Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
№ 130 На амбулаторном приеме женщина жалуется на высокую температуру, которая держится уже несколько дней. При осмотре диагностирована фолликулярная ангина, а при пальпации определены увеличенные лимфатические узлы в передней области шеи. Лимфатические узлы какой группы могут быть вовлечены в воспалительный процесс? Поднижнечелюстные, подподбородочные, надключичные, глубокие шейные узлы, узлы подмышечной ямки, окологрудинные узлы. № 131 В больницу в тяжелом состоянии доставлен больной, у которого диагностирован гнойный медиастинит как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение. Распространение в верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу из позадивисцерального клетчаточного пространства, поражение лимфатических узлов средостения. № 132 У больного рак корня языка. Предполагается проведение селективной вазографии для уточнения диагноза. Опишите доступ к язычной артерии на шее. Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Язычная артерия отходит второй. № 133 Вскрытие флегмоны дна полости рта производится по срединной линии в области подподбородочного треугольника шеи. Дайте топографо-анатомическое обоснование выбору доступа. Какие слои будут последовательно рассечены? Вскрытию со стороны полости рта нередко мешает развившийся тризм жевательных мышц, кроме того отток гноя лучше обеспечивается доступом со стороны подподбородочного треугольника. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Продольный разрез ведут через кожу, пжк, платизму и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости, продольно, строго между брюшками левой и правой двубрюшной мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и подбородочный шов. Тупым путем проникают в промежуток между подподбородочно- подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины. № 134 После удаления поднижнечелюстных слюнных желез у больной возник стойкий отек мягких тканей боковых областей лица, особенно в нижних отделах. По каким сосудам нарушен отток? Возможно ли исчезновение отека? Нарушен отток по лимфатическим сосудам, т. к. в месте с поднижнечелюстной железой были удалены лимфатические узлы, имеющие общую капсулу со слюнной железой. Если возникнет коллатеральный отток лимфы в подбородочные, затылочные, околоушные лимфатические узлы, то нужно время для исчезновения отёка. № 135 В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая осложнилась аррозивным кровотечением из крупной артерии. Решено перевязать артерию на протяжении. Какая это артерия? Опишите доступ к ней на шее. Лицевая артерия. Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Лицевая артерия отходит третьей. № 136 У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижне челюстная слюнная железа. Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции? A. facialis. Удалять поднижнечелюстную слюнную железу нужно из-за лимфатических сосудов проходящих в толще железы, по которым может происходить метастазирование или распространение воспаления на ткань железы по ходу выводного протока. № 137 При тяжелой травме грудной клетки пострадавшему производится вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Дайте топографо- анатомическое обоснование технике выполнения. Показания - травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полости, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Больной на спине, валик под лопатки, голова повернута к хирургу, стоящему на стороне противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – у заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, выше перекреста ее с наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Вкалывают иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, затем иглу оттягивают от позвоночника на 0.5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного СНП, вводят 40-50 мл 0.25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании шприца в поршне не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. Нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое. № 138 При выполнении вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому в момент введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного отдела позвоночника. Чем вызваны эти боли? Какая была допущена ошибка в технике проведения блокады? Как ее избежать? Новокаин попал в предпозвоночную клетчатку. Чтобы предотвратить, необходимо следить за тем, чтобы из иглы не появлялась жидкость при снятии с нее шприца. № 139 В хирургическое отделение по «скорой помощи» поступил пострадавший с колотым ранением шеи в состоянии острой кровопотери. Небольшое раневое отверстие расположено между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Больного спасти не удалось. Какие сосуды могли быть повреждены? Где они расположены? Внутренняя яремная вена. Общая сонная артерия. Они расположены по грудино-ключично-сосцевидной мышцей и прикрыты. Общая сонная артерия медиальнее, внутренняя яремная вена латеральнее. № 140 В Институт скорой помощи доставили больного с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести наружное дренирование грудного лимфатического протока. Опишите доступ к грудному протоку на шее. Грудной проток впадает в левый венозный синус образованный подключичной и внутренней яремной венами в большинстве случаев. Проецируется на медиальный край передней лестничной мышцы, с латеральной стороны от внутренней яремной вены. Доступ из лопаточно-трахеального треугольника. Разрез кожи, пжк и платизмы длиной 5-6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы грудино-ключично-сосцевидной мышцы сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального флагалища СНП. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы кнутри. № 141 Во время проведения трахеотомии при выделении трахеи из претрахеальной клетчатки началось профузное кровотечение. Какая трахеотомия производилась — верхняя или нижняя? Укажите возможные источники кровотечения. Проводилась нижняя трахеотомия, могли быть повреждены проходящие в претрахеальном пространстве (между париетальным и висцеральным листками 4 фасции) a. thyroidea ima, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия и находящееся там венозное сплетение. № 142 Острая асфиксия явилась показанием к трахеотомии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща. Какой оперативный прием должен выбрать хирург в этой ситуации? Назовите и опишите специальные инструменты для производства трахеотомии. Нижняя трахеостомия. По нижнему краю рассекают фасциальные связки, фиксирующие перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком. Трахеостомическая трубка с канюлей. Однозубые крючки для удерживания трахеи. № 143 У больного раком шейного отдела пищевода появились новые симптомы: гиперемия левой половины лица, осиплость голоса, усилилась дисфагия. Дайте топографо-анатомическое обоснование. Сдавление возвратного гортанного нерва, общей сонной артерии слева. № 144 После производства субкапсулярной субтотальной резекции щитовидной железы (струмэктомия) по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы. Какие анатомические образования сохраняются при такой методике? Наружная фасциальная капсула, культи боковых долей, паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв, нижняя щитовидная артерия. № 145 После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса. Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное осложнение. Повреждение возвратного гортанного нерва. При вывихивании долей железы, перевязке сосудов. № 146 Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен за1рагивать околососковый кружок. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу. От фасциальной капсулы молочной железы, образованной листками поверхностной фасции, в ее толщу отходят многочисленные отроги – окружают молочные дольки, ограничивая клетчатку с сосудами и нервами. Эти отроги препятствуют распространению гнойных затеков – разрезы должны быть радиальными. № 147 Поздно вскрытый абсцесс молочной железы осложнился ретромаммарной флегмоной. В каком анатомическом слое локализуется флегмона? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия этой флегмоны. Ретромаммарная флегмона располагается в ретромаммарной клетчатке (между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди). Вскрывают полукруглым разрезом по ходу кожной складки под мол. жел., при этом проникаю в позадижелезистую клетчатку. Радиальные разрезы могут применяться, но в итоге – значительная деформация, обезображивание железы. Операция: 1) Разрез кожи и ПЖК 2) Молочную железу оттянуть кверху 3) Рациональный разрез ткани железы 4) Опорожнение вскрытых полостей от гноя и некротических масс 5) Пальцем ликвидация перемычек и глубоких карманов 6) Введение трубчатых дренажей 7) Молочную железу поставить на место 8) Швы на края кожного разреза № 148 У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены? По l.axillaris anterior сосуды и нервы лежат уже вне борозды, в межмышечной клетчатке. Задние м/р артерии – от аорты, передние м/р ветви – от a.thoracica interna – единое артериальное кольцо, его разрыв – сильное кровотечение из обоих концов поврежденного сосуда. При ранении стенки этих сосудов не спадаются, т.к. их фасциальное влагалище плотно связано с фасциальными футлярами межреберных мышц. Слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, наружная косая м. живота, собственная фасция. № 149 У кормящей грудью женщины образовались трещины в области соска, что привело к осложнению — абсцедированию нижних квадрантов железы. Какая операция показана больной? Дайте топографо-анатомическое обоснование. Вскрытие и дренирование нижних квадрантов радиальными разрезами. Обоснование - разрезы радиальные, чтобы не повредить соседние дольки. Никогда не делают разрезы в области ореолы соска, так как есть риск повреждения млечного синуса. № 150 У пациентки диагностирован рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Лимфоузлы каких групп могут быть вовлечены в процесс? В каких областях можно обследовать эти лимфоузлы пальпаторно? Подмышечные л/у: латеральные, медиальные, задние, центральные, верхушечные (в т. ч. узел Зоргиуса). Подключичные. Надключичные. Шейные. Противоположной стороны. + межмышечные, парастернальные. В лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей. 2-3 зубец зубчатой мышцы: 3 ребро, край большой грудной мышцы. № 151 Больной была произведена операция: "радикальная мастэктомия". Удаление каких анатомических образований, кроме железы, предусматривает такая операция? Дайте топографо-анатомическое обоснование действию хирурга. Радикальная мастектомия (по Холстеду). Удаляются: пораженная молочная железа., грудные мышцы, клетчатка, л/у парастернальные, над- и подключичные л/у. Консервативный вариант (по Патею) – сохраняется малая грудная мышца. № 152 На рентгенограмме грудной клетки у больного в правой плевральной полости обнаружена жидкость, уровень которой соответствует V ребру. Решено произвести исследование жидкости с диагностической целью. Какая операция показана больному? Опишите место ее производства и технику, дайте топографо- анатомическое обоснование. Показана пункция плевральной полости. Между лопаточной линией и задней подмышечной линией в 7-8 межреберье, т.к. в этом месте сосуды лежат в реберной борозде. Ниже нельзя – можно повредить печень или селезенку. Зажим необходим - не перевести в пневмоторекс. Откачиваем медленно, чтобы не допустить быстрого смещения средостения. № 153 После неправильно проведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой диафрагмальной поверхности печени. В чем была техническая ошибка врача? Вкол был сделан ниже 8 межреберья или глубоко введена игла. № 154 Как оперативный доступ к органам грудной клетки часто используется торакотомия вдоль середины межреберного промежутка. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому разъединению тканей. По нижнему краю ребра идет СНП, поэтому по нижнему краю ребра точно нельзя идти! Риск кровотечения. № 155 В результате автодорожной катастрофы у больного произошло проникающее ранение груди справа. При осмотре: рана зияет, при дыхании слышны «сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану). Поставьте диагноз. Какая операция показана раненому? Дайте топографо- анатомическое обоснование. Пневмоторакс. Закрыть дефект стерильной повязкой. Поверх стерильной повязки наложите герметическую повязку (кусок полиэтилена, клеенки), закрепленную пластырем с трех сторон, чтобы обеспечить эффект однонаправленного клапана. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из- под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости. № 156 В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. Дайте топографо- анатомическое обоснование. 7-12 межреберные нервы не покрыты мышцами, т.к. позади реберного угла отсутствует внутренняя межреберная мышца, а вместо нее тонкая внутренняя межреберная мембрана, а за ней f.endothoracica и подплевральная клетчатка. № 157 Определите, возможно ли при переломе ребер повреждение органов живота? Какие органы могут быть повреждены? Дайте топографо- анатомическое обоснование. Да, печень и селезенка, т.к. границы грудной полости снизу не совпадают с границами грудной клетки – вдаются снизу печень, селезенка, дно желудка. № 158 Доставлен больной с закрытой травмой грудной клетки: перелом |