Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
и тыла стопы. При осмотре на границе средней и нижней третей голени на наружной ее поверхности определяется грубый рубец - след бывшего ранения. Можно ли связать жалобы больного с ранением? Можно. Очевидно, был поврежден поверхностный малоберцовый нерв, который в нижней трети наружного ложа голени прободает фасцию и идет поверх нее вниз в подкожной клетчатке, отдавая к коже соответствующей области чувствительные ветви. № 71 Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к переднему сосудисто-нервному пучку голени в средней трети. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см ведут по проекционной линии искомого сосудисто-нервного пучка, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов. № 72 Во время футбольного матча футболист получил травму - перелом шейки малоберцовой кости. При обследовании в стационаре стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный ее край опущен. Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы. Вероятно, поврежден общий малоберцовый нерв, иннервирующий мышцы латерального и переднего лож голени. Общий малоберцовый нерв делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы в верхнем мышечно- малоберцовом канале, огибающим шейку малоберцовой кости. Перелом кости в этом месте, видимо и привел к поверждению нерва. Функция латеральной группы мышц – поднятие латерального края стопы (пронация), функция передней группы мышц – подошвенное разгибание стопы. При повреждении нерва развивается паралич этих мышц, поэтому стопа и находится в положении подошвенного сгибания. № 73 У больного с флегмоной подколенной ямки образовался затек гноя в переднее фасциальное ложе голени. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Из подколенной ямки через входное отверстие голено-подколенного канала гнойный воспалительный процесс может распространиться в указанный канал, затем через верхнее выходное отверстие (в межкостной мембране) – в переднее ложе голени по ходу передних большеберцовых сосудов. № 74 В травматологическое отделение доставлен пострадавший с глубокой резаной раной на передненаружной поверхности нижней трети голени, с сильным кровотечением. Стопа в положении подошвенного сгибания. Какие образования повреждены? Очевидно, повреждены элементы переднего сосудисто-нервного пучка – передняя большеберцовая артерия и ее ветви (что обуславливает сильное кровотечение), передние большеберцовые вены, глубокий малоберцовый нерв, возможно ветви поверхностного малоберцового нерва и поверхностные вены (v. saphena parva). Кроме того, повреждены сухожилия разгибателей стопы, поэтому стопа находится в положении подошвенного сгибания. № 75 Производится оперативный доступ к задней большеберцовой артерии в нижней трети голени. Обоснуйте линию разреза и перечислите последовательно слои, которые необходимо рассечь. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4-5 см делают по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу (проекция сосудисто-нервного пучка, проходящего в голеноподколенном канале). Затем отводят большой подкожную вену в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи). № 76 Выполняется ампутация плеча на уровне средней трети. Какими способами можно ее выполнить? Какие нервы необходимо обработать в ходе операции? 1. Основной способ – конусно-круговая ампутация по Пирогову. В зависимости от показаний используют лоскутный метод ампутации с длинным задним или передним лоскутом. 2. Необходимо обработать срединный, лучевой, локтевой, мышечно-кожный, и медиальный кожный нервы предплечья. № 77 Назовите возможные причины образования порочной культи после ампутации голени по Пирогову. Возможные причины: 1. При повреждении задней большеберцовой артерии (или ее пяточной ветви) может произойти некроз трансплантанта. 2. При поперечном распиле пяточной кости на опорной повехности вновь образовавшейся культи окажется синовиальная сумка. Постоянное давление на нее приведет к ее воспалению, что сделают культю неопороспособной. № 78 Больному произведена костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Послеоперационный период осложнился некрозом костного трансплантата пяточной кости. Укажите возможную причину данного осложнения. Причина осложнения - повреждение в ходе ампутации задней большеберцовой артерии при разрезе дельтовидной связки. № 79 Какие виды патологии культи («порочная культя») могут стать осложнениями ампутации бедра по Гритти-Шимановскому? Дайте топографо-анатомическое обоснование. Так как при указанной ампутации костно-мозговую полость перепиленной бедренной кости закрывают костным трансплантантом, формируемым из надколенника, при несовпадении размеров костно-мозговой полости и выпиленного шипа может развиться остеомиелит (тем более, что в углах раны оставляют открытые выпускники). Кроме того, в ходе операции пересекаются большебрецовый, общий малоберцовый и задний кожный нервы, что чревато образованием ампутационных невром и/или вовлечением нерва в формирующийся рубец. Так же возможна контрактура мышц, по ошибке вовлеченных в будущий рубец, БУРСИТ подкожной преднадколенниковой сумки при локализации ее на опорной поверхности культи. Кроме того, следует помнить о невозможности протезирования слишком короткой и слишком длинной культи – для бедра оптимальная длина составляет 10-12 см. № 80 В области культи верхней конечности образовалась трофическая язва, консервативное лечение неэффективно. Ампутация была произведена месяц тому назад. Каким общим термином можно назвать возникшую патологию? Какова тактика лечащего врача? 1. «Порочная» культя (по состоянию мягких тканей) 2. При неэффективности консервативного лечения единственным выходом является реампутация. № 81 Опишите и обоснуйте методы обработки элементов сосудисто- нервных пучков на этапе формирования культи, выполняемые по ходу операции ампутации предплечья на уровне средней трети фасциопластическим способом. Сосуды предплечья (локтевая артерия, лучевая артерия, межкостные артерии) захватывают в кровеостанавливающие зажимы; затем перевязывают их и оставляют лигатуры до тех пор, пока не будут усечены все нервы: срединный, локтевой, межкостный, поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные нервы предплечья. Затем окончательно перевязывают сосуды. № 82 Больному произведена ампутация плеча на уровне средней трети. В послеоперационном периоде возник концевой секвестр (некроз) культи плечевой кости. Предположите причину осложнения. Причина осложнения – слишком проксимальная перевязка, тромбоз или облитерация питающих культю артерий. Вследствие этого нарушаются доставка кислорода и субстратов окисления к культе, что приводит сначала к ее ишемии, а затем – к некрозу. № 83 После ампутации голени на границе средней и нижней третей у больного образовалась трофическая язва на наружной поверхности голени, под кожей пальпируется культя малоберцовой кости. Какую ошибку допустил хирург при проведении обработки костей голени? Малоберцовая кость не должна пальпироваться к правильно сформированной культе, потому что ее необходимо перепиливать выше большеберцовой на 0,5 см у взрослых и на 2-3 см у детей. Таким образом предупреждается сдавление ею малоберцовых сосудов, которые должны питать вновь сформированную культю. При проведении ампутации хирург не учел это обстоятельство – в результате возникла ишемию латеральной области культи и возникла трофическая язва. № 84 После перенесенной ампутации бедра по Гритти-Шимановскому у больного в результате пользования протезом образовалась ограниченная «опухоль» в подкожной клетчатке опорной поверхности культи. Предположите диагноз: в каком анатомическом образовании локализуется «опухоль». Возможно, «опухоль» представляет собой воспалившуюся bursa prepatellaris subcutanea. Эта сумка оказалась на опорной поверхности культи, в результате постоянного давления на нее развивается бурсит. № 85 У больного после ампутации бедра на уровне средней трети в послеоперационном периоде появились сильные боли в культе, ощущение пальцев стопы на ампутированной конечности (фантомные боли). Что явилось причиной данного осложнения? Можно ли было его предотвратить? Причина – формирование ампутационной невромы. Предотвратить осложнении было можно – это достигается правильной обработкой нервов при ампутации. Их нельзя вытягивать и раздавливать – нужно пересечь их одних движением острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы, и, возможно, ввести склерозант. № 86 Хирург проводит ампутацию бедра в средней трети по Пирогову. Мягкие ткани рассечены. Как хирург должен обработать кость перед ее перепиливанием? Как называется такой способ обработки кости? Необходимо рассечь надкостницу дистальнее места будущего распила кости, затем сдвинуть ее проксимально, чтобы после отпиливания кости прикрыть опил этой надкостницей (периостальный способ). № 87 В результате травмы у больного произошло раздробление плюсневых костей, размозжение мягких тканей стопы на этом же уровне. Какая ампутация показана больному? Больному показана костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. № 88 Ампутация при облитерирующем эндартериите производится без предварительного наложения жгута. Каким способом в данном случае следует произвести остановку кровотечения? При данном заболевании просветы артериальных сосудов очень сильно сужены (или полностью перекрыты), что приводит к ишемизации конечности. Поэтому дополнительное сжатие сосудов жгутами не является необходимым. При операции остановку кровотечения можно произвести пальцевым прижатием. № 89 У больного по поводу газовой гангрены была произведена гидьотинная ампутация бедра в средней трети. Какая по форме культя образовалась после операции? Какая операция показана больному? 1. Патологическая коническая (порочная) культя с выступающей над мягкими тканями костью. 2. После ликвидации опасности развития анаэробной инфекции больному показана реампутация. № 90 После перенесенной операции ампутации голени на уровне средней трети у больного появились сильные боли в культе при пользовании протезом. На рентгенограмме было обнаружено разрастание костной ткани (остеофиты) на уровне опила кости. Какая ошибка была допущена хирургом, на каком этапе операции? Как можно было ее предотвратить? Остеофиты часто образуются при периостальном способе обработке костной культи. Необходимо применение апериостального способа обработки надкостницы, или же костно-пластической ампутации голени по Пирогову. № 91 Во время операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) по поводу гнойного мастоидита в глубине костной раны началось сильное кровотечение. Укажите на возможный источник кровотечения. Венозная пазуха (место перехода поперечного синуса в сигмовидный) – долото ушло книзу и пробило костную пластинку, которая отделяет сагиттальный синус от пещеры. № 92 Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должна быть обращена ножка такого лоскута? Ножка – это артерия, питающая кожно-апоневротический лоскут и ткани, её окружающие. Для того, чтобы не нарушить кровоснабжение выкраемого лоскута, необходимо не пересечь эту артерию. Так как сосуда на черепе идут радиально вверх, то ножка лоскута должна быть обращена вниз. № 93 У больного, находящегося на лечении в терапевтическом стационаре по поводу гипертонической болезни внезапно появились признаки повышения внутричерепного давления. Лечащий врач поставил больному пиявки на кожу в области сосцевидного отростка. Вскоре наступило улучшение состояния больного. Почему область сосцевидного отростка выбрана для фиксации пиявок? Она сообщается посредством сосцевидной эмиссарной вены с сигмовидным синусом, местом, куда оттекает кровь от всех синусов твёрдой мозговой оболочки. № 94 В травматологический пункт обратился пострадавший с резаной раной мягких тканей длиной 5-6 см в височной и лобно-теменно- затылочной области. Повязка на голове и одежда обильно пропитаны кровью. Укажите на источник кровотечения. Почему кровотечение обильное? Дайте топографо-анатомическое обоснование. Какова тактика хирурга? Артерии в п/к (особенно поверхносьная височная артерия и её ветви – теменная и лобная артерии). Их адвентиция прочно сращена с фасциальными перемычками – при повреждении сосуды зияют, существует множество анастомозов. Тактика: в проекции основных сосудов – прижать их к костям, а затем кровоточащий сосуд лигировать или коагулировать. № 95 У больного после операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) возник паралич лицевого нерва. Можно ли связать данное осложнение с техникой операции? Дайте толографо-анатомическое обоснование ошибки хирурга, приведшей к такому осложнению. Да. На нижней части медиальной стенке пещеры имеется возвышение канала лицевого нерва, поэтому при отклонении долота книзу можно повредить лицевой нерв, из-за чего возникнет периферический паралич. № 96 У больного сахарным диабетом после удаления липомы в теменном участке лобно-теменно-затылочной области нагноилась послеоперационная рана, а вскоре возник тромбоз верхнего сагиттального венозного синуса твердой мозговой оболочки. Дайте топографо- анатомическое обоснование возникшему осложнению. Вены теменного участка лобно-теменно-затылочной области свода черепа посредством теменных эмиссарных вен связаны с верхним саггитальным синусом твердой мозговой оболочки, образуя единую систему, направление тока в которой меняется с изменением внутричерепного давления: вены лишены клапанов. Возникла микробная эмболия. № 97 Во время вскрытия карбункула, располагавшегося кнаружи от наружного затылочного бугра, у больного началось сильное кровотечение в ране. Какие сосуды оказались расплавленными гнойным процессом? Затылочная артерия проецируется на половине расстояние между задним краем основания сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом. Многочисленные анастомозы, сосудов, адвентиция которых сращена с соединительно-ткаными тяжами. № 98 У больного с фурункулом сосцевидной области возникло осложнение - гнойный менингит. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому осложнению. От твёрдой мозговой оболочки средней черепной ямки сосцевидная пещера отделена тонкой костной пластинкой, при гнойном расплавлении которой возникает гнойный менингит. № 99 В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Решено выполнить паллиативную операцию. Какая операция показана больному? Какие специальные инструменты понадобятся хирургу? Декомпрессивная трепанация черепа. Общехирургический инструментарий, распаторы Фарабефа, коловорот с фрезами, кусачки Люэра. № 100 У больного перелом основания черепа сопровождается кровотечением из наружного слухового отверстия и симптомом «очков» (кровоизлияние в клетчатку глазниц). Укажите, на уровне каких черепных ямок произошел перелом. Дайте топографо-анатомическое обоснование описанным симптомам. Переломы костей передней черепной ямки характеризуются возникновением кровоизлияний в окологлазничную клетчатку (симптом «очков») и под конъюнктиву. Переломы костей средней черепной ямки – кровотечение из уха. № 101 В хирургическое отделение был доставлен больной с обширной скальпированной раной лобно-теменно-затылочной области. После первичной хирургической обработки и наложения швов рана почти на всем протяжении зажила первичным натяжением. Что входит в понятие скальпированная рана? Дайте топографо-анатомическое обоснование результатам заживления. Скальпированная рана – кожа, подкожно-жировая клетчатка, сухожильный шлем легко отслаиваются одним слоем от надкостницы на большом протяжении. Поскольку в лобно-теменно-затылочной области разветвлена обильная сеть артериальных анастомозов от внутренней и наружной сонной артерии – создаются благоприятные условия для заживления. |