Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
поперечное направление. Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза? Могут быть повреждены проходящие здесь срединный нерв и сухожилия мышц сгибателей. Для уточнения диагноза необходимо: 1. Проверить функцию срединного нерва (наличие/отсутствие кожной чувствительности ладонной поверхности латеральной части ладонной поверхности кисти и ладонной поверхности большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев, функционирование мышц возвышения большого пальца, возможность его противопоставить). 2. Проверить функцию мышц сгибателей запястья и пальцев. № 24 После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Болевые симптомы могут быть обусловлены повреждением/сдавлением проходящего в подкожной жировой клетчатке медиального кожного нерва предплечья при пункции вены (механическое повреждение иглой) и/или образовании после пункции гематомы (сдавление нерва). № 25 В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит. Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения. Могут быть повреждены поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, локтевой сгибатель запястья, локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевая вена, артерия, нерв). Возможный источник кровотечения - локтевая артерии. [ВОЗМОЖНО] - для остановки кровотечения из этого сосуда необходимо прижать плечевую артерию к кости дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча. При этом кровь не будет поступать в локтевую артерию, но кровоснабжение верхней конечности восстановится за счет коллатералей. № 26 У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека. Между латеральной и средней мышечной группами локтевой области в расщеплении латеральной межмышечной перегородки проходит сосудисто- нервный пучок, состоящий из лучевого нерва и лучевой коллатеральной артерии. Как известно, лучевой нерв с конечной ветвью глубокой артерии плеча приходит в переднее ложе плеча лишь в нижней его трети, а в средней трети он расположен в задней области плеча. Именно по ходу нерва и этого сосудисто-нервного пучка гнойно-воспалительный процесс может распространяться из латерального ложа локтевой ямки в заднюю область плеча. № 27 В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить? Могут быть повреждены m. brachioradialis, m. supinator, m.brachialis, а также лучевой нерв (и его поверхностная и глубокая ветвь). Именно его функцию и необходимо проверить. № 28 После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная. Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом? Травмы локтя в области верхушки локтевого отростка часто осложняются воспалением синовиальных сумок (бурситом), которое иногда сочетается с кровоизляниями (гемобурсит). В задней локтевой области имеются следующие синовиальные сумки: подкожная, внутрисухожильная, подсужильная. Их полости с полостью локтевого сустава НЕ СВЯЗАНЫ. № 29 У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена. Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность? Костной мозолью была сдавлена глубокая ветвь лучевого нерва, проходящая в canalis supinatorius и обеспечивающая двигательную иннервацию разгибателей. Нахождение ее в непосредственной близости от шейки лучевой кости и спиральный ход канала обуславливают возможность повреждения ветви при переломах и вовлечения ее в формирующуюся костную мозоль. Кожная чувствительность задней области предплечья обеспечивается за счет латерального, медиального и заднего кожный нервов предплечья (а также частично поверхностно ветви лучевого нерва), которые через канал супинатора не проходят и поэтому не повреждены. № 30 У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности? Развитие коллатерального кровообращения возможно за счет наличия богатой сети анастомозов в области локтевой ямки. Анастомозы образованы следующими сосудами: 1. A. collateralis radialis (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens radialis (от лучевой артерии) 2. A. collateralis media (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens interossea (от задней межкостной артерии) 3. A. collateralis ulnaris superior (от плечевой артерии) и r. posterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии) 4. A. collateralis ulnaris inferior (от плечевой артерии) и r. anterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии) № 31 В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони. В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков. Теперь гнойник очевидно расположен в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного ложа ладони. Далее он может распространяться: 1. В подсухожильное клетчаточное пространство (оно сообщается с подапоневротическим пространством вдоль aa. metacarpeae palmares). 2. Из подсухожильного пространства - на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова (через занястный канал). 3. Из подсухожильного пространства - на подкожную клетчатку тыла кисти по ходу каналов червеобразных мышц. № 32 У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца. Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению. При вскрытии гнойника разрез был выполнен в проксимальной трети складки тенара (запретная зона Канавела), что привело к повреждению двигательных ветвей, отходящих от срединного нерва к мышцам тенара, как следствие - парез этих мышц и нарушение противопоставления большого пальца. № 33 В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить? Очевидно поврежден локтевой сосудисто-нервный пучок, причем повреждение артерии обуславливает сильное кровотечение. Необходимо проверить фунцию локтевого нерва. № 34 Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев. Укажите возможную причину некроза. Вероятная причина некроза - повреждение (механическое сдавление гноем или гнойное расплавление) брыжейки сухожилий сгибателей, в которой проходят питающие сухожилий сосуды. № 35 У больного тендовагинит 3-го пальца. Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов? Операция при тендовагините средних пальцев по Иоффе: небольшие разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, - двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении. Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из резерва в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрезы по Клаппу, наносимые по передней поверхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия. № 36 Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей. Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде. Может возникнуть переход воспалительного процесса на кость и надкостницу с развитием костного панариция. № 37 У больного У-образная флегмона ладони. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны. Флегмона имеет такую форму из-за наличия у больного сообщения между локтевым и лучевым синовиальными влагалищами (индивидуальная особенность строения синовиальных влагалищ). Разрезы проводят исходя из наличия: 1. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище длинного сгибателя большого пальца (лучевом синовиальном влагалище). Продольные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Найдя влагалище длинного сгибателя большого пальца, разрез кожи и подкожной клетчатки продолжают вдоль и кнаружи от его проекции, не заходя в запретную зону Канавела. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасции в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Через разрез проникают в глубокое пространство Пирогова. Локтевой доступ в этой пространство осуществляют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; осуществляют установку дренажа в это пространства. 2. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущем к мизинцу (локтевом синовиальном влагалище). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова. № 38 У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно- Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек? Так как при выполнении данного оперативного вмешательства разрушаются тупым путем латеральная и медиальная межмышечные перегородки кисти, то дренирование сопровождается инфицированием латерального и медиального мышечных лож. При флегмонах срединного фасциального ложа поэтому нередко происходит переход воспалительного процесса в латеральное ложе, поэтому в данном случае обоснованным будет дренирование срединного ложа со стороны наружного через наружную межмышечную перегородку. № 39 У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо- анатомическое обоснование оперативному лечению. При околоногтевом панариции (паронихии) рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку и от концов разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску - дренаж. № 40 В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной раной в области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным кровотечением. Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить? Была повреждена лучевая артерия (источник кровотечения) и, возможно, поверхностная ветвь лучевого нерва. Для проверки последнего необходимо исследовать наличие/отсутствие кожной чувствительности в иннервируемой ветвью латеральной области тыла кисти. № 41 У больного тендовагинит V пальца и локтевой тенобурсит. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезам, которые необходимо произвести для дренирования гнойного очага. При тендовагините мизинца производят вскрытие синовиального влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущего к мизинцу (локтевого синовиальном влагалище). Это влагалище продолжается на дистально на мизинец вплоть до основания дистальной фаланги, а проксимально уходит в пространство Пирогова (как и все синовиальные влагалища сухожилий сгибателей). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, гд локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова. № 42 В гнойное отделение поступил больной с флегмоной тыла кисти. Дайте топографо-анатомические варианты расположения гнойного процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон тыла кисти. При распознавании подкожной флегмоны тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флуктуации. При распознавании подапоневротической флегмоны тыла кисти производят послойные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза на второй и пятой пястными костями. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червообразных мышц или при распространении флегмоны ложа тенара на тыльную поверхность кисти производят разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка. № 43 Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение. Какой сосуд был поврежден? Что необходимо учесть при проведении остановки кровотечения в ране? Была повреждена поверхностная ладонная артериальная дуга, образованная локтевой артерией и поверхностной ветвью лучевой артерии. Необходимо перевязать данный сосуд, причем с обеих сторон (лучевой и локтевой), так как перевязка только с одной стороны не остановит кровотечения благодаря наличию анастомоза. № 44 У больного тендовагинит 4-го пальца, осложнившийся прорывом проксимального конца синовиального влагалища. Какими путями будет распространяться гнойно-воспалительный процесс? Что необходимо сделать для его купирования? При прорыве проксимального конца синовиального влагалища гнойно- воспалительный процесс переходит в клетчатку срединного фасциального ложа, откуда может распространиться на тыл кисти и на предплечье в пространство Пирогова. Для купирования процесса необходимо произвести ревизию синовиального влагалища сухожилий этого пальца и срединного клетчаточного ложа и санацию указанных областей. При выявлении распространения гнойно-воспалительного процесса далее проводят ревизию и санацию соответствующих областей. № 45 После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у больного нарушилась функция приведения большого пальца. Какой нерв был поврежден при проведении разреза для дренирования? Была повреждена глубокая ветвь локтевого нерва, которая вместе с глубокой ветвью локтевой артерии и глубокой ладонной артериальной дугой проходит в подсухожильном клетчаточном пространстве и иннервирует мышцу, приводящую большой палец. № 46 У больного варикозное расширение поверхностных вен бедра и |