Ответы на экзаменационные задачи. 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
внутренней поверхности голени. Решено выполнить операцию Троянова- Тренделенбурга - перевязать и пересечь венозный ствол и его притоки в месте его впадения в глубокую вену. Какую вену будут лигировать? В какую вену она впадает? Опишите место и направление разреза оперативного доступа. Какие ткани будут рассечены? 1.При данной операции производится высокая перевязка большой подкожной вены с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из бедреной вены через сафенофеморальное соустье. 2.Она впадает в бедреную вену. 3. Хирургический доступ, применяемый большинством хирургов, является довольно типичным – косой разрез ниже паховой складки по Червякову или самой паховой складке. Но при этом важно учитывать главный клинический момент: если есть инструментальные данные или клинические признаки перехода тромба в просвет общей бедренной вены, то более целесообразно применить вертикальный разрез, обеспечивающий контроль за тромбированной большой подкожной веной и стволом общей бедренной вены, когда требуется порой ее пережатие на момент тромбэктомии. № 47 У больного с диагнозом: «флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области» обнаружены затеки гноя в клетчаточные образования соседних областей. Куда возможны затеки гноя? Дайте топографо-анатомическое обоснование. Глубокое клетчаточное пространство ягодичной области находится под большой ягодичной мышцей. Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из этого пространства: 1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие. 2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие. 3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра. 4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы. № 48 К врачу-травматологу обратилась больная с жалобами на боли в области коленного сустава с внутренней стороны. При осмотре в указанной области патологии определено не было. Врач рекомендовал больной обратиться к врачу-гинекологу. Обоснуйте действия врача. Кожу медиальной поверхности бедра, вплоть до уровня надколенника иннервирует кожная ветвь запирательного нерва. Ствол нерва лежит в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадке, поэтому боль при воспалительных процессах в женских половых органов (например, при аднексите), может иррадиировать в область медиальной поверхности бедра, т.е. соответственно зоне иннервации кожной ветви запирательного нерва. Так локальной причины болей выявлено не было, врач пришел к выводу, что боль отраженная, и поэтому направил больную к гинекологу. № 49 Выберите место и направление разреза при оперативном доступе к седалищному нерву в верхней трети бедра. Какие слои необходимо рассечь? Оперативный доступ к седалищному нерву на бедре выполняется следующим образом: положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. По желобоватому зонду вскрывают широкую фасцию и крючками разводят длинную головку двуглавой мышцы бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу (кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг седалищного нерва, лежащего на большой приводящей мышце бедра. После введения 2% р-ра новокаина рассекают фасциальный футляр седалищного нерва, образованный фасцией полуперепончатой мышцы, выделяют седалищный нерв их окружающей его жировой клетчатки. При обнажении седалищного нерва следует оберегать задний подкожный нерв бедра, лежащий в одной проекции с седалищным нервом. № 50 Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой связке в подкожной жировой клетчатке началось сильное кровотечение. Какие сосуды повреждены? Могли быть повреждены анастомозирующие друг с другом в подкожной клетчатке области ветви a. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis. № 51 Необходимо произвести блокаду седалищного нерва на бедре. Выберите место блокады и дайте топографо-анатомическое обоснование. Какие слои будут пройдены пункционной иглой? Анестезию седалищного нерва на бедре проводят у нижнего края большой ягодичной мышцы через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Здесь этот нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Игла последовательно пройдет через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и широкую фасцию (являющуюся здесь собственной), после чего достигнет нерва. № 52 При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области основной разрез производят по линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела. Какие слои последовательно должны быть разъединены? Где необходимо сделать контрапертуру? 1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по линии от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела. После рассечения собственной фасции расслаивают большую ягодичную мышцу. 2. Контрапертуру наносят у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра или на наружной поверхности большого вертела. № 53 Внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в область наружного верхнего квадранта ягодичной области или в наружные отделы передней области бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование местам внутримышечных инъекций. Внутримышечные инъекции в указанных областях делаются главным образом в связи с тем, что минимизирована вероятность постинъекционных осложнений: в указанных областях НЕ проходят крупные сосудисто-нервные пучки. № 54 Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от шейки грыжевого мешка, что вызвало обильное кровотечение. Дефект в стенке сосуда был ушит. В послеоперационном периоде отмечался отек всей конечности. Какую ошибку допустил хирург? Почему возник отек? Хирург, видимо, перетянул или иным образом повредил место впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену (или саму бедренную вену?). В результате нарушился отток венозной крови от нижней конечности, что и послужило причиной развития отёка. № 55 Проводится доступ к бедренной артерии в средней трети бедра. По какой проекционной линии будет проведен разрез кожи? Как эта линия проводится? Через какие слои пройдет скальпель хирурга? По проекционной линии Кена, которая проводится от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности. Разрез прозиводят на 4-5 см ниже паховой связки, он пройдет через кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, фасциальный футляр портняжной мышцы № 56 Больной жалуется на боли в левой нижней конечности, возникающие после прохождения 50 м (симптом «перемежающаяся хромота»). При обследовании пульсация на бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечности ниже облитерации? Кровоснабжение осуществляется через анастомозы сети коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris. № 57 У пострадавшего в автомобильной катастрофе - оскольчатый перелом бедренной кости на уровне средней трети, нарастающая пульсирующая параоссальная гематома. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и характеру гематомы. В указанной области проходят нижние (обычно вторая и третья) прободающие артерии, отходящие от глубокой артерии бедра. Эти артерии прободают сухожилия приводящих мышц, причем адвентиция артерий сращена с тканью сухожилия и просвет их при пересечении зияет, что и обуславливает развитие нарастающей гематомы. № 58 У больного с межмышечной флегмоной ложа приводящих мышц бедра образовался затек гноя в клетчаточное пространство бедренного треугольника. Каким путем распространился гной? Клетчаточное пространство бедреного треугольника сообщается с ложем приводящим мышц по ходу медиальной артерии, окружающей бедро. Очевидно, это и есть путь образования затека. № 59 У больного ревматизмом произошел отрыв участка тромба, сформировавшегося в левом предсердии, что привело к тромбоэмболии бедренной артерии на уровне сосудистой лакуны. Возможно ли восстановление кровотока в нижней конечности без оперативного вмешательства? Только в случае, если глубокая артерия бедра отходит у данного больного от бедренной артерии проксимальнее места закупорки. № 60 Во время оперативного доступа к бедренной артерии на уровне нижней трети бедра был поврежден n.saphenus. Укажите, при выполнении какого этапа доступа могло возникнуть данное осложнение. При обнажении бедренной артерии в средней и нижней третях n. saphenus необходимо отделить от артерии и взять на резиновую полоску. Очевидно, именно это и не было сделано. № 61 Атеросклероз привел к окклюзии подколенной артерии выше места отхождения от нее верхних суставных ветвей. Укажите, как может сохраниться кровоснабжение голени и стопы? Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris. № 62 При выполнении оперативного доступа к подколенной артерии вертикальным разрезом по середине подколенной ямки хирург обнаружил большеберцовый нерв. Можно ли использовать этот нерв для поиска подколенной артерии? Дайте топографо-анатомическое обоснование дальнейшим действиям хирурга. При доступе к подколенной артерии через срединный разрез подколенной ямки после обнажения большеберцового нерва глубже и кнутри от него находят подколенную вену, под которой распологается искомая подколенная артерия, отделенная откапсулы коленного сустава слоем жировой клетчатки. № 63 К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. На границе средней и нижней трети наружной поверхности голени имеется грубый рубец - след бывшего ранения. Рубец расположен в поперечном направлении, длина рубца 5 см. Можно ли связать жалобы больного с бывшим ранением? Какое образование могло быть повреждено, в каком слое оно расположено? Можно. Очевидно, был поврежден поверхностный малоберцовый нерв, который в нижней трети наружного ложа голени прободает фасцию и идет поверх нее вниз в подкожной клетчатке, отдавая к коже соответствующей области чувствительные ветви. № 64 У больного гнойным гонитом появился затек гноя в фасциальный футляр подколенной мышцы. Обоснуйте топографо-анатомически причину данного осложнения. Предположите пути дальнейшего распространения гноя. С полостью коленного сустава сообщается recessus popliteus - синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Очевидно, по этому пути произошло расрпостранение гнойно-воспалительного процесса. В 20% случаев указанная синовиальная сумка сообщается еще и с полостью межберцового сустава - это путь дальнейшего распространения гноя. № 65 В травматологическое отделение доставлен пострадавший с рваной раной в области подколенной ямки, на бедро наложен кровоостанавливающий жгут. При обследовании было выявлено нарушение кожной чувствительности на задней поверхности голени. В операционной после ослабления жгута из раны началось сильное кровотечение. Предположите, какие анатомические образования были повреждены. Какие оперативные действия необходимо выполнить хирургу при первичной хирургической обработке раны? 1. Подколенная артерия (что обуславливает сильное кровотечение) и большеберцовый нерв (возможно главный ствол или только его кожная ветвь - n. cutaneus surae medialis). 2. Необходимо провести иссечение краев раны в пределах здоровых тканей, при выявлении повреждения подколенной артерии - наложить на концы сосудистый шов. Первичный шов нерва в ране накладывается, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. № 66 В гнойное отделение поступил больной с флегмоной задней области бедра. При оперативном вмешательстве обнаружены затеки гноя под большую ягодичную мышцу и в ложе приводящих мышц бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Затек гноя в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области идет по ходу седалищного нерва, в ложе приводящих мышц бедра - скорее всего по ходу r. descendens r. profundi a. circumflexae femoris medialis, так как последняя проходит в заднем ложе бедра и в ложе приводящих мышц. № 67 У больного поврежден общий малоберцовый нерв на уровне подколенной ямки. Решено провести первичную хирургическую обработку раны с наложением швов на нерв. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к нерву. Опишите технику наложения швов на нерв. 1. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра; затем продолжают разрез вниз и вперед с переходом на наружную поверхность голени. Таким образом, разрез огибает головку малоберцовой кости. Затем вскрывают собственную фасцию и непосредственно под ней обнаруживают общий малоберцовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой кости. 2. Концы поврежденного нерва отсекают. На 2-4 мм от конца нерва его наружную оболочку прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим. В зависимости от поперечника нерва накладывают 2—4 таких шва; затем сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы по Нажотту. № 68 У больного предварительный диагноз: «облитерирующий эндартериит нижних конечностей». Необходимо проверить пульсацию на передней и задней большеберцовых артериях. Определите места пальпации пульса и дайте топографо-анатомическое обоснование. 1. Пульсацию передней большеберцовой артерии прощупывают на ее продолжении – тыльной артерии стопы на тыле стопы на уровне ладьевидной кости, кнутри от короткого разгибателя пальцев. 2. Пульсацию передней большеберцовой артерии прощупывают по ее проекции в области медиальной лодыжки – по дугообразной линии, отстоящей от лодыжки кзади на 2 см. Фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка располагается здесь поверхностно по отношению к костно-фиброзным каналам сухожилий мышц-сгибателей, поэтому пульсация артерии пальпируется хорошо. № 69 Оперативный доступ к подколенной артерии можно осуществить по линии проекции основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки или через жоберову ямку. Какие слои рассекаются при этих доступах? Дайте сравнительную оценку доступам. 1. При доступе срединным разрезом последовательно по проекции основного сосудисто-нервного пучка рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и подколенную фасцию, затем обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него находят подколенную вену, под ней – подколенную артерию, которую затем перевязывают. 2. При доступе через жоберову ямку разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы кверху от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полусухожильной, полуперепончатой и тонкой сзади. Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, не встречаясь при этом в одноименной веной и большеберцовым нервом, лежащими кнаружи. 3. При первом доступе вероятно повреждение суставных ветвей подколенной артерии при ее перевязке, что гораздо менее вероятно при втором доступе. Кроме того, при втором доступе избегается контакт с большеберцовым нервом и подколенной веной, поэтому меньше вероятность случайно повредить их. № 70 К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности в области наружной поверхности нижней трети голени |