тв.тк. 1. Применение физических факторов в комплексной терапии пульпита и периодонтита. Методики. Аппаратура
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
2. Ошибки в диагностике и лечении периодонтита. Причины, методы устранения, профилактика
Ошибки, которые возникают при диагностике периодонтита Диагностические ошибки чаще всего возникают при трактовке данных рентгенологического исследования. Так, на рентгенограмме верхней челюсти во фронтальной проекции Sutura intermaxillaris fora - men incisivum назальные отверстия и носовая перегородка могут ошибочно быть расценены как дефекты костной ткани в участке 21|12 зубов. Чаще всего foramen incisivum принимают за гранулематозний периодонтит. Аналогичные ошибки возникают в случае рентгенологического исследования 765 | 567 зубов, когда разветвления верхнечелюстных синусов (гайморовых пазух) принимают за большие дефекты кости (кистогранулемы, кисты и др.). В участке нижней челюсти тень от foramen mentale, которая проецируется до верхушек корней 4 и 5 зубов, может приводить к неверному диагнозу - гранулирующий или гранулематозный периодонтит. В некоторых случаях canalis mandibularis проходит так близко к зубам, что его верхняя стенка сливается с компактной пластинкою альвеолы одного из моляров. Чтобы удостовериться, что зубы не находятся в канале, необходимо сделать дополнительные снимки в других проекциях. Достаточно часто стоматологи ошибочно устанавливают диагноз обострения хронического гранулирующего периодонтита, когда тень большого, нечеткого дефекта альвеолярной кости наслаивается на соседние зубы. Такие зубы кажутся также пораженными гранулирующим или гранулематозным периодонтитом. Кроме того, ошибки в диагностике периодонтита возможны при неправильной оценке клинических признаков заболевания. Острый серозный периодонтит следует дифференцировать с острым очаговым пульпитом. Общее: самопроизвольные локализованные боли умеренной интенсивности, длящиеся один-два дня. Но при пульпите боль приступообразная кратковременная, усиливается от холодного, при периодонтите — ноющего, постоянного характера, усиливается при накусывании. При обследовании зуба в обоих случаях кариозная полость не сообщается с полостью зуба. При очаговом пульпите зондирование болезненное в одной точке дна кариозной полости, реакция на холодное болезненная, длительно не проходящая, перкуссия зуба безболезненная, слизистая не изменена, пальпация безболезненная. При остром серозном периодонтите перкуссия зуба слабо болезненная, зондирование, реакция на температурные раздражители безболезненные. Слизистая в области причинного зуба чаще без изменений, пальпация безболезненная. Дополнительные методы исследования: ЭОМ — при пульпите 20-30 мкА, при периодонтите — более 100 мкА. На рентгенограмме — при пульпите изменений нет, а при периодонтите иногда возможна нечеткость контуров губчатого вещества кости. Периодонтит острый гнойный и хронический в стадии обострения дифференцируют с острым диффузным пульпитом, невралгией тройничного нерва, острым гайморитом, острым периоститом, острым остеомиелитом. Общее при субъективном обследовании больных острым и обострившимся хроническим периодонтитом и острым диффузным пульпитом — это интенсивная самопроизвольная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Различия состоят в том, что при остром и обострившемся периодонтите боль постоянного характера, без светлых промежутков. При остром диффузном пульпите боль приступообразная, усиливающаяся от действия механических, температурных факторов, с короткими безболевыми или светлыми промежутками. При остром и обострившемся периодонтите боль усиливается при прикосновении и накусывании на зуб, появляется ощущение "выросшего зуба", чего не бывает при пульпите. Объективное исследование показывает, что при пульпите регионарные лимфоузлы в патологический процесс не вовлекаются, а при остром гнойном и обострившемся хроническом периодонтите возможны их увеличение и болезненность при пальпации, нарушение общего состояния больного. Обследование причинного зуба позволяет установить общее при остром пульпите и остром периодонтите: кариозная полость не сообщается с полостью зуба; различия: при пульпите зондирование болезненно по дну, а перкуссия зуба, пальпация его и прилежащей слизистой оболочки безболезненны. Реакция на холодное (иногда и горячее) болезненная, длительно не проходящая. ЭОМ — 30-40 мкА. На рентгенограмме изменений, свидетельствующих о нарушении структуры костной ткани, нет. При остром гнойном периодонтите и обострении хронического зондирование полости безболезненно, а перкуссия, пальпация зуба и переходной складки болезненные, зуб патологически подвижен, изменен в цвете. При обострившемся хроническом периодонтите кариозная полость сообщается с полостью зуба. ЭОМ — более 100 мкА. На рентгенограмме есть соответствующие диагнозу изменения. С невралгией тройничного нерва острый гнойный периодонтит имеет сходство из-за интенсивной боли с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Однако при невралгии боль не постоянного, а приступообразного характера, появляется внезапно, чаще в дневное время, описывается как жгучая, сверлящая, стреляющая. Приступы боли возникают в результате действия незначительных раздражителей — при разговоре, умывании, от ветра, при приеме пищи. Невралгический приступ вызывает прикосновение к "курковой", или триггерной зоне, он длится от 3-5 до нескольких десятков секунд, затем наблюдается различной продолжительности светлый промежуток. Иногда возможны судорожные подергивания лицевой мускулатуры, покраснение участков лица, слезотечение, другие вегетативные реакции. Чаще болеют люди среднего и преклонного возраста. Перкуссия подозреваемого причинного зуба безболезненная, слизистая в области проекции верхушки корня обычной окраски, при пальпации безболезненная, переходная складка не сглажена. Зуб в цвете не изменен, неподвижен. ЭОМ — 2-6 мкА (норма), на рентгенограмме изменений нет. Острый гайморит, острый и обострившийся хронический периодонтит имеют такие общие признаки, как интенсивная боль, общее недомогание, асимметрия лица (иногда). Но гайморит обычно сопровождается ощущением заложенности в носу и затрудненным дыханием через соответствующую половину носа, вследствие чего может нарушиться сон, возникает чувство тяжести в голове. Больного беспокоят частые выделения из носа, особенно при наклоне головы вниз, неприятный запах. При осмотре возможна асимметрия вследствие припухлости мягких тканей щечной области. При гайморите пальпация подглазничной области и бугра верхней челюсти, а также постукивание по скуловой кости почти всегда болезненны. Боль в зубах локализуется в области второго премоляра и первого-второго моляров верхней челюсти, над луночками которых расположена бухта гайморовой пазухи, и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Перкуссия зубов слегка или умеренно болезненна, электровозбудимость их в норме или может быть уменьшена. В периапикальных тканях нет изменений, которые могут быть выявлены рентгенологическим методом. При обзорной рентгенографии наблюдается затемнение гайморовой пазухи различной интенсивности. Острый гнойный периостит возникает чаше как осложнение острого или хронического периодонтита. Субъективно жалобы сходные: нарастающие боли в области причинного зуба, иррадиируюшие в ухо, глаз, висок, нарушение общего самочувствия, асимметрия лица. Осмотр полости рта при периостите позволяет выявить покраснение и припухлость десны, сглаженность переходной складки в границах больного и рядом расположенных зубов, распространение коллатерального отека мягких тканей далеко за пределы очага воспаления, чего не бывает при периодонтите. Очаг воспаления при периодонтите локализуется внутри лунки зуба, а при периостите — на поверхности альвеолярного отростка. Периостит протекает в виде воспаления надкостницы альвеолярного отростка челюсти, как правило, с одной стороны (вестибулярной, небной или язычной), реже тела челюсти. По переходной складке обнаруживается валикообразное выпячивание — поднадкостничный абсцесс. Причинный зуб разрушен, подвижен, перкуссия его вначале болезненная, а с момента расплавления надкостницы боль уменьшается. Иногда выявляется воспалительная контрактура челюстей. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. Острый остеомиелит с острым и обострившимся хроническим периодонтитом имеет такой общий признак, как сильную иррадиирующую боль. Но при остром остеомиелите значительно нарушается общее состояние больного, повышается температура тела до 39СС. может быть озноб, заторможенность, бред. Больные жалуются на мучительные сверлящие, стреляющие боли в челюсти, неприятных запах изо рта, затрудненное открывание рта, припухлость лица. Клиника определяется размерами и локализацией зоны остеомиелита. При осмотре лицо асимметрично, кожные покровы серого цвета, кожа над местом припухлости гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Регионарные, лимфоузлы увеличены, болезненны. Открывание рта ограничено. Слюна вязкая, тягучая, гнилостный запах изо рта. Зубы, стоящие рядом в исследуемом участке челюсти, чаще подвижны и при перкуссии болезненны. Пальпаторно определяется сглаженность и утолщение альвеолярного отростка с выделением гноя. Возможно формирование абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей. При остеомиелите нижней челюсти характерно нарушение чувствительности в области иннервации подбородочного нерва (онемение губы и подбородка) — симптом Венсана, проявляющийся вследствие сдавливания нижнего луночкового нерва экссудатом. Изменения костной ткани челюстей, выявляемые рентгенологическим методом, обнаруживаются на 10-21-е сутки от начала заболевания и проявляются в виде одного или нескольких очагов разрежения костной ткани неправильной формы, без четких границ. По краю челюсти наблюдается неодинаковой плотности, толщины и ширины волнистая тень — так называемый оссифицируюший периостит. Костные поражения характеризуются образованием секвестров и изменением структуры кости. Секвестрация связана с развитием грануляционной ткани, что рентгенологически выявляется в виде просветления, окаймляющего участок некротизированной костной ткани, или секвестра. Хронические формы периодонта дифференцируют друг с другом по клинико-рентгенологической картине, а также с хроническим средним кариесом и с хроническим гангренозным пульпитом. Общее с пульпитом —это наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба, иногда неприятный запах изо рта, появления болевых ощущений в зубе при закрытии полости пищевым комком вследствие нарушения оттока. Но при хроническом периодонтите поверхностное и глубокое зондирование безболезненно, а при пульпите глубокое зондирование болезненно в зависимости от уровня сохранения жизнеспособности пульпы. Температурные воздействия (горячее) при гангренозном пульпите вызывают неприятные ощущения в зубе, вплоть до длительного болевого приступа, чего нет при периодонтите. Перкуссия зуба при гангренозном пульпите и хроническом периодонтите может быть безболезненной или слегка болезненной. При осмотре слизистой оболочки в области причинного зуба при пульпите изменений нет, пальпация всегда безболезненная, а при хроническом периодонтите иногда можно обнаружить гиперемию, свищевой ход или рубец от него, пальпация болезненная или безболезненная. ЭОМ при гангренозном пульпите — 60-90 мкА, а при периодонтите – более 100 мкА. На рентгенограмме при пульпите изменений нет, но при длительном течении процесса возможно расширение периодонтальной щели. При хроническом периодонтите рентгенологическая картина соответствует каждой из его форм. Хронический средний кариес дифференцирует с хроническим фиброзным периодонтитом. Общее между ними — это бессимптомное течение. Но при периодонтите возможна острая боль в анамнезе, если хроническому воспалению предшествовала острая стадия, чего не бывает при кариесе. Коронка зуба при периодонтите серого цвета, кариозная полость сообщается с пульповой камерой, хотя точку перфорации иногда обнаружить сложно из-за большого количества кариозного дентина. При кариесе цвет зуба не изменен, дно всегда интактное. Пробное препарирование на эмалево-дентинной границе при среднем кариесе вызывает болевую реакцию, чего не бывает при периодонтите. ЭОМ при кариесе — 2-6 мкА, при периодонтите — 100 и более. На рентгенограмме при кариесе изменений нет, при фиброзном периодонтите — расширение периодонтальной щели, чаще у верхушки корня. Ошибки в диагностике периодонтита приводять к ошибкам в выборе метода лечения и техники его проведения, что неизбежно приводит к осложнениям. Во избежание диагностических ошибок и связанных с ними осложнений, необходимо проводить комплексное обследование больного - клиническое, рентгенологическое (в разных проекциях), электроодонтометрическое. Совокупность всех данных позволит установить правильный диагноз, выбрать и выполнить правильный метод лечения зубов, пораженных разными формами периодонтита. Ошибки и осложнения при лечении периодонтита. Ошибки и связанные с ними осложнения при лечении периодонтита наиболее часто обусловлены недостаточным знанием топографии полости зубов различной групповой принадлежности, отсутствием необходимого эндодонтического инструментария или несоблюдением технологии работы с ним, использованием не по назначению лекарственных или обтурирующих препаратов и др. Частое осложнение — непрохождение одного или двух каналов. Обусловлено это незнанием топографии и неполным раскрытием полости зуба. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов, что значительно облегчает доступ к устьям каналов. Перфорация дна полости зуба моляров нижней челюсти и области бифуркации возникает вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Возникающая при этом в данном месте выраженная кровоточивость однозначно указывает на перфорацию, которую устраняют пломбированием с использованием стеклойономерного цемента, амальгамы, фольги. Перфорация коронки на уровне шейки возникает при трепанировании зуба. Перфорационное отверстие находится поддесной или выше десневого края. Если перфорационное отверстие находится над десной, то вначале следует найти корневой канал и произвести его пломбирование, а затем запломбировать перфорационное отверстие амальгамой, стеклоиойономерным цементом. Можно вначале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы не нарушить проходимости канала. Перфорация стенки корня возникает, как правило, при работе машинным вращающимся инструментом на жестком стержне. Каналы корней моляров верхней и нижней челюстей в большинстве случаев отклоняются от первоначального направления, а инструмент на жестком стержне создает дополнительное отверстие (перфорирует канал). Признаком перфорации служит появление болевой чувствительности (если работа проводится без анестезии), когда до верхушки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. В таком случае работу следует прекратить и провести рентгенологический контроль с введенным в канал инструментом. В дальнейшем, используя бурав и дриль. следует определить направление канала. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация происходит из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал, а облом инструмента в канале — из-за отсутствия полного комплекта инструментов для прохождения и расширения каналов или в результате несоблюдения технологии: нарушения последовательности применения инструментов для прохождения и расширения каналов, отказа от применения препаратов на основе ЭДТА, нарушения техники использования инструментов. Для предотвращения этого осложнения сначала следует применить гибкий глубиномер. Необходимо также следить, чтобы направление машинного дрильбора отвечало продольной оси зуба. Перфорация корня значительно осложняет дальнейшее лечение верхушечного периодонтита, вызывает возникновение дополнительного воспалительного очага. Для сохранения такого зуба после выявления перфорации следует провести импрегнацию стенки корня серебром или электрофорез и пломбирование канала стеклоиономерным цементом. Если это происходит в зубах нижней челюсти, то возможно пломбирование канала пастой "Форфенан" или "Крезопастой", которые в процессе полимеризации увеличивают свой объем. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. При аналогичной картине на зубах верхней челюсти хорошие результаты дает резекция верхушки корня. При обломе инструмента в устье канала можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскрытие полости зуба и создание доступа. Во время лечения периодонтита в зубах с узкими и искривленными каналами в случае применения расширяющих инструментов может произойти их отлом. Причем отламывание файла или римера, как и пульпоэкстрактора, чаще возникает, если недостаточно раскрыты устя корневых каналов, в случае плохого знания топографии кореневых каналов, при работе бормашины на больших оборотах и др. Всегда надо пытаться извлечь обломок инструмента, если он отломался на уровне устья корневого канала. В таких случаях кончик отломанного инструмента следует захватить крампонными щипцами или пинцетом и осторожно вытянуть. Если инструмент отломался в средней части корневого канала, то необходимо попробовать расширить канал дрильбором (файлом или римером) в обход отломка. Если отломался пульпоэкстрактор, то, возможно, он намотает ватную турунду и обломок можно будет вынуть корневой иглой. Облом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или при значительном отклонении наконечника от оси корня. В большинстве случаев обломы происходят на месте перехода спирали в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из канала. Если же обломалась спираль и этот фрагмент находится в канале, то извлечь его практически не удается. Однако если в канале вместе со спиралью находится уже внесенный силер, то можно рассчитывать на благоприятный исход, т.к. обломок выполнит роль филера. Необходимо сделать рентгеновский снимок и проследить за состоянием очага деструкции через 4-5 мес. Отсутствие болей и деструктивных изменений в костной ткани у верхушки зуба указывает на благоприятный исход. Травма периодонта нередко возникает при расширении верхушечного отверстия дрильбором или иглой, от попадания сильнодействующих химических веществ при обработке канала. Если отломались корневая игла, файл или ример и извлечь их невозможно, то выполняют импрегнацию серебром или применяют резорцин-формалиновую жидкость. При выходе отломка за апекс по показаниям используют консервативно-хирургическое лечение или удаление зуба. Неосторожно проведенная, без тщательного предыдущего обезвреживания путридних масс инструментальная обработка корневого канала часто является причиной обострения воспалительного процесса. Это связано с проталкиванием распада за верхушечное отверстие или с поражением периодонта. В случае обострения воспалительного процесса следует провести антисептическую обработку корневых каналов нераздражающими лекарственными веществами. В зависимости от выраженности воспаления оставить в канале турунду, увлажненную протеолитическими ферментами с антибиотиками, кортикостероидами. Если обострение воспалительного процесса в периодонте является следствием травмирования его инструментом во время обработки корневого канала, к примененным антисептикам следует прибавить анестетик (новокаин, лидокаин и др.). Во время обработки корневого канала сильными антисептиками (формалин, антиформин и др.) они раздражают апикальный периодонт. Клиническая картина данного осложнения характеризуется появлением самопроизвольной ноющей боли, которая усиливается во время накусывания на больной зуб. Для устранения отмеченных явлений следует срочно извлечь из корневого канала турунду с сильным антисептиком, тщательным образом промыть канал и оставить в нем нераздражающие антисептические препараты, антибиотики с протеолитическими ферментами, камфорное или гвоздичное масло, йодоформную, норсульфазоловую пасту и др. В зависимости от характера обострения закрыть полость зуба герметической, полугерметической или рыхлой повязкой. Иногда в процессе лечения хронического верхушечного периодонтита возникает такое осложнение, как обострение с активацией экссудативных процессов в периодонте. Лечение данного осложнения заключается в создании оттока экссудата из периапикального участка через корневой канал или раскрытии субпериодонтального или субгингивального абсцесса, назначение физиотерапевтических процедур, отвлекающих теплых полосканий, анальгетиков. Появление боли после наложения герметической повязки обычно связано с неполным прохождением и неадекватной медикаментозной обработкой канала, с некачественным удалением инфицированного предентина со стенок канала, наличием вирулентной, чаще анаэробной флоры в канале и заапикальной области, поступлением экссудата через апикальное отверстие в полость канала и зуба. После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала болевые симптомы исчезают. Самым распространенным осложнением при лечении периодонтита является некачественное пломбирование корневого канала, что рентгенологически проявляется в прерывистом, неполном заполнении канала или в избыточном выведении материала за верхушку корня. Выведение значительного количества пломбировочного материала в периапикальный участок может привести к обострению патологического процесса - боль во время накусывания, самопроизвольная ноющая боль, припухлость мягких тканей. Эти явления обычно ликвидируются после назначения флюктуоризации, УВЧ-, лазеро-, СВЧ-терапии, противовоспалительных полосканий и анальгетиков внутрь. Одним из самых тяжелых, но редких осложнений есть попадание пломбировочной массы в нижнечелюстной канал во время пломбирования каналов нижнего премоляра или моляра. Раздражение нервного ствола в одних случаях сопровождается резкой самопроизвольной болью, в других - вызывает онемение кожи лица, подбородка и околочелюстных мягких тканей на соответствующей стороне. Таким пациентам необходима консультация врача-невропатолога, а также назначение физиотерапевтических процедур (фонофорез гидрокортизона, электрофорез 10 % раствора кальция хлорида, диадинамические токи и др.), анальгетиков, которые постепенно ликвидируют боль. Неполноценное пломбирование корневого канала без обтурации верхушечного отверстия и разветвлений канала может привести к реинфицированию периодонта и стать причиной обострения воспалительного процесса в периапикальном участке. Проводят рентгенографическое исследование, определяют степень заполнения корневого канала пломбировочной массой, плотность ее прилегания к стенкам канала, особенно в апикальной части, характер пломбировочного материала, проходимость каналов. После этого удаляют пломбировочную массу из корневого канала, проводят инструментальную и медикаментозную обработку, пломбируют корневой канал с обтурацией апикального отверстия и рентгенологическим контролем качества проведенного лечения. При невозможности перепломбировки выполняют по показаниям резекцию верхушки корня или удаление зуба. Осложнения, возникающие после лечения периодонтита В разные сроки после лечения периодонтита возможно бессимптомное прогрессирование патологического процесса в периодонте, который может привести к хроническому остеомиелиту, одонтогенным кистам, хрониосепсису. Чаще всего эти осложнения возникают у пациентов со сниженным иммунитетом, индивидуальной реакцией на пломбировочный материал или в случае рассасывания эндоканальной пломбы, некачественного пломбирования корневых каналов. Эту патологию выявляют рентгенологически. Она требует немедленного перелечивания зуба. Если качественно перелечить больной зуб невозможно, он подлежит удалению как очаг хрониосептического состояния. Достаточно частым осложнением хронического периодонтита является одонтогенный гайморит. Причиной его развития может быть разрушение губчатого вещества альвеолярного отростка патологическим процессом, инфицирование верхнечелюстной пазухи, травма ее во время инструментальной обработки корневых каналов 765 | 567 зубов, выведение пломбировочного материала в полость синуса. Обострение может возникнуть как непосредственно, так и через 1-2 месяца или через 1 -2 года. В таких случаях причинный зуб удаляют и проводят лечение гайморита. Профилактика осложнений заключается в грамотной диагностике и дифференциальной диагностике периодонтита, в правильно поставленням диагнозе, выборе адекватного метода лечения и тщательном его выполнении с последующим проведением рентгенологического контроля качества работы. |