1. Предмет и задачи психиатрии

• Название: 1. Предмет и задачи психиатрии
• Дата: 15.11.2020
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Otvety_psikhiatria_ekzamen_red1.docx
• Тип: Документы; #150775
• страница: 30 из 32

112. Транквилизаторы. Их использование в психиатрической и общесоматической практике. Спектр терапевтической активности. Побочные эффекты, осложнения.

Анксиолитики - лекарственные средства, способные уменьшить выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности.

Основные эффекты анксиолитиков:

- анксиолитический (транквилизирующий) - уменьшение тревоги, страха, эмоционального напряжения

- седативный - психомоторная заторможенность, дневная сонливость со сниженмем концентрации внимания, уменьшением скорости реакции

- миорелаксантный - ощущение вялости, слабости, усталости

- противосудорожный

- снотворный (особенно для бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения)

- вегетостабилизирующий

- психостимулирующий (медаземах, оксазепам, тофизепам) и тимоаналептический (алпразолам)

- антифобический (алпразолам, клоназепам).
Механизм действия бензодиазепинов - наиболее растространенных анксиолитиков: стимулируют выработку ГАМК - тормозного медиатора ЦНС и облегчают ГАМК-ергическую синаптическую передачу.

Анксиолитики нельзя назначать более 2,5-3 нед, т.к. развивается привыкание! (особенно при применении их в более высоких дозах, чем терапевтические).

Классификация бензодиазепиновых анксиолитиков по длительности действия:

а) сильнодействующие короткого действия (быстрое привыкание): ксанакс (альпразолам), триазолам (хальцион), мидазолам, лоразепам

б) сильнодействующие длительного действия: эстазолам, клоназепам

в) низкоактивные короткого действия: оксазепам, темазепам

г) низкоактивные длительного действия: хлордиазэпоксид (элениум), клоразепам (транксен), диазепам (валиум, сибазон, реланиум, седуксен).

Небензодиазепиновые анксиолитики: зопиклон (имован), золпидем, доксиламин (донормил), буспирон (буспар).
Правила назначения бензодиазепинов: тщательно отбирать пациентов; не прописывать молодым пациентам; начинать с максимально малой дозы; если нет улучшения через 4-6 нед - прекращать лечение; выписывать рецепт на ограниченный период времени; при лечениии тревоги использовать анксиолитики с длительным периодом полувыведения; пожилым и соматически ослабленным назначать препараты без активных метаболитов; соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости

Показания к назначению анксиолитиков: патологическая тревога; расстройства сна; зависимости от ПАВ; эпилепсия и другие судорожные состояния; соматические заболевания (ИБС, АГ, ЯБ, БА).

Некоторые анксиолитики и их форма выпуска:

Диазепам (Diazepam) таб. 2, 5, 10 мг; амп. 2 мл - 0,5% (от 2 до 80-100 мг/сут).

Альпразолам (Alprazolam, Xanax): таб. 0,25; 0,5; 1; 2 мг; таб. ретард по 0,5 мг (средняя доза 0,75-1,5 мг/сут).

113. Основные положения закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” от 1992 года.

В 1993 году принят закон, по которому квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно. При оказании психиатрической помощи не должно унижаться достоинство. В Законе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя. Врач, обязан представиться обследуемому или его 2 законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование может быть проведено без согласия: при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.

В Законе указано, что амбулаторная психиатрическая помощь лица с психическими расстройствами оказывается в зависимости от медицинских показаний в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими расстройствами или его законного представителя (при признании его недееспособным) и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи. При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке. В недобровольном порядке, т.е. без согласия больного, стационируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих.

В ряде случаев применяются меры недобровольной госпитализации, наряду с опасностью больного для себя и окружающих, при беспомощном состоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например, при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитализации, в течение 48 часов должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации. Если госпитализация признана обоснованной, то заключение комиссии передается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда. Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции). Если недобровольная госпитализация сохраняется, то для продления госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.

114. Типичные проявления различных органических заболеваний головного мозга. Психоорганический синдром, клинические проявления. Значение параклинических методов диагностики.
В данном вопросе рассматриваются заболевания, возникающие в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, т.е. заболевания органические.

Главными отличительными признаками органических забо­леваний являются отчетливое ухудшение памяти, нарушение интеллекта, эмоциональная несдержанность и изменения лич­ности. Для обозначения всего комплекса органических психических расстройств используется понятие психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром (органический психосиндром) - состояние психической слабости, обусловленное органическим поражением головного мозга (вследствие травм, интоксикаций, инфекций, сосудистых и других заболеваний). В наиболее легкой форме психоорганический синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. В более тяжелых случаях наблюдаются психопато-подобные изменения личности, главным образом в виде раздражительности, взрывчатости, склонности к дисфориям. Соматические болезни, психические травмы резко ухудшают состояние больных. Возможны истерические припадки. При тяжелых формах психоорганического синдрома на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, доходящее до степени слабоумия (деменции). Наряду со снижением памяти сужается круг интересов, утрачивается критика. Настроение может быть беспечно-благодушным (эйфория) с расторможением влечений или безразлично-апатическим с утратой побуждений и аспонтанностью.

В соответствии с ведущим этиологическим фактором при­нято разделять органические заболевания на эндогенные и экзогенные. Предполагается, что психосоциальные факто­ры не могут быть основной причиной органических заболева­ний. Однако следует всегда учитывать условность принятых классификаций, поскольку индивидуальные проявления психо­за отражают весь комплекс взаимодействия внешних биологи­ческих и психологических факторов, наследственности и конституционального склада.

К синдромам экзогенного типа относят:

— астенический синдром

— синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, су­меречное расстройство, оглушение, сопор, кома)

— галлюциноз

— эпилептиформные пароксизмы

— корсаковский амнестический синдром

— деменцию.

Следует учитывать, что перечисленные синдромы нетипич­ны для эндогенных функциональных психозов (шизофрении и МДП). Однако среди проявлений органических заболеваний могут встретиться и расстройства, сходные с проявлениями эндогенных психозов — бред, депрессия, кататоническая сим­птоматика. В какой-то мере появление такой симптоматики можно объяснить исходя из теории эволюции и диссолюции психических расстройств.

Ведущий синдром может указывать на острый или хрони­ческий характер заболевания, свидетельствовать об инициальных проявлениях болезни или о заключительном ее этапе (исходе). Так, астеническая симптоматика наблюдается в инициальном периоде медленно развивающихся заболеваний или в периоде реконвалесценции. Обильная психотическая продуктивная симптоматика (помрачение сознания, бред, галлюциноз) часто возникает при остром начале заболевания или при его последующих обострениях. Конечным состояни­ям соответствуют такие негативные расстройства, как демен-ция, корсаковский синдром, грубые изменения личности, часто в сочетании с нарушением критики, эйфорией и бла­годушием.

Для достижения положительного результата в лечении больного основополагающим условием является правильно поставленный диагноз.

Большая роль в этом принадлежит параклиническим методам исследования: лабораторным, инструментальным — как функциональным, например электрокардиография, так и морфологическим, а также психологическим методам исследования.

Современная параклиническая диагностика складывается из трех направлений: инструментальная диагностика, клинико-лабораторная и экспериментально-психологическая.

В параклинические методы обследования включаются множество лабораторных и инструментальных исследований: МРТ (магнитно-резонансная томография мозга - позволяет увидеть наличие патологии в самой ткани мозга); ЭЭГ (энцефалограмма – фиксирует электрическую активность в ткани головного мозга, что позволяет судить об особенностях функционирования различных его участков в состоянии покоя и при нагрузке), вызванные кожно-гальванические потенциалы - это исследование особенностей вегетативной нервной системы, когнитивные потенциалы (Р300) помогают оценить нейрофизиологические особенности восприятия, мышления, памяти, внимания; транскраниальное дуплексное сканирование сосудов головного мозга выявляет патологию кровоснабжения.

В параклиническое обследование включается также нейропсихологическое (выявление с помощью психологических тестов патологии в различных корковых центрах головного мозга) и патопсихологическое исследование (выявление нарушения мышления, внимания, памяти), определение особенностей личности больного.
115. Ургентные состояния в психиатрии (психомоторное возбуждение и агрессивное поведение, отказ от еды, тяжело протекающий делирий и др.). Оказание помощи.
Предупреждение суицидальных попыток

Чаще всего суицидальные попытки совершают депрессивные больные, больные с бредовыми и галлюцинаторными переживаниями императивного характера (когда "голоса" приказывают убить себя, выпрыгнуть в окно). Медицинская сестра должна знать обо всех больных с такими намерениями, быть внимательной к высказываниям пациентов, следить за их попытками раздобыть верёвки, шнурки, режущие предметы, медикаменты. Таких больных не следует оставлять без присмотра.
Отказ больных от еды

Больные могут отказываться от еды по разным причинам. Некоторые из них могут считать пищу отравленной (галлюцинаторно-бредовые расстройства), депрессивные больные не едят из-за нежелания жить, у истериков отказ от пищи носит демонстративный отказ от пищи носит демонстративный характер с целью привлечения внимания. Реже больные отказываются есть в знак протеста. Не могут самостоятельно принимать пищу больные с нарушением сознания (сопор, кома), с кататоническим синдромом. Во всех случаях в первую очередь необходимо разобраться в мотивах отказа от еды. В ряде случаев эффективны бывают психотерапевтические методы, убеждение, объяснение. Для стимуляции аппетита возможно назначение небольших доз инсулина (4-8 ЕД) подкожно.
При кататоническом ступоре применяется кофеин-бармиловое растормаживание. Внутривенно медленно вводят 5-8 мл 5% раствора барбамила и 1-2 мл 10% раствора кофеина. После этого больные растормаживаются на 15-20 мин и становятся более доступными для кормления.

Особенности ухода за больными, находящимися в кататоническом ступоре

Такие больные должны находится в наблюдательных палатах. Опасность для персонала и других больных они представляют по причине возможности возникновения у них импульсивных, в том числе и агрессивно-разрушительных действий. В силу негативизма эти больные не общаются с персоналом и другими пациентами, не предъявляют жалоб, основное время проводят лёжа в постели. Поэтому принимая смену, сестра должна выяснить поведение больного за истёкшие сутки, тщательно осмотреть его - нет ли пролежней, уплотнений в местах инъекций, проверить состояние полости рта и носоглотки, постели, одежды. Больного необходимо регулярно умывать, обрабатывать полость рта, при неопрятности осуществлять гигиенические подмывания, смену постельного и нательного белья.

При агрессивном поведении.

1) оценка уровня агрессивности, если он невысокий – попытка переубедить пациента изменить поведение, если безуспешно:

2) фиксация больного и принудительная госпитализация в стационар

3) изоляция больного от других пациентов, помещение в наблюдательную палату и круглосуточное наблюдение за ним, особые меры предосторожности (исключение любого соприкосновения больного с острыми режущими предметами, постоянное сопровождение персонала, периодические осмотры тумбочек), применение нейролептиков (аминазина).
116. Особенности ухода и надзора больными в депрессивном состоянии.

См 111 вопрос.

117. Прогрессивный паралич. Стадии течения. Клинические проявления. Серологическая диагностика. Лечение.

Прогрессивный паралич — сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением интеллектуально-мнестических функций и разнообразной неврологической симптоматикой. Отличием данного заболевания является непосредственное поражение вещества мозга, сопровождающееся множественными симптомами выпадения психических функций.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10— 15 лет после первичного заражения.

Разворачивается клиническая картина в три стадии.

Первую стадию прогрессивного паралича называют псевдоневрастенической, так как жалобы больных напоминают невротическую симптоматику. Пациенты отмечают у себя упорные и частые головные боли, ослабление памяти, снижение работоспособности, раздражительность. Они совершают иногда неэтичные поступки, противоречащие их воспитанию. Появляются первые неврологические симптомы, возникает дизартрия. Оказываются положительными серологические и иммунологические реакции. Первая стадия прогрессивного паралича продолжается около года.

Вторая стадия прогрессивного паралича (стадия развитых признаков болезни) определяется по ведущему психопатологическому синдрому. Наиболее часто встречается экспансивная (маниакальная) форма. Наблюдаются абсурдный по содержанию бред величия, расторможенность влечений, циничность.

Депрессивная форма прогрессивного паралича характеризуется резким снижением настроения, идеями самообвинения, страхом грядущей смерти, обилием ипохондрических жалоб, доходящих по масштабному до нигилистического бреда Котара (утверждения, что весь организм сгнил).

Ажитированная - форма заболевания проявляется резким психомоторным возбуждением. Больные поют, кричат, танцуют, внезапно агрессивно нападают на окружающих, рвут на себе одежду; то разбрасывают пищу вокруг, цинично ругаются.

При дементной форме наряду с ослаблением интеллектуальных возможностей у больных отмечаются нелепые и циничные формы поведения, исчезает чувство дистанции при общении с окружающими; они назойливы в просьбах, бесцеремонны с людьми любого возраста и социального положения.

Обычно патологический процесс локализуется в лобных долях мозга. Если поражаются и другие отделы, могут наблюдаться дополнительные симптомы: афазия, агнозия, апраксия, нарушение координации.

Прогрессивный паралич может начинаться (при заражении бытовым путём) в 12-15 лет. Такую форму болезни называют юношеской; протекает она по типу дементной, но отличается злокачественностью течения, приводя к глубокому слабоумию в течение одного года.

Третья стадия различных форм прогрессивного паралича проявляется одинаково и называется стадией физического и психического маразма. Быстро прогрессирует дистрофия, образуются незаживающие трофические язвы. Психическая регуляция поведения становится невозможной.

Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки бывают узкими (по типу булавочного укола), иногда отмечается анизокория или деформация зрачков, снижается зрение. У многих больных отмечается дизартрия. Нередко наблюдаются и другие расстройства речи (гнусавость, логоклония, скан дированная речь). Асимметрия носогубных складок, парез лицевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подергивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут наблюдаться. При письме обнаруживаются как нарушение почерка, так и грубые орфографические ошибки (пропуски и повторение букв). Нередко наблюдаются асимметрия сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие коленных или ахилловых рефлексов. На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки. Описывают особые формы болезни с преобладанием очаговой неврологической симптоматики: табопаралич — сочетание слабоумия с проявлениями спинной сухотки (tabes dorsalis проявляется нарушением поверхностной и глубокой чувствительности и исчезновением сухожильных рефлексов в нижних конечностях в сочетании со стреляющими болями), лиссауэровская форма — очаговое выпадение психических функций с преобладанием афазии и апраксии.

Яркость психических и неврологических расстройств в типичных случаях прогрессивного паралича позволяет поставить диагноз заболевания при клиническом обследовании. Однако в последние годы участились трудные для диагностики атипичные случаи заболевания. Кроме того, из-за резкого снижения частоты данной болезни современные врачи не всегда имеют достаточный клинический опыт для ее выявления.

Наиболее надежным методом диагностики являются серологические пробы. Реакция Вассермана в 95 % случаев дает резко положительный результат; для исключения ложноположительных случаев всегда проводят РИФ и РИБТ. Хотя при отчетливом положительном результате серологических проб спинномозговую пункцию можно не проводить, однако исследование ликвора желательно, так как оно позволяет уточнить степень активности болезненного процесса. Так, на наличие воспалительных явлений указывают увеличение форменных элементов ликвора до 100 в 1 мкл, преобладание глобулиновой фракции белков, обесцвечивание коллоидного золота в пробирках с наименьшим разведением ликвора («паралитический тип кривой» при реакции Ланге).

На поздних этапах сифилитической инфекции весьма вероятно возникновение гумм. В этом случае назначение антибиотиков может привести к массивной гибели возбудителя и смерти в результате интоксикации. Поэтому лечение часто начинают с назначения препаратов йода и висмута. При наличии аллергии на средства пенициллиновой группы назначают эритромицин. Эффективность антибиотикотерапии может быть выше при сочетании ее с пиротерапией. Для коррекции поведения больных применяют мягкие нейролептические средства.