Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
№ 224 В хирургическое отделение поступил больной с абсцессом позадипрямокишечного клетчаточного пространства (ретроректальный абсцесс). Какие анатомические образования ограничивают распространение гноя? Каким разрезом и через какие ткани следует дренировать абсцесс? Передняя стенка: висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса). Задняя стенка: предкрестцовая фасция и крестец. Боковые стенки: фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье-Салищева. Нижняя стенка: тазовая диафрагма (m.levator ani и m.ischiococcygeus) с ее фасцией. Радиальный разрез, чтобы не повредить нижнюю прямокишечную артерию. № 225 Поступил больной с травмой промежностного отдела прямой кишки. Какова тактика хирурга? Какие операции он должен выполнить? Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется спинномозговая анестезия. Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову- Селиванову. При ранении анального канала производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств промежности и накладывают противоестественный задний проход. После заживления раны сигмостому ликвидируют, отсекая её от кожного отверстия и сшивая стенки дефекта сигмовидной кишки в поперечном направлении трёхрядным кишечным швом. Дефект брюшной стенки ушивают послойно наглухо. № 226 После родов у родильницы был диагностирован разрыв промежности второй степени - повреждены кожа, задняя стенка влагалища и m.levator ani. Дайте обоснование операции ушивания раны. Какой способ местной анестезии предпочтителен для операции? Возможно использование проводниковой пудендальной анестезии. Раствор новокаина вводят через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия, где половой нерв ещё не вошёл в половой канал. Ориентиром при этом является хорошо ощущаемая через стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка. По второму способу раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра. Цель операции – восстановление анатомических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки. Отдельно узловыми кетгутовыми швами ушивают влагалище, медиальные края m.levator ani и поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой. На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы. № 227 Обоснуйте топографо-анатомически оперативные доступы к забрюшинной и тазовой частям мочеточника. Забрюшинная: Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника пользуются разрезами С. П. Федорова и Израэля, которые мало чем отличаются друг от друга. Разрез С. П. Федорова начинается под XII ребром, идет сначала ближе к краю m.sacrolumbalis, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно пупартовой связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней разрез проводят до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному, а также тазовому отделу мочеточника Тазовая: Разрез Н. И. Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки, параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ К.Т.Овнатаняна. Дугообразным разрезом длиной 15—18 см на 1 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу рассекают апоневроз и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. У подвздошных сосудов обнажают и мобилизуют мочеточник. После этого его выделяют до юкставезикального отдела. Преимуществами этого разреза является небольшая травматичность и возможность, в случае необходимости произвести манипуляцию на обоих мочеточниках. № 228 В приемное отделение доставлен больной с острой задержкой мочи (у больного аденома предстательной железы). Мочевой пузырь пальпируется до уровня пупка. Объясните причину задержки мочи. Почему при переполнении мочевой пузырь поднимается только до пупка и не выше? Какая экстренная операция показана больному? Обоснуйте и опишите этапы операции. Причина: аденома простаты – увеличенная ткань простаты сдавливает начальную часть мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря. Мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобному симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками). Капиллярная пункция мочевого пузыря показана при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см. № 229 У больного пельвиопарапроктит. В каком клетчаточном пространстве расположен гнойник? Как можно его дренировать? В седалищно-прямокишечной ямке. Метод дренирования – по Крайзельбургу. Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассе- чения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза. Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточ-ного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищ-но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков. № 230 Больному производится операция: «высокое сечение мочевого пузыря». Опишите оперативный доступ и оперативный прием операции. Можно ли назвать доступ - "нижняя срединная лапаротомия"? Дайте топографо- анатомическое обоснование оперативного доступа. Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Название операции подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не через промежность. Перед проведением операции в мочевой пузырь вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. Нижним срединным разрезом (не путать с нижней среднной лапаротомией!!!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розовый цвет. Затем стенку пузыря прошивают двуми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо. № 231 Дайте топографо-анатомическую характеристику оперативных доступов при дренировании боковых клетчаточных пространств таза. Почему при выполнении доступа со стороны передней стенки живота необходимо выполнить еще и контрапертуру? Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза. Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков. № 232 При проведении корнцанга через седалишно-прямокишечную ямку во время операции дренирования бокового клетчаточного пространства таза хирург ощутил препятствие. Какое анатомическое образование оказалось на пути инструмента? Каковы дальнейшие действия хирурга? Сухожильная дуга m.levator ani, которую расслаивают и проникают в боковое клетчаточное пространство. № 233 Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам дренировании предпузырного клетчаточного пространства. Определите достоинства и недостатки каждого из способов. Дренирование осуществляется двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову. Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного СНП заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. Дренирование в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним. По Куприянову: через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга приподнимают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану проводят дренаж. № 234 Поступил пострадавший в автокатастрофе с множественными переломами костей тазового кольца. Пострадавший в состоянии травматического шока. Проведение какой блокады является одним из противошоковых мероприятий? Как она выполняется? Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. По этому способу одновременно выполняют блокаду ветвей поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m.iliopsoas, путём введения в него большого количества новокаина. Место введения новокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой, скосом направленной к большому крылу подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошно- поясничной мышцы и вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны. № 235 Дайте топографо-анатомическое обоснование дренированию предпузырного клетчаточного пространства таза по МакУортеру- И.В.Буяльскому. Куда могут распространиться затеки гноя при недостаточном дренировании этого пространства? Дренирование осуществляется двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову. Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного СНП заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. Дренирование в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним. Из предпузырного клетчаточного пространства возможно распространение на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость. № 236 В послеоперационном периоде у больного, перенесшего аппендэктомию по поводу гнойного деструктивного аппендицита, образовался абсцесс прямокишечно-пузырного углубления малого таза. Как можно диагностировать этот гнойник? Как произвести его дренирование? Через переднюю стенку прямой кишки (пальпация, пункция). Метод дренирования – по Крайзельбургу. Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассе- чения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза. Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточ-ного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищ-но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков. № 237 В гинекологическое отделение доставлена больная с предположительным диагнозом — внематочная беременность. Решено выполнить диагностическую пункцию прямокишечно-маточного углубления. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого вмешательства. Через какие слои пройдет игла? Прямокишечно-маточное углубление является самым низким участком брюшинной полости. Благодаря тому, что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т.д.) в брюшной полости. Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз. Через стенку заднего свода влагалища, разделяющую брюшинную полость и полость влагалища. № 238 При проведении операции по поводу рака яичника хирург должен перевязать яичниковую артерию. Какой внутренний ориентир при этом используется? Какое образование должно быть защищено от случайной перевязки? На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально – внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди. № 239 Производится операция по поводу прервавшейся трубной беременности. Чтобы удалить разорвавшуюся трубу, хирург должен ее мобилизовать. Опишите действия хирурга и дайте топографо-анатомическое обоснование. После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой – на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитонизации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют. После удаления сгустков и жидкой крови и осмтора придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо. |