1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
107. Состояния в психиатрии, при которых возникает угроза жизни больного. Врачебная тактика и профилактика. См вопрос 85.? 108. Клинические варианты расстройств личности (психопатий), проявления. Методы терапии и реабилитации при расстройствах личности. Экспертиза (трудовая, военная, судебная). Различают специфические расстройства личности (психопатии), возникающие в результате влияния конституциональных факторов и социального опыта, и стойкие изменения личности под воздействием различных неблагоприятных факторов (патохарактерологическое развитие). Изменения личности, связанные с органическим поражением головного мозга, называют психопатоподобными состояниями. Личностные расстройства возникают обычно в детстве или подростковом возрасте и продолжают проявляться в течение всей жизни индивида. Изменения личности могут формироваться в более зрелом возрасте после экстремальных состояний или органического повреждения мозга. Психопатии - это аномалии характера, дисгармоничный склад личности, от которого в течение всей жизни страдает и сам человек, и окружающие его люди. Для диагностики психопатии необходимо учитывать три клинических критерия этого патологического состояния: • тотальность дисгармонии личности, то есть деформация всех структурных компонентов личности; • Необратимость и стабильность психопатии, когда проявления личностной дисгармонии обнаруживаются с раннего детства и до глубокой старости, никогда не исчезая, но и не переходя в какую-либо иную болезненную клиническую форму; • дезадаптация, проявляющаяся в отсутствии полностью адекватного поведения в любой жизненной ситуации. Резко выраженная дезадаптация (декомпенсация) приводит к тяжёлым конфликтам с окружающими людьми, к краху личных планов, надежд и целей, к госпитализации в психиатрическую больницу, несмотря на то, что психической болезни у человека нет. В зависимости от этиологии и клинических проявлений можно выделить две группы психопатий: • конституциональные ("ядерные") психопатии; • патохарактерологические развития личности ("краевые" психопатии). Конституциональные, или "ядерные" психопатии Причина их заключается в наследственной предрасположенности к определённому складу личности. Большинство психопатий этой группы начинают проявляться с раннего и дошкольного возраста. Выделяют следующие основные группы психопатических личностей. Гипертимные психопаты Эти люди с раннего возраста обращают на себя внимание слегка приподнятым настроением. Обычно они энергичны, инициативны, предприимчивы. У них масса интересов, желаний, планов, которые существуют одновременно, неупорядоченно и хаотично. Они всегда оживлены, жесты их порывисты и стремительны, мимика быстрая и выразительная, речь напористая. Общение с ними утомительно для окружающих, несмотря на их остроумие, весёлость и предприимчивость. В дошкольном и младшем школьном возрасте в поведении этих людей преобладают беспечность, шаловливость, непослушание. В подростковом возрасте любят проводить время в больших компаниях, склонны к азартным играм, приключениям и риску. Из любопытства могут рано знакомится с алкоголем, курением, наркотиками, сексуальной жизнью. Лучше всего они адаптируются в ситуациях, где необходимы многочисленные, быстро сменяющие друг друга и неглубокие контакты с людьми. Гипотимные психопаты, или конституционально депрессивные. Они с раннего возраста чаще пребывают в слегка сниженном настроении, поэтому много брюзжат, ворчат, высказывают критику и неудовольствие по любому поводу. Это люди глубоких взглядов и интересов, но они безнадёжные пессимисты в учёбе, в работе, в семейной жизни. Обычно они старательны, исполнительны, аккуратны. Друзей имеют мало. В дружбе, вкусах и увлечениях отличаются постоянством. В школе учатся ровно, стабильно по всем предметам. Эмоционально неустойчивые (лабильные) психопаты С ранних лет такие личности обнаруживают беспричинные колебания настроения даже в течение одного дня. Их активность, желания, планы и интересы идут как бы вслед за настроением и столь же внезапно меняются. В дошкольном возрасте они то жизнерадостны и активны в играх, то без видимого повода уединяются, становятся печальны до слезливости, отказываются от игр и удовольствий. В школьные годы перемены настроения у них становятся отчётливее, и окружающие говорят о них как о людях настроения. Хорошо относясь к людям и совместной деятельности, эти психопаты вступают в конфликтные отношения из-за собственной нестабильности и ненадёжности. Резкие изменения в жизненных установках, интересах, оценках людей, непостоянство в любви и дружбе делают их "трудными" как в семье, так и в обществе. Возбудимые психопаты (эпилептоидные) Для этой формы характерно сочетание полярных качеств. Как правило, эти люди неторопливы, сдержаны, сохраняют невозмутимость во многих эмоционально насыщенных ситуациях, аккуратны, обстоятельны до мелочности и педантизма, любят порядок во всём и неукоснительно требовательны в этом отношении к другим и себе. Это люди жестоких привычек, правил, шаблонов. Они устойчивы в привязанностях, в увлечениях, трудно привыкают ко всему новому, поэтому довольно консервативны. Они упорно и трудолюбивы при достижении целей, соответствующих их тщеславию и эгоистическим интересам. Однако их невозмутимость в кризисных ситуациях сменяется сильным и продолжительным гневом с разрушительными, безудержными действиями, от которых могут страдать и невиновные люди. Они долго помнят нанесённую им обиду и отличаются мстительностью, жестокостью, подозрительностью. В то же время с людьми, от которых они зависят, могут быть подобострастны, слащавы и угодливы. Паранойяльные психопаты Для них характерно наличие сверхценных идей собственной правоты, превосходства над другими людьми, особой значимости собственной личности. Они чрезмерно чувствительны к неудачам и отказам, обидчивы, подозрительны. Содержание моноидеи может быть различным, оно определяет вариант параноидного расстройства личности. Различают: • патологических ревнивцев; • патологических изобретателей; • кверулянтов (это люди, которые пишут бесконечные жалобы и анонимки, судятся); • фанатиков; • патологических правдолюбцев, как все психопаты, они лишены гибкости, пластичности, поэтому действуют без учёта разных сторон межличностных отношений. Астенические психопаты (зависимая личность) - люди с повышенной впечатлительностью, чувствительные и застенчивые. Заниженная самооценка сочетается у них с самолюбием, чрезмерной ранимостью. Им плохо даётся преодоление любых трудностей, мобилизация усилий. Астеники чрезмерно переживают перед любым ответственным событием (экзаменом, публичным выступлением). Они считают себя хрупкими, болезненными и полагают, что если бы не это, вся жизнь у них сложилась бы удачно. Они лишены инициативы, творчества, избегают активных действий в быту, учёбе и на работе. Своей "слабостью" они часто терроризируют родных и друзей. Помощь окружающих они принимают как должное, без особой благодарности. Психастенические психопаты Самым трудным в жизни для таких людей является процесс принятия решений. Они постоянно сомневаются в выборе целей и средств для их достижения. Часто они деликатны, робки и застенчивы, без конца предаются самоанализу и самокопанию. Это люди с выраженными тревожно-мнительными чертами характера. Они всегда опасаются за своё здоровье и за здоровье своих близких, доводя рассуждения на эту тему до полной катастрофы, хотя исходная ситуация не давала для этого объективно никаких оснований. Любое возможное неблагополучие подталкивает их воображение к мыслям о неизлечимой болезни или смерти. Психастеники чрезвычайно совестливы. У них повышено чувство ответственности и долга, доходящее до степени гиперсоциальности. Истероидные психопаты Одним из центральных свойств личности истероидных психопатов является эгоцентризм и стремление любой ценой оказаться в центре внимания окружающих. Они чрезмерно озабочены своей физической привлекательностью, часто неадекватно обольстительны во внешнем виде и поведении. Эта форма психопатии встречается чаще у женщин. Им необходима атмосфера восхищения, поклонения и даже ненависти, только не равнодушия окружающих. Им свойственна некоторая театральность поведения. Эти люди достаточно точно интуитивно оценивают отношение к себе окружающих и начинают манипулировать ими в своих интересах. Шизоидные психопаты С раннего возраста они обращают на себя внимание проявлением эмоциональной чёрствости, необщительностью, живут в мире абстрактных, не по возрасту сложных проблем. Обычно у них несколько запаздывает развитие навыков самообслуживания, и в течение жизни люди такого типа отличаются неловкостью мелкой моторики, невниманием к своей внешности, к вопросам быта. Как правило, они обладают широкой эрудицией и глубокими знаниями в отдельных областях. Нередко их увлечения кажутся окружающим людям необычными и странными, а поступки - неожиданными, поэтому их называют чудаками, странными, людьми "не от мира сего". Часть из них переживает по поводу своей "необычности", другие не тяготятся особенностями своей натуры, одиночеством. Диссоциальные психопаты В прошлом таких людей называли "социопатами", "врагами общества". С дошкольного возраста они обращают на себя внимание угрюмо-мрачным настроением. Им свойственны дисфорические состояния, расстройства влечений в виде пиромании, дромомании, клептомании. Друзей у них обычно нет, есть только "враги". Их интеллектуальные возможности чаще всего находятся на уровне низкой нормы или лёгкой дебильности. 109. Нейролептические (антипсихотические) средства. Спектр терапевтической активности, показания, противопоказания. Побочные эффекты и осложнения, понятие нейролептического синдрома. Антипсихотики – группа психотропных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. Механизм действия: блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина. Клинические эффекты: глобальное антипсихотическое действие (инцизивное) – равномерно редуцируют проявления психоза, препятствуют проградиентности заболевания; первичное седативное (затормаживающее) действие; селективное антипсихотическое действие на отдельные симптомы-мишены (бред, галлюцинации, расторможенность влечений); активирующее антипсихотическое действие у больных с негативной симптоматикой; экстрапирамидное действие; соматотропное действие. По направленности действия выделяют: 1) седативные АПС: аминазин (хлорпромазин), хлорпротиксен, оланзапин, левомепропазин 2) АПС со стимулирующим эффектом: тиоридазин, сульпирид (эглонил), модитен депо 3) с избирательным действием на бред - трифтазин, галлюцинации - галоперидол (сенорм) 4) с глобальным (общим, инцизивным) действием: флуфеназин, мажептил Кроме типичных выделяют и атипичные нейролептики – обладают сильной способностью блокировать серотониновые 5НТ2-рецепторы, минимумом побочных экстрапирамидных эффектов: клозапин (азалептин), рисперидон, оланзапин (зипрекс), сероквел, зипразидон, а также нейролептики пролонгированного действия – позволяют контролировать их прием, нет колебаний концентрации АПС в крови, снижен риск побочных эффектов: галоперидол деканоат, эупентиксол деканоат, флупентиксол деканоат В соматической медицине нейролептики применяются как седативные средства для купирования острых процессов возбуждения. Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции: 1) экстрапирамидные побочные эффекты: а) дискинезии – чаще в виде гиперкинезов в области рта б) дистонии – внезапный спазм затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища в) акинето-ригидный комплекс – паркинсоноподобный синдром в виде тремора, двигательной заторможенности, повышения мышечного тонуса г) акатизия – двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость Коррекция: - для всех нарушений - холинолитики со стимулирующими свойствами – при лечении негативной симптоматики: тригексифенидил (циклодол), биперидин, с седативными свойствами – при ажитированных психозах: амизил, тропацин - акатизия, тремор: бета-адреноблокаторы (анаприлин), антигистаминные ЛС (димедрол) - острая дистония, акатизия: диазепам, феназепам, лоразепам - поздняя дискинезия, эндокринные нарушения - дофаминостимуляторы: амантадин, бромкриптин, ГАМК-ергические препараты: фенибут -акинето-ригидный комплекс – амантадин, мидокалм - поздняя дискинезия: отмена типичного и переход на атипичный нейролептик 2) злокачественный нейролептический синдром - см. раздел 3, вопрос 34. 3) побочные эффекты со стороны внутренних органов и эндокринные нарушения (удлинение интервала QT, желудочковая аритмия); м-холинолитическое действие (тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запор и т.д.) 4) артериальная гипотензия и нарушение терморегуляции 110. Распространенность психических расстройств. Эпидемиология психических заболеваний в Башкортостане. В структуре заболеваемости психическими расстройствами на первом месте - психические расстройства непсихотического регистра (57,7%), на втором - психозы (24,2), на третьем - умственная отсталость – 18,1%. Заболеваемость всеми наркологическими болезнями в РБ, включая алкоголизм, алкогольные психозы, наркомании и токсикомании, в 2012 году по сравнению с 2011 годом снизилась на 7,8% (2010г. – 117,9; 2011г. – 106,4; 2012г. – 98,1 больных на 100 тыс. нас.). Заболеваемость алкогольными психозами в 2012 году по сравнению с 2011 годом снизилась на 8,9% (2010г. – 20,2; 2011г. – 20,2; 2012г. – 18,4 больных на 100 тыс. населения). Заболеваемость наркоманией в 2012 году, по сравнению с 2011 годом, в республике снизилась на 23,5%. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом «токсикомания» в 2012 году по сравнению с 2011 годом по республике снизилось на 1,5%. Количество больных алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете по РБ в 2012 году, по сравнению с 2011 годом, снизилось на 2,6%. Распространенность психических заболеваний составляет около 3% больных психотическими формами заболеваний и 10%-15% больных с пограничными расстройствами. Эти показатели разнятся на разных территориях и в разные исторические периоды и зависят от многих факторов: - Нестабильная социальная обстановка в обществе, экономические и политические кризисы, войны, создавая длительное психоэмоциональное напряжение, способствуют росту числа больных с невротическими и другими психогенными расстройствами. - Социальные факторы, такие как социальная нестабильность, бедность, безработица, низкий уровень образования, терпимое отношение общества к употреблению тех или иных психоактивных веществ (ПАВ), значимо увеличивают распространенность зависимостей от ПАВ. - Постарение населения увеличивает удельный вес пациентов с психическими расстройствами пожилого и старого возраста - Доступность и качество медицинской помощи (своевременное и адекватное лечение перенесших черепномозговую травму уменьшает вероятность развития травматической эпилепсии, правильное наблюдение за женщинами во время беременности и ведение родов снижает риск рождение детей с олигофрениями и т.д.) - Распространенность эндогенных психических расстройств менее зависит от внешних причин. Шизофренией в любой стране мира страдает приблизительно 1% населения. Однако недостаточная миграция в анклавах приводит к учащению близкородственных браков, накоплению патологических генов и росту частоты эндогенных психозов. - Организация психиатрической помощи, ее доступности (чем больше врачей, тем больше выявленных больных, выше статистические показатели, но лучше лечение, т.е. вторичная и третичная профилактика психических расстройств - снижение распространенности) 111. Депрессивные расстройства, особенности ухода и надзора больными в депрессивном состоянии. Проявления депрессии у детей. Депрессия это не просто плохое настроение, это психическое заболевание. Болезнь затрагивает эмоциональное поведение человека и мыслительные способности, а также сказывается на физическом состоянии. Депрессией страдают не только тяжелобольные люди. Будьте внимательны к своему подопечному, это поможет своевременно оказать помощь больному. На ранней стадии депрессия выражена: В подавленном, тоскливом настроении, которое пациент описывает как «тяжесть на сердце», «камень на душе». Состояние подавленности сопровождает чувство пониженной самооценки: «ничего не могу», «ни на что не способен», «я хуже других». Больному человеку кажется, что окружающие его осуждают или обвиняют. На стадии глубокой депрессии 1. Страдает самооценка больного. Он пересматривает свою жизнь и расценивает её как неудачную, с множеством ошибок и непростительных проступков. 2. Страдает мышление. Замедляется течение мыслей. Человек становится немногословен, отвечает на вопросы кратко после затянувшейся паузы. Жалуется на ухудшение памяти и рассеянность. Отрешенность от происходящего вокруг. 3. Меняется внешний вид. Замедленные движения, согбенная, застывшая поза. На лице выражение отчаяния и безысходности, тусклый взгляд, бедная скорбная мимика. 4. Страдает физическое состояние. Появляется упорная бессонница, нарушается аппетит, отсутствует чувство жажды. Человек худеет, кожа становится сухой и шелушится. На ранней стадии поможет совет психолога в организации медикаментозного лечения, режима дня и психотерапии. • Если есть возможность, больше гуляйте с подопечным, делайте с ним гимнастику на свежем воздухе. • Организуйте правильное питание, богатое белком и витаминами. • При бессоннице помогают прогулки после ужина, теплая ванна перед сном, молоко с мёдом или успокаивающие микстуры. • Внимательно относитесь к жалобам подопечного. Слушайте его терпеливо. Пусть плачет, если у него есть такая потребность. Если пациент проговаривает мысли о самоубийстве – срочно сообщите врачу. • Занимайте его всеми возможными способами для реализации человека в семье, профессиональной сфере, чтобы повысить его самооценку. • Поддерживайте у больного оптимистичное настроение. В состоянии глубокой депрессии у больного часто возникают мысли о самоубийстве. • Если подопечный становится скрытным, сосредоточенным на своих переживаниях, совершает нехарактерные действия (запасается лекарствами, раздает вещи, интересуется завещанием) немедленно сообщите врачу и родственникам. • Не оставляйте больного без присмотра. • Храните лекарства в недоступном месте. • Уберите из дома сильнодействующие вещества и бытовые сильнодействующие химикаты. • Спрячьте веревки, бритвы, ножи. • Уберите ручки с окон и балконных дверей так, чтобы подопечный не мог самостоятельно их открыть. Уход за слабыми и депрессивными больными требует особой внимательности. Необходимо мыть таким больным лицо и руки дважды в день, регулярно проводить им туалет полости рта, помогать одеваться, провожать их в уборную, следить за деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Неопрятным больным необходимо как можно чаще делать гигиенические ванны, менять постельное и нательное белье. У лежачих больных нужно также следить за состоянием кожи. Для профилактики пролежней, которые чаще всего образуются на спине и ягодицах, подкладывают надувные резиновые круги, места, подвергающиеся давлению, протирают камфорным спиртом. Лежачим больным для профилактики застойных явлений в легких необходимо несколько раз в день менять положение в постели. Особое внимание уделяется депрессивным больным. Они большей частью молчаливы, подавлены, ни о чем не просят. Им надо помогать в утреннем туалете, уговорить пойти на прогулку, но в то же время излишне их не тревожить, дать полежать, не принуждать к участию в труде или какой-либо иной деятельности, не докучать излишними расспросами и назиданиями. Уход за больными, отказывающимися от еды, требует специальных мероприятий. Отказ от еды, сопротивление кормлению возможны при депрессии с суицидальными тенденциями и бредом самообвинения, у больных с бредом отравления и ипохондрическим бредом, при явлениях императивного вербального («голоса» запрещают есть) и обонятельного галлюциноза, а также у ступорозных больных (кататонический ступор с негативизмом, депрессивный ступор). При отказе от еды нет необходимости сразу же прибегать к искусственному питанию. Прежде всего надо выяснить по возможности мотивы голодания, попытаться уговорить больного поесть или накормить его с ложки. Если он обнаруживает доверие к кому-либо из персонала или к родственникам, надо поручить кормление этим лицам. Ступорозным больным с выраженным негативизмом оставляют пищу рядом с постелью: они могут ее съесть, когда никого нет рядом. С целью стимуляции аппетита подкожно вводят инсулин (4—8 ЕД). Если, несмотря на это, больного в течение последующих 1—2 ч не удалось накормить или напоить сладким чаем, то необходимо ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы. Наряду с этим парентерально вводятся психотропные средства (аминазин, френолон, седуксен, амитриптилин). В некоторых случаях эффективно амитал-кофеиновое растормаживание. Подкожно вводят 0,2 г кофеина, через 5 мин после этого внутривенно вливают 2—5 мл 5% раствора амитал-натрия. Растормаживающее и эйфоризирующее действие кофеина и амитал-натрия длится 15—30 мин, и за это время иногда удается накормить больного. Если все указанные меры не привели к желательному результату, то на 3—4-й день (а при появлении запаха ацетона изо рта и раньше) приступают к искусственному кормлению через зонд. Зонд смазывают вазелином или глицерином, а затем вводят либо через рот (разжав челюсти роторасширителем), либо через нос в глотку, пищевод и желудок. Введя зонд приблизительно на глубину 50 см (на зонде в этом месте имеется отметка), необходимо убедиться, что он находится в желудке. Об этом могут свидетельствовать свободное дыхание больного, естественный, без синюшности, цвет лица, отсутствие кашля. Правильность введения зонда проверяют, вдувая в него баллоном или шприцем небольшое количество воздуха. При попадании воздуха в желудок возникает характерный звук, похожий на урчание. Прежде чем вводить питательную смесь, через воронку в зонд вливают немного воды. Уход за больными, находящимися под особым надзором. За больными, представляющими опасность для себя или окружающих, в отделении устанавливается особый надзор. В наиболее тщательном наблюдении нуждаются больные с тенденциями к самоубийству, самоповреждению, агрессии, отказывающиеся от еды, и, наконец, стремящиеся к побегу. Таких больных помещают в наблюдательную палату, где они всегда на виду у обслуживающего персонала. При наблюдении за депрессивными больными со стремлением к самоубийству, подчас удивительно изобретательными в реализации своего замысла, наибольшая бдительность необходима утром, когда у них, как правило, усиливаются тоска и подавленность. |