Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
№ 189 При осуществлении оперативного доступа к паховой грыже в момент рассечения подкожной жировой клетчатки началось артериальное кровотечение. Какая артерия была повреждена? A.circumflexa iliaca superficialis. № 190 При осмотре призывников медицинской комиссией военкомата хирург обязательно исследует паховый канал — определяется предрасположенность или наличие паховой грыжи. Какой элемент пахового канала доступен пальпации? Его размеры в норме? Паховый канал – щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки (истинная паховая связка + подвздошно-лобковый тракт). Канал имеет косое напрвление – сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. У мужчин – 4-5см. Доступно для пальпации поверхностное паховое кольцо – annulus inguinalis superficiales – образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Имеет вид неправильного овала, продольный размер – 2-3см, поперечный – 1-2см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца, у женщин размеры вдвое меньше. № 191 При прободении язвы желудка появляется очень важный клинический симптом - исчезновение печеночной тупости при перкуссии области печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптому. Воздух, который при прободении язвы попадает в брюшную полость, скапливается в правом поддиафрагмальном пространстве, приходя в него из сальниковой сумки (если прободение произошло на задней стенке желудка). При перкуссии воздух дает притупление над всей поверхностью брюшной полости, а значит и исчезновение печеночной тупости. № 192 При ревизии верхнего этажа брюшной полости во время операции возникла необходимость проверить сальниковое отверстие. Какие внутренние ориентиры помогут сделать это быстро и эффективно? Хвостатая доля печени – сверху. Печеночно-12перстная связка – спереди. Брюшина, покрывающая нижнюю полую вену и печеночно-почечная связка – сзади. Почечнo-12перстная связка и pars superior duodeni – снизу. № 193 У пациента проникающее ранение брюшной стенки в области правого подреберья. При ревизии органов брюшной полости обнаружено ранение печени, сопровождающееся сильным кровотечением. Хирург осуществил временную остановку кровотечения путем пережатия печеночной артерии. В каком месте это наиболее выгодно сделать? Пережатие печеночно-дуоденальной связки через сальниковое отверстие. № 194 Во время ревизии полости живота по поводу проникающего ножевого ранения передней брюшной стенки в области левого подреберья в полости брюшины обнаружено желудочное содержимое. Какие части желудка могут быть повреждены? Опишите пути распространения желудочного содержимого по полости брюшины. Тело желудка - передняя и задняя поверхность. По передней поверхности в поддиафрагмальное пространство, подпеченочное углубление, правую латеральную борозду. С задней поверхности в сальниковую сумку, подпеченочное углубление. № 195 В результате тупой травмы живота у пациента произошел разрыв желчного пузыря. Опишите пути растекания желчи по полости брюшины. Подпечёночное пространство, передняя поверхность печени, правое поддиафрагмальное пространство, правый латеральный канал, преджелудочная сумка. № 196 Больному произведена операция резекции желудка по методу Бильрот-П. На этапе мобилизации пилорического отдела желудка во время рассечения lig.gastrocolicum была повреждена брыжейка поперечной ободочной кишки с проходящими в ней сосудами. Началось кровотечение. Какие сосуды были повреждены? Чем обусловлена опасность их повреждения? A. colica media и a. colica dextra. Ветвь верхней брыжжеечной артерии, a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии – дуга Риолана. При недостаточной развитости коллатералей справа может возникнуть некроз правой половины поперечной ободочной кишки. № 197 Диагностирован острый панкреатит. Необходима ревизия поджелудочной железы. Произведена верхняя срединная лапаротомия. Каковы дальнейшие действия хирурга? Рассечение гастродуоденальной связки для увеличения обзора. Головка находится в петле двенадцатиперстной кишки. Снизу брыжейка поперечной ободочной кишки. № 198 Необходимо наложить анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тонкой кишки, Через какие стенки сальниковой сумки можно провести эту петлю? Через заднюю стенку сальниковой сумки. № 199 При выполнении резекции желудка возможно повреждение общего желчного протока. На каком этапе операции возможно это осложнение и какие особенности топографии общего желчного протока надо учитывать, чтобы избежать его повреждения? Начало общего желчного протока располагается в печеночно-дуоденалььной связке, ретродуоденальная часть лежит 3-4 см правее привратника желудка. При мобилизации двенадцатиперстной кишки может возникнуть повреждение общего желчного протока. № 200 При выполнении оперативного приема холецистэктомия «от шейки» врач ошибочно перевязал a.hepatica dextra вместо a.cystica. Какими будут последствия? В чем причина ошибки? Частичное нарушение кровоснабжения правой доли печени. A. cystica отходит от правой печеночной артерии. № 201 Больного долго беспокоили изжога и боли в области эпигастрия. На рентгенограмме обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дайте топографо-анатомическое описание строения грыжи. Грыжа располагается в одном из слабых мест диафрагмы, в участке, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасции. Пищевод окружает мышечный сфинктер. Содержимым является кардиальная часть желудка. № 202 В хирургическое отделение поступил больной с сильным желудочно-кишечным кровотечением — кровь истекает изо рта. В анамнезе — цирроз печени в течение 20 лет. Объясните причину кровотечения. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в результате портальной гипертензии на фоне цирроза печени. № 203 Основными симптомами портальной гипертензии являются спленомегалия, асцит, расширение вен пищевода и желудка. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов. Застой крови в селезеночной вене, вследствие нарушения оттока крови в печень – в систему воротной вены. Портокавальные анастомозы с венами пищевода, вследствие оттока от наддиафрагмальной части пищевода в левую желудочную вену (левая желудочная вена впадает в воротную), в области прямой кишки отток в среднюю ректальную вену, которая впадает в нижнюю брыжеечную вену и несет кровь в систему воротной вены. № 204 У больной — тромбоэмболия чревного ствола. Каков Ваш прогноз развития патологии? Дайте топографо-анатомическое обоснование. От чревного ствола отходят три ветви: селезеночная артерия, общая печеночная и левая желудочная. Из-за дальнейшего движения тромба произойдёт нарушение кровообращения печени, селезенки, желудка и всех органов брюшной полости. № 205 Больному с неоперабельным раком желудка был выполнен передний впередиободочный желудочно-кишечный анастомоз. Однако через 4 месяца больной поступил повторно. После обследования был поставлен диагноз: «порочный круг». Что нужно было еще сделать во время операции, чтобы избежать этого осложнения? Нужно было подвести кишечник под поперечную ободочную кишку. № 206 Госпитализирован больной с признаками непроходимости. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки кишки методом Губарева выявлена грыжа Трейтца. В каком кармане брюшины произошло ущемление кишки? Обоснуйте тоттографо-анатомически метод Губарева. В кармане recessus duodenalis superior. Обоснование - левой рукой оттягивают большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху так, чтобы была видна нижняя поверхность mesocolon transversum, далее правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum, далее скользят указательным пальцем по углу между брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю, если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это fl. duodenojejunalis. № 207 Доставлен больной с проникающей колотой раной передней брюшной стенки. Произведена срединная лапаротомия. Между петлями тонкой кишки — кишечное содержимое, небольшое количество крови. Каков предположительный диагноз? Какова последовательность действий хирурга при ревизии органов брюшной полости? Диагноз – ранение кишки. 1. Паренхиматозные органы: печень + желчный и печеночно-12-перстная связка; селезенка, поджелудочная железа 2. Полые органы: передняя стtyrf желудка, пилорус, 12-перстная кишка, рассечь желудочно-ободочную связку – задняя стенка желудка; тонкая кишка (по Губареву), толстая кишка с илеоцекального угла, верхние отделы прямой кишки. 3. Дно мочевого пузыря, матка с придатками, контуры обеих почек. № 208 В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «острая кишечная непроходимость». После выполнения срединной лапаротомии при ревизии кишечника диагноз был уточнен: «тромбоз нижней брыжеечной артерии». Укажите, в каких отделах кишечника нарушено кровообращение, границы возможного некроза, прогноз. Левый угол поперечной ободочной кишки, нисходящий, сигмовидный, в верхней трети прямой. Прогноз – благоприятный при успешном восстановлении кровотока, либо в крайнем случае гемиколэктомии. № 209 У больного после операции ушивания раны тонкой кишки образовался межкишечный абсцесс, который прорвался в правую брыжеечную пазуху. Куда может произойти дальнейшее распространение гнойного затека? В левый брыжеечный синус. № 210 У больного в послеоперационном периоде развились высокая кишечная непроходимость и острое расширение желудка, обусловленные свиеанием тонкой кишки в малый таз и натяжением ее брыжейки. Почему такая непроходимость называется артериомезентериальной? Дайте топографо-анатомическое объяснение сё возникновению. Объяснение - Сдавление нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией № 211 При операции резекции петли тонкой кишки с последующим наложением анастомоза «конец в конец» увеличивают диаметр анастомоза, пересекая кишку под острым углом к ее оси. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому приему. Как должен быть ориентирован скос? Как воронка, для лучшего кровоснабжения, для меньшего сужения. № 212 Произведена резекция петли тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок». Послеоперационное течение осложнилось явлениями непроходимости. При повторной лапаротомии и ревизии брюшной полости выявлено ущемление петли тонкой кишки. Где произошло ущемление? Какой этап операции не был выполнен? Между брыжейкой. Ушивание отверстия брыжейки. № 213 У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области ниже ХП ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойного процесса. Spatium lumbale треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне- нижней зубчатой мышцы. Границы: верхняя нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба); нижняя задний край внутренней косой мышцы живота; медиальная латеральный край разгибателя спины; дно апоневроз поперечной мышцы живота; В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв. № 214 Производится аппендэктомия. Осуществлен оперативный доступ — косой переменный разрез через точку Мак-Бурнея. Хирург вывел в операционную рану кишку. По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная ободочная или тонкая? У слепой кишки нет сальниковых отростков, 3 тэнии сходятся. Сигмовидная кишка имеет брыжейку. От поперечной ободочной кишки начинается большой сальник. У тонкой кишки нет тэний, гаустр, она розовая по цвету. № 215 В урологическое отделение доставлен больной с почечной коликой (симптом прохождения камня по мочеточнику). Боль локализуется в поясничной области, иррадиирует в нижний отдел живота, паховую область, половые органы. Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации и иррадиации болей. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n.genitofemoralis. Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член. № 216 В хирургической литературе описан следующий клинический случай. Больной В., 16 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану был выведен «отросток» длиной 8 см и диаметром 2 см, брыжейка у «отростка» отсутствовала. «Отросток» был удален. При гистологическом исследовании выявлено, что строение слизистой оболочки отростка соответствовало строению слизистой тонкой кишки. Через 2 суток после выписки из стационара больной был вновь госпитализирован с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Какое образование было удалено при первой операции? Объясните ошибку хирурга. Был удалён дивертикул Меккеля. Ошибка хирурга в том, что он не отличил дивертикул от аппендикса (у дивертикула нет брыжейки, в отличие от аппендикса) № 217 Осложнением острого аппендицита может быть воспаление брюшины в ее карманах. Какие карманы могут быть местом развития абсцессов (ограниченного перитонита)? Recessus ileocaecalis superior- между внутренним краем подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной – складка брюшины Recessus ileocaecalis inferior – между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой– складка брюшины Recessus retrocaecalis – позади слепой кишки № 218 В ходе операции нефрзктомии после перевязки почечной артерии и вены хирург стал выделять почку из жировой капсулы и выводить её в рану. Внезапно открылось сильное артериальное кровотечение Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Какое рентгенологическое исследование должно предшествовать операции удаления почки? Обоснование - добавочная почечная артерия, как правило, у нижнего полюса почки. Исследование – ангиография. № 219 В хирургическое отделение поступил больной с каловым свищом в правой поясничной области. Симптомы повреждения брюшины отсутствуют. В анамнезе — ножевое ранение поясничной области. Дайте топографо-анатомическое обоснование. Произошло ранение восходящей ободочной кишки, кишка подпоялась к передней брюшной стенке - образовался свищ. № 220 Поступил больной после автодорожной аварии с диагнозом: «закрытая травма живота». Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено, но обнаружена обширная забрюшинная гематома в области правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи. В каком топографо-анатомическом слое локализована гематома? Предположите, какие анатомические образования могут быть повреждены? Под фасцией endoabdominalis (забрюшинно). Правая почка, надпочечник, мочеточник. № 221 У пострадавшего с закрытой травмой (железнодорожная катастрофа) диагностирован перелом горизонтальной ветви лобковой кости с повреждением передней стенки мочевого пузыря. По каким клетчаточным пространствам возможно распространение мочевого затека? Сначала в предпузырное (позадилобковое) клетчаточное пространство, а из предпузырного возможно распространение на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость. № 222 При вскрытии гнойного парапроктита со стороны обнаружили, что дном гнойной полости является m.levator ani промежности. В каком слое клетчатки локализован гнойник? В седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямке, которая сообщается с глубоким подъягодичным пространством через ягодичный карман и вокруг задней стенки анального канала, над corpus anococcygeum. № 223 Опишите способ дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства таза по Крайзельбурду. Дайте его топографо-анатомическое обоснование. В какие клетчаточные пространства могут распространиться гнойные затеки при несвоевременном оперативном вмешательстве? Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза. Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков. Нижней стенкой латерального клетчаточного пространства является диафрагма таза. Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств: 1. на переднюю поверхность бедра через паховый канал 2. по ходу мочеточников и подвздошных сосудов непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства 3. сзади через над- и подгрушевидное отверстия с клетчаткой ягодичной области 4. из-за слабости фасциальных перегородок быстро переходит в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства. 5. у женщин вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства. |