч/з 6-7 суток после оплодотворения. Зародышевый (эмбриональный период) – 8-9 недель Плодный период – от 9 недели – до начала схваток Постэмбриональный: Интранатальный – от схваток – первого вздоха Новорожденности – от первого вдоха, до 28 дней Грудной возраст – 28 дней – 12 месяцев Период молочных зубов: – Преддошкольный (ясельный) – 1-3 года – Дошкольный – 3-7 лет – Младший школьный – 7-12 лет – Старший школьный (подростковый или пубертатный период) – 12-14 – 16-18 лет Период половой зрелости – 16-18 – 40-45 лет Предменопаузы и менопауза – 40-45 – 50-55 лет Постменопауза Климактерический период Умственная отсталость может быть проявлением уродств или пороков развития. Пренатальные изменения онтогенеза могут проявиться общим уменьшением мозга (микроцефалией) или его отдельных частей (недоразвитием долей мозга). Иногда полностью отсутствует какой-либо отдел мозга (например, агенезия мозолистого тела). Возможно появление вторичных агенезий вследствие гибели уже развившихся нервных клеток. В то же время могут возникнуть скопления недифференцированных клеток, нарушиться формирование клеточных или сосудистых структур. Иногда снижаются функциональные свойства нервных клеток. Могут возникнуть гетеротопии, при которых клетки в процессе развития перемещаются и попадают в чуждые для них структуры мозга. Многообразию повреждений ЦНС соответствует большое разнообразие симптомов психических расстройств, о чем будет сказано ниже. В редких случаях уродства ничем себя не проявляют. Повреждения мозга во внутриутробном периоде в последующем могут стать причиной абиотрофий, возникающих под влиянием повышенных нагрузок возрастного, физического или умственного характера. Абиотрофия — это преждевременное угасание жизненных возможностей клеток или тканей организма, характеризующееся, прежде всего, снижением адаптивных возможностей и уровня их функционирования. Возникновение абиотрофий объясняется воздействием вредоносных факторов во время беременности в периоды закладки тех систем, которые в дальнейшем окажутся преждевременно стареющими. Действие вредоносных факторов на четвертом месяце может привести к агирии (неразвитию извилин мозга). Вредности на 3–4-м месяцах беременности могут воспрепятствовать формированию в мозге плода отверстий Мажанди и Люшка, что приведет к врожденной гидроцефалии. Абиотрофия — этиологический фактор генетически обусловленного заболевания ЦНС, хореи Гентингтона. Одна из причин возникновения уродств головного мозга плода — авитаминозы A, B, E, фолиевой и пантотеновой кислоты у беременной женщины. Пренатальная и перинатальная асфиксии плода также могут вызвать уменьшение массы мозга, уменьшить количество нейронов и капилляров. дизонтогения» был введен представителями клинической медицины для обозначения различных форм нарушения нормального онтогенеза, возникающих в детском возрасте, когда морфофункциональные системы организма еще не достигли зрелости. |