Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
№ 240 У больной рак тела матки. Опишите возможные пути метастазирования. Какую клетчатку должен удалить хирург во время операции? Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обуславливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаление всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшинной прямокишечно-маточного углубления. № 241 В экстренном порядке поступил больной с диагнозом: «неоперабельный рак прямой кишки с полной обтурационной непроходимостью». Какая операция показана больному? Дайте топографо-анатомическое обоснование. Сигмостома. Так как рак прямой кишки неоперабелен, а осложнением явилась полная обтурационная кишечная непроходимость, то больному показана паллиативная операция – создание противоестественного заднего прохода. № 242 При экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте объяснение этому оперативному приему. Связано с оттоком лимфы от прямой кишки, следовательно с возможностью метастазирования. Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiors и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам. № 243 При операциях на органах малого таза часто используют оперативный доступ по Пфанненштилю. В чем его преимущества и недостатки по сравнению с нижней срединной лапаротомией? Надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю является одной из разновидностей переменного доступа, так как кожу и апоневроз рассекают поперечно, а мышцу – продольно. Такая лапаротомия не приводит к образованию послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект. Невозможность выполнения операций большого объёма, трудность расширения доступа. № 244 Дайте топографо-анатомическое обоснование путям метастазирования рака матки. Зависят ли они от локализации рака (тело, шейка, дно)? Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg.cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимф.узлам. Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обуславливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаление всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшинной прямокишечно-маточного углубления. № 245 Для местного обезболивания при операциях на органах таза иногда применяют пресакралыгую новокаиновую блокаду. Дайте топографо-анатомическое обоснование. В предкрестцовое клетчаточное пространство содержит крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn.splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn.splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга. № 246 У больной профузное маточное кровотечение. С целью его остановки необходимо осуществить перевязку a.uterina или a.iliaca intcrna. Как осуществить доступ к артериям? Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие важные ориентиры следует знать при выполнении перевязки указанных сосудов? A.uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a.umbilicalis. Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4-5 см от места отхождения проникает в lig.cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника. Затем маточная артерия идет кнутри от мочеточника. На 1-2,5 см выше бокового свода влагалища. Конечными ветвями являются трубная и яичниковая артерии. № 247 При острой задержке мочи и невозможности произвести катетеризацию мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств. Капиллярная пункция мочевого пузыря показана при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку. № 248 Больной циррозом печени жалуется на наличие крови в кале. При обследовании выявлено варикозное расширение вен подслизистого слоя прямой кишки. Предположите диагноз и дайте топографо-анатомическое обоснование симптому. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Варикозное расширение геморроидальных вен. Геморроидальные вены – это портокавальный анастомоз. № 249 При травматических разрывах промежности возможны мочевые затеки в фасциальный футляр m.transversus perinei profundus и предпузырное клетчаточное пространство. Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации затеков. В случаях нарушения целости промежуточной части уретры мочевой затек оказывается в глубоком мешке промежности, откуда может распространиться в подбрюшинный этаж таза. При повреждениях луковичной части уретры моча попадает в поверхностное пространство промежности. При нарушениях целости фасции промежности моча попадает в подкожный карман и может распространиться на мошонку, половой член и дальше – на переднюю брюшную стенку в лобковой и паховой областях. № 250 Какая операция показана при ранении верхней стенки мочевого пузыря? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу и приему. Нижняя срединная лапаротомия. Произошло ранение верхней стенки мочевого пузыря, поэтому доступ будет чрезбрюшинный, так как внебрюшинный доступ произвести невозможно, так как невозможно наполнить мочевой пузырь, чтобы наполненный мочевой пузырь отодвинул брюшину кверху, сглаживая складку. |