Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
IV, V, VI ребер справа по средней подмышечной линии. При рентгеноскопии в правой плевральной полости выявлена жидкость, уровень которой достигает VI ребра. При пункции плевральной полости обнаружена кровь. Как называется выявленный симптом? Определите возможные источники кровотечения. Гемоторакс. Межреберные артерии. № 159 В хирургическое отделение поступил больной с колото-резаной раной грудной стенки справа на уровне IX ребра по задней подмышечной линии. Состояние больного дало основание заподозрить кровотечение в брюшной полости, что и определило дальнейшую тактику хирургов. Дайте топографо-анатомическое обоснование последствиям ранения. На уровне 9 ребра по задней подмышечной линии проецируется верхняя граница печени. Паренхиматозное кровотечение из печени. № 160 Какие оперативные доступы используются в хирургии при выполнении операций в области груди? Оцените их с точки зрения общих принципов производства оперативного доступа и дайте топографо-анатомическое обоснование. Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня. На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сердечно-сосудистой хирургии является пересадка сердца. Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия. В настоящее время в грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди. Виды: Стернотомия, Разрез по Разумовскому, Межреберные доступы: передний, боковой, задний; Паравертебральный по Насилу, Трансдиафрагмальный № 161 У подростка 15 лет диагностирована коаркгация (врожденное сужение) аорты на уровне перехода дуги в нисходящую аорту. Опишите пути коллатерального кровообращения, развивающиеся при этой патологии. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют a.thoracica и отходящие от нее передние межреберные артерии, а также a.thoracica lateralis. № 162 У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких. В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела? Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый. № 163 У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей. На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Дайте топографо-анатомическое обоснование развития такого осложнения. На сдавление верхней полой вены, которая прилежит над бифуркацией к правой поверхности трахеи. № 164 При извлечении инородного тела из пищевода была повреждена его задняя стенка на уровне второго сужения. Возникло осложнение — флегмона. Где локализуется флегмона? Возможно ли распространение процесса? Как дренировать флегмону? Верхнее средостение, околотрахеальная клетчатка, околопищеводная клетчатка. Дренировать: По Разумовскому – через яремную вырезку. № 165 При проведении интубационного наркоза однолсгочная вентиляция (правого легкого). Почему интубационная трубка попадает именно в правый главный бронх? Так как правый главный бронх отклонён от срединной линии меньше и является продолжением трахеи. № 166 У больного тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Тромб образовался в венах конечности, оторвался и полетел по ходу нижней полой вены, попал в правое предсердие, оттуда в правый желудочек, оттуда в легочный ствол. В итоге закупорка легочной артерии. № 167 Машина «скорой помощи» доставила больного с сильным наружным кровотечением — алая кровь истекает из ротовой полости. Больного спасти не удалось. На вскрытии обнаружена злокачественная опухоль задней стенки пищевода на уровне второго сужения, которая прорастала в соседний орган и привела к аррозивному кровотечению. Какой сосуд явился источником кровотечения? Дайте топографо- анатомическое обоснование. Аорта. На уровне 4-го позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, ниже на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте - сначала к ее правой поверхности, а с уровня 5-8 грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверх. № 168 Одной из причин гибели больных циррозом печени является массивное кровотечение из расширенных вен пищевода. Дайте топографо- анатомическое обоснование осложнению. Какими способами можно остановить кровотечение временно и окончательно? Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повышение портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов. Временная остановка - глотать кусочки льда. Окончательная – электрокоагуляция, торакальный доступ к пищеводу, перевязка сосуда. № 169 В поликлинику обратился больной с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружено. При рентгеноскопии грудной клетки было выявлено расширение тени верхнего средостения. Какое анатомическое образование верхнего средостения может быть сдавлено (опухолью или воспалительным инфильтратом)? Возвратный гортанный нерв. № 170 При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Дайте топографо-анатомическое обоснование наличию этих видов тупости. Область сердца, прилегающая к грудной стенке, дает тупой звук (зона абсолютной тупости сердца) – правое ушко и правый желудочек, а прикрытая легкими - притупленный (зона относительной тупости) – правое предсердие, левый желудочек. № 171 У больного выявлено смещение вправо правой границы сердца. Проекции других границ не изменены. Какой отдел сердца увеличен? Правое предсердие. № 172 Больной митральным стенозом стал жаловаться на затруднение прохождения твердой пищи по пишеводу. Дайте топографо-анатомическое обоснование клиническому явлению. Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия. Из-за тесного прилегания, при увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана возможно сужение пищевода и появление дисфагии. № 173 Для выполнения операции на сердце больному была произведена полная продольная стернотомия. Какие образования грудной полости стали доступны для осмотра при разведении краев рассеченной грудины? Переднее и средне средостение, заднее доступно, но не видно. № 174 Во время операции резекции пищевода при его выделении на уровне второго сужения был поврежден грудной лимфатический проток. Дайте топографо-анатомическое обоснование. Грудной проток представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30-35 см и диаметром 2-4мм. В заднем средостении расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, спереди - пищевод. № 175 В хирургическое отделение доставлен раненый с признаками острой тампонады сердца. Решено провести пункцию полости перикарда через переднюю брюшную стенку - игла вводится в угол между прикреплением к грудине УП левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Затем игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие слои проходит игла? В какой отдел полости перикарда она проникает? Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. Прокалывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом, мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. № 176 У больною циррозом печени на передней стенке живота, вокруг пупка, видны извитые расширенные поверхностные вены (симптом «голова Медузы»). Дайте топографо-анатомическое обоснование. «Голова Медузы» является результатом нарушения оттока крови по полым и воротной венам, расширяется сеть подкожных вен передней брюшной стенки. Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Каво-кавальные анастамозы – начинают работать при окклюзии по верхней или нижней полой вене. Vv. thoracoepigastricae начинается от пупка и впадает в подмышечную вену или в v.thoracica lateralis (верхняя полая вена), и в vv.epigastricae superficiales, впадающую в бедренную вену (нижняя полая вена). Портокавальные анастамозы – анастамозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv.paraumbilicales, идущие от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену. № 177 Через месяц после операции пластики пахового канала по Бассини у больного возникли боли по ходу операционного рубца, парестезии. Объективно - рубец чистый, слегка болезненный; на наружной поверхности мошонки и вдоль рубца снижена чувствительность. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшим симптомам. Задет n.inguinalis, расположен над паховой связкой. В ходе рассечения грыжевых ворот обнажают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. При пластике пахового канал при косых грыжах способом Бассини. Несколько выше паховой связки рассекают поперечную фасцию. Является мышечной ветвью подвздошно-пахового нерва. № 178 Для наложения желудочного свища (гастростома) больному была произведена левая трансректальная лапаротомия вертикально вниз от края реберной дуги длиной 10 см. Перечислите рассеченные слои передней брюшной стенки. Кожа (тонкая, подвижная), подкожная клетчатка (поверхностная - ячеистая, глубокая - слоистая), поверхностная фасция (поверхностный листок - тонкий и рыхлый, глубокий листок-фасция Томсона), собственные фасции мышц, мышцы(наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота, прямая мышца живота,), внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина. № 179 При аппендэктомии хирург произвел доступ по Волковичу- Дьяконову. Как определяется при этом линия разреза кожи? Назовите, какие слои брюшной стенки и в каком направлении при этом следует пройти. Доступ Волковича-Дьяконова – косой переменный доступ. Правая паховая область, косо, длина 9-10см. Середина разреза – точка Мак Барни – граница средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, отслаивают апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо по ходу волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию живота, надсекают брюшину. № 180 Для доступа к червеобразному отростку произведен параректальный разрез брюшной стенки. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота мышцу оттянули кнутри. В нижнем углу раны показался сосудистый пучок. Какие сосуды видны в операционной ране? Между какими слоями брюшной стенки он расположен? Параректальный разрез Ленандера параллельно наружному краю прямой мышцы к наружи и ниже пупка. В нижнем углу раны видны: a.epigastica inferior и v.epigastica inferior. Данный СНП проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота. На данном уровне задняя стенка представлена только поперечной фасцией, а спереди от пучка будет лежать собственно прямая мышца живота. № 181 Дайте топографо-анатомическое обоснование показаниям и производству оперативного доступа «срединная лапаротомия». Почему разрез огибает пупок слева? Разрез проводят по белой линии живота. Такой доступ дает возможность свободно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки. Однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастается. Обход пупка слева – чтобы манипуляциям не мешала круглая связка печени. № 182 У больного диагностирована ущемленная косая паховая грыжа. Опишите и обоснуйте топографо-анатомически операцию грыжесечения. В чем особенность грыжесечения при этом виде грыж? Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием - Рассекают кожу, подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекают между зажимами a. et v. epigastricae superficiales, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. Вскрытие грыжевого мешка, фиксация ущемленного органа. Рассечение ущемленного кольца, извлечение ущемленного органа, решение вопроса о жизнеспособности органа (резекция сверху 40см, снизу 20см). Пластика пахового канала – при косых грыжах по Бассини. № 183 Производится грыжесечение по поводу прямой паховой грыжи больших размеров. При ревизии грыжевого мешка обнаружено, что одну его стенку образует мочевой пузырь. Уточните диагноз. В чем заключается особенность выполнения оперативного приема при этом виде грыжи? Скользящая прямая паховая грыжа. Особенность – грыжевой мешок не отсекают, а ушивают отверстие в брюшине и возвращают орган на место. Грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа-стенки. Грыжевое содержимое вправляют, накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают, затягивая шов одновременно вправляют орган на место. № 184 Производится операция: грыжесечение по поводу паховой грыжи. После рассечения передней стенки пахового канала обнаружено, что шейка грыжевого мешка расположена кнаружи от нижних надчревных сосудов. Уточните диагноз. Это косая паховая грыжа, так как нижние надчревные сосуды отделяют медиальную ямку от латеральной. № 185 У мальчика возраста 9 мес. диагностирована правосторонняя врожденная паховая грыжа. Дайте топографо-анатомическую характеристику патологического процесса. В чем особенность грыжесечения при этой разновидности грыжи? На 9-ом месяце яичко вступает в мошонку. Влагалищный отросток, сначала связанный с брюшной полостью, к моменту рождения зарастает; серозная полость яичка оказывается замкнутой. Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не происходит, тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. При этом создаются условия для возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи. Грыжевой мешок – незаросший влагалищный отросток брюшины, к нему фиксирован семенной канатик, яичко лежит в грыжевом мешке. Основная цель операции – ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок вдоль семенного канатика, яичко погружают на дно мошонки. Пластику производят укрепляя переднюю стенку. № 186 Оперативный доступ к шейке грыжевого мешка паховых грыж осуществляется через разрез передней брюшной стенки длиной 10 см на 1 см выше и параллельно паховой связке. Перечислите, какие слои последовательно рассекаются. Можно ли назвать доступ "лапаротомия"? Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, листок Тамсоновой фасции, лигируют пересеченные сосуды, разводят кожно-фасциальные края раны, обнажают наружное паховое кольцо. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают выше пупартовой связки на 2-3см, тем самым вскрывают переднюю стенку пахового канала, приподнимают наружный край пахового кольца и рассекают. Нельзя назвать доступ "лапаротомия". № 187 Производится грыжесечение по поводу косой паховой грыжи. На этапе выделения грыжевого мешка была повреждена задняя стенка пахового канала кнутри от шейки грыжевого мешка. Началось сильное кровотечение. Укажите источник кровотечения. A.epigastica inferior. № 188 У пожилой больной диагностирована большая пупочная грыжа. Обоснуйте топографо-анатомически ее возникновение. Какая операция показана больной? Пупок – слабое место передней брюшной стенки. Здесь нет подкожной и предбрюшинной клетчатки, отсутствует мышечное прикрытие. Способ Мейо – овальный разрез в продольном направлении, рассекают кожу и подкожную клетчатку, кожно-подкожный лоскут отслаивают от апоневроза, выделяют края пупочного кольца, вскрывают шейку грыжевого мешка, осматривают содержимое, ушивают, вправляют брюшину, на апоневротические лоскуты накладывают П-образные швы, нижний лоскут над верхним. |