1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
104. Умственная отсталость (олигофрения). Определение, причины возникновения, степени. Проблема социально-трудовой адаптации при умственной отсталости Олигофрения - это врождённое или приобретённое в первые 3 года жизни слабоумие, которое выражается в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и затруднения социальной адаптации. Помимо термина "олигофрения" для обозначения сборной группы стойких состояний, сопровождающихся задержкой или неполным умственным развитием, используют названия: умственная отсталость, умственный дефицит, умственное недоразвитие. Умственная отсталость характеризуется следующим: значимое снижение общего уровня интеллектуального развития; значительный дефицит или отсутствие способности к адаптации; появление отмеченных изменений в возрасте до 18 лет. Основное проявление олигофрении - недоразвитие интеллекта. Коэффициент интеллектуальности у таких людей IQ ниже 70. Интеллект не является единой характеристикой и оценивается на основе большого числа различных навыков. Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учётом культурных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам. Интеллектуальное снижение является лишь частью общего психического недоразвития личности. При олигофрении в той или иной мере страдают все психические функции (мышление, память, внимание, воля, эмоции). Врождённое слабоумие необходимо отличать от приобретённого (деменции). Этиология Существует более 300 различных заболеваний и нарушений, являющихся причинами развития умственной отсталости. На возникновение олигофрении влияют как наследственные (эндогенные), так и внешние (экзогенные) факторы. Соответственно, выделяют формы олигофрении, преимущественно связанные с наследственными факторами и с внешнесредовыми воздействиями (внутриутробными, родовыми и воздействующими в раннем возрасте), а также сочетанным влиянием наследственных и внешних факторов. Наследственно обусловленные формы составляют 20-25% случаев тяжёлой умственной отсталости. А в целом доля наследственно обусловленных форм среди всех случаев олигофрении составляет от 69 до 90%. Риск рождения умственно отсталого ребёнка при браке между двумя олигофренами составляет 42,2%. Наследственно обусловленные формы олигофрении связаны с хромосомными нарушениями и генными мутациями. К ним относят умственную отсталость при хромосомных болезнях: болезни Дауна, синдроме Клайнфельтера, Шерешевского - Тернера, трисомии. при ферментопатиях: фенилкетонурии, галактоземии; при эндокринопатиях, чаще связанных с врождённой патологией щитовидной железы: гипертиреозом или гипотиреозом (кретинизм); при различных аномалиях развития головного мозга: микроцефалии, гидроцефалии. Умственная отсталость экзогенного происхождения может развиться в следствие различных заболеваний, поражающих мозг на раннем этапе его развития: патология беременности (расстройства плацентарного кровообращения, тяжёлые токсикозы второй половины беременности, нефропатия, эклампсия, анемия); заболевания беременной (сердечно-сосудистая недостаточность, болезни почек и печени, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы и другие эндокринные нарушения); применение некоторых лекарственных и токсичных средств беременными (талидомида, препаратов лития, алкоголя); некоторые инфекционные заболевания у беременной женщины (коревая краснуха, цитомегалия, грипп, острые респираторные заболевания, инфекционный гепатит, сифилис, токсоплазмоз, СПИД); несовместимость плода и матери по резус-фактору, недоношенность, родовая травма, асфиксия новорождённых; болезнь ребёнка в первые годы его жизни (менингит, энцефалит, черепно-мозговая травма). Клинические проявления Олигофрения - это стационарное патологическое состояние, которому не свойственно прогрессирующее развитие, слабоумие не нарастает, как при деменции. Наоборот, во многих случаях при своевременном лечении и корректировке возможно некоторое улучшение интеллектуального развития (за исключением тяжёлых степеней). Степени умственной отсталости: лёгкую - дебильность; умеренную - имбецильность; тяжёлую - идиотию. Дебильность - это лёгкая степень олигофрении. Коэффициент интеллектуальности (IQ) при дебильности составляет 50-70. В зависимости от уровня интеллектуального недоразвития выделяют: выраженную, среднюю и лёгкую дебильность. При лёгкой дебильности речь довольно хорошо развита. Дети могут учиться в школе, но усвоение материала даётся им с большим трудом. Они способны окончить вспомогательную школу или первые классы начальной общеобразовательной школы, могут научиться читать и писать, овладеть несложными трудовыми навыками. Возможно их социальное приспособление в определённых пределах. Нарушения познавательной деятельности выражаются в неспособности к выработке сложных, отвлечённых понятий. Абстрактное мышление развито плохо или отсутствует. Они не в состоянии классифицировать предметы, например разделить предложенные им картинки на животных и птиц. Не понимают переносного смысла пословиц, метафор. Нарушения в эмоционально-волевой сфере проявляются слабостью самообладания и недостаточной способностью подавлять свои влечения, неспособностью обдумывать свои поступки и их возможные последствия, импульсивностью поведения. Среди дебилов часто встречаются лица с расторможенностью примитивных влечений. Многие из них прибегают к сексуальным извращениям. Одна из характерных черт - повышенная внушаемость. В благоприятных условиях больные олигофренией в степени дебильности могут быть старательными и проявлять усердие, справляясь с простой работой, не требующей быстрого переключения. Им свойственно отсутствие самостоятельности и инициативы. При лёгкой дебильности больные могут неплохо разбираться в привычных житейских ситуациях, у них вырабатываются правильные навыки поведения в обществе. Очень важна для дебильных личностей правильная организация труда и быта. При благоприятной ситуации и разумном руководстве их поведением дебилы могут в достаточной степени приспособиться к окружающему. Они способны иметь семью, детей. Риск рождения умственно отсталого ребёнка в таких случаях значительно повышается. Имбецильность - это психическое недоразвитие средней тяжести. Коэффициент интеллектуальности 20-50. Все психические процессы у имбецилов отличаются тугоподвижностью и инертностью. Развитие двигательных функций происходит с большой задержкой. Больные нетрудоспособны, могут лишь элементарно обслуживать себя. Они самостоятельно едят, одеваются, могут приобрести навыки опрятности. Имбецилы неспособны к обучению. Они понимают простую речь, но их собственная речь развита слабо. Они могут усвоить небольшой запас слов, у некоторых словарный запас может составлять 200-300 несложных слов. Речь примитивна, косноязычна, без соблюдения правил грамматики. Мышление отличается конкретностью и непоследовательностью. Они могут усвоить некоторые знания: овладеть порядковым счётом, запомнить ряд букв, но не способны производить арифметические действия, читать и писать. Они способны приобрести самые простые трудовые навыки: уборка, стирка, мытьё посуды и даже освоить простейшие производственные процессы благодаря тренировке подражательных действий. В работе они могут быть старательны, но работают медленно и непродуктивно. Эмоциональные реакции имбецилов относительно развиты. Многие из них чрезвычайно привязаны к своим близким, могут проявить сочувствие, радость, гнев, обиду, страх. Но в целом их эмоции бедны и однообразны. Собственные интересы крайне примитивны и связаны лишь с удовлетворением физиологических потребностей. Имбецилы нуждаются в постоянной опеке и квалифицированном надзоре. Они не способны к самостоятельной жизни. Малейшее изменение обстановки вызывает у них растерянность и беспомощность. Идиотия (невежество) - наиболее тяжёлая степень олигофрении. Коэффициент умственного развития ниже 20. Больные беспомощны, нуждаются в надзоре и уходе. При глубокой идиотии больные либо вовсе не реагируют на окружающее, либо эта реакция не соответствует раздражителю. Речь отсутствует. Больные издают нечленораздельные звуки, не понимают обращённую к ним речь. Поступки их немотивированны, движения хаотичны или стереотипны. Двигательные навыки могут отсутствовать или развиваются очень поздно. Эмоциональные реакции крайне примитивны и связаны лишь с ощущением удовольствия и неудовольствия. При этом легко возникают вспышки агрессии. В гневе они могут наносить себе повреждения. У них отсутствует чувство опасности, порог болевой чувствительности часто снижен. Поэтому оставленные без присмотра, они часто получают травмы и ожоги. Может наблюдаться извращение влечений: патологическая прожорливость (булимия), поедание несъедобных предметов, сексуальная расторможенность. Некоторые больные неопрятны, не умеют пользоваться туалетом. Глубокому дефекту психики часто сопутствуют дефекты физического развития: микроцефалия, мегалоцефалия, синдактилия, пороки внутренних органов. При идиотии средней и лёгкой степени больные могут отличать родных от посторонних людей, привязываться к тем, кто за ними ухаживает, радоваться их появлению. Они могут усвоить некоторые навыки самообслуживания, способны самостоятельно передвигаться. Больные идиотией средней и лёгкой степени в состоянии запомнить некоторые слова из повседневного лексикона и могут односложно попросить: "дай", "хочу", "есть". Они понимают, что можно обжечься, порезаться или уколоться острым предметом, и не наносят себе повреждений. Уход и постоянный надзор за больными идиотией в домашних условиях очень сложен, и их обычно помещают в специальные лечебные учреждения для психохроников. Лечение Терапия сводится к назначению комплекса медицинских, психологических и педагогических воздействий. Особенно важно обучение больных навыкам самообслуживания. Обучение чтению, письму и труду проводят по специальной методике и упрощенной программе. Не менее важно рациональное трудоустройство. Из медикаментозных средств используют препараты, влияющие на обменные процессы головного мозга: ноотропы - пирацетам, ноотропил, аминалон, энцефабол, пантогам, пикамилон, глютаминовую кислоту, ниаламид, глицин, витамины. При наличии психомоторного возбуждения назначают транквилизаторы - элениум, седуксен, диазепам и нейролептики - аминазин, тизерцин, неулептил. При повышении внутричерепного давления показана дегидратационная терапия. Особое значение имеет профилактическая работа: информация населения о возможных причинах психического недоразвития, своевременное выявление патологии беременных, борьба с инфекциями, воспитание здорового образа жизни. 105. З.Фрейд и основные положения психоаналитической концепции. Положительные и отрицательные стороны фрейдизма. Зигмунд Фрейд (1856-1939) — австрийский невролог, основатель психоаналитической школы, терапевтического направления в психологии. Психоанализ Зигмунда Фрейда Идеи, которые легли в основу создания теории психоанализа, были результатом многолетней врачебной практики Зигмунда Фрейда – основателя психоанализа. Теория психоанализа базируется на нескольких ключевых предпосылках, одна из которых – важная роль тревоги в содержании неврозов, неадекватного и навязчивого поведения. В рамках теории психоанализа Фрейд преследовал цель, которую можно сформулировать так: улучшить понимание тех аспектов душевной жизни человека, которые были скрыты от сознания и, следовательно, понимания. Психоанализом Фрейд называл как теорию, так и терапевтический процесс. Исходя из этого, можно дать несколько определений психоанализа по Фрейду. Во-первых, психоанализ – это название методики изучения душевных процессов личности, которые не могут быть исследованы другими методами психологии; Во-вторых, психоанализ – это название метода (который основан на научных исследованиях) терапии невротических расстройств; Основные положения психоанализа: Поведение человека, его опыт и знания по большей части определены его бессознательными иррациональными влечениями Попытки человека осознать эти влечения приводят к тому, что в действие вступают психологические защитные механизмы, которые мешают осознанию; Помимо описанной Фрейдом структуры личности (Ид, Эго и Суперэго) на психическое развитие человека влияют события его раннего детства; Существующие конфликты между тем, что человек осознает и его бессознательным могут приводить к таким нарушениям психики, как невроз, депрессия, страх и многим другим; Освободиться от влияния бессознательного можно, если его осознать, например, при помощи психолога. Классический психоанализ З Фрейда – это тип психологической терапии, при котором пациент озвучивает психоаналитику свои мысли, включая свободные ассоциации, свои сны и даже фантазии. Анализируя эти данные, психоаналитик формулирует гипотезы о характере бессознательных конфликтов, которые являются причинами психологических проблем пациента. Психоаналитик интерпретирует пациенту эти бессознательные конфликты, выводя их на уровень осознания и находя вместе с ним способы устранения этих конфликтов. Современный психоанализ включает в себя более чем двадцать концепций психического развития личности и теорий, лежащих в основе этих концепций. З.Фрейд выделил в структуре личности: 1) бессознательное Оно (ИД) - содержит в себе различные побуждения (желания, потребности) 2) сознание (разум) Я (Эго) - позволяет понимать, что мы хотим 3) сверхсознание Сверх-Я (Супер-Эго) - позволяет оценить наши побуждения (желания) с точки зрения "хорошо или плохо" и сделать выбор "да"/"нет" в плане осуществления побуждения (желания). 106. Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Профилактика суицидального поведения. Суицид – любое преднамеренное действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью. Парасуицид (суицидальная попытка) – любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смерти. Включает умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. У лиц, ранее совершавших парасуициды, резко возрастает вероятность завершенного суицида. Эпидемиология: ежегодно от суицидов погибает 15 из 100 тыс. человек. В РБ суициды занимают 4-ое место как причина смерти, уровень суицидов 30,6 на 100 тыс. (выше 20,0 – высокий). Наблюдается постепенный рост суицидов (особенно в сельской местности). Соотношение суицидов и парасуицидов 1:10. Суицидов среди мужчин в 3 раза больше, чем у женщин. Чем старше возраст, тем выше риск и «уровень успешности» суицидов. Непосредственными причинами суицидального поведения могут быть: а) психические расстройства (депрессия, алкоголизм, лекарственная зависимость, шизофрения, расстройства личности) б) социальные причины (изоляция, тяжелые утраты, безработица, одиночество) в) соматические причины (заболевания: злокачественные опухоли, неврологические расстройства, ХПН, СПИД; сниженный уровень содержания серотонина в головном мозге). Определенную роль также играют: а) жизненный уклад и влияние религии б) уровень экономики (частота суицидов возрастает во время кризисов) в) сезонность (пик суицидов конец весны-начало лето и осень) г) конституционально-генетические факторы (частота суицидов у детей, родители которых самоубийцы, выше) Суицид чаще всего происходит, когда созревает целый комплекс проблем, и последняя из них играет лишь роль «последней капли», переполнившей чашу. Факторы риска суицида в убывающем порядке: одиночество, потеря супруга, пациент разведен; безработица, потеря работы; хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь; депрессия; социальная изоляция; потеря близкого человека или развод в последние 6 мес; совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки; мужской пол; алкоголизм, шизофрения, расстройство личности; пожилой возраст; суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц из окружения пациента. Тактика врача: при возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидаль¬ных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если че¬ловек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избе¬гает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суици¬дальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Лечение: назначают антидепрессанты, однако они не оказы¬вают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. По¬этому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или тран¬квилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития. Профилактика суицидов должна осуществляться на государственном уровне многими службами (СМИ, церковь, общественные движения, психологи и т.д.). Необходимо создавать телефоны доверия, центры социального и семейного психоконсультирования. Врач общей практики – ключевая фигура в профилактике суицидов и парасуицидов в медицинской сфере, т.к. именно он обычно первый специалист, к которому обращается за помощью потенциальный суицидент. После оценки возможной суицидальной опасности пациента в зависимости о степени риска необходимо: 1. проконсультировать пациента у специалиста-психиатра (психотерапевта) 2. информировать родственников пациента о суицидальной опасности по отношению к близкому 3. амбулаторно наблюдать и лечить (включая кризисное вмешательство) пациента (врач общей практики, психиатр, психотерапевт) 4. госпитализировать в кризисный стационар (при его наличии) или психиатрический стационар (по согласию пациента, в крайне тяжелых случаях – принудительно). |