детские инфекции. Детские_инфекции_ответы_окончательный. 1. Скарлатина. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение на дому и в стационаре. Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
а) дегидратация I степени: жажда и небольшое беспокойство ребенка; кожная складка расправляется чуть медленнее, чем обычно, иногда определяется сухость губ; другие признаки дегидратации отсутствуют б) дегидратация II степени: резкое беспокойство, раздражимость, а иногда сонливость; глаза слегка запавшие, рот и язык сухие; усиливается жажда: дети постарше просят пить, а маленькие пьют с жадностью, когда им предлагают жидкость из чашки или ложки; кожная складка расправляется медленнее, чем обычно (но не более 2 секунд); западает большой родничок; могут отсутствовать слезы; отмечаются умеренно выраженные мраморность и бледность кожи; появляются тахикардия и одышка, может снижаться диурез. в) дегидратация III степени: дети обычно летаргичны, заторможены или даже без сознания; глаза глубоко запавшие, слезы отсутствуют; слизистая полости рта и язык очень сухие, яркие; бодрствующих больных мучает жажда, однако при ступоре больной может пить плохо или совсем не пить; кожная складка расправляется очень медленно (более 2 секунд); большой родничок резко запавший; дыхание учащенное и глубокое, выраженная тахикардия, которая может сменяться брадикардией; у больного может отсутствовать мочеиспускание в течение 6 часов и более; в случае гиповолемического шока измеряемое на руке систолическое давление крови низкое или не определяется, руки и ноги холодные и влажные, имеется выраженная мраморность кожных покровов, ногтевые ложа цианотичные. Ведущие клинические синдромы ОКИ: а) гастрит - в изолированном виде встречается редко (обычно при пищевой токсикоинфекции), заболевание начинается остро, больные предъявляют жалобы на тошноту, повторную рвоту и боли в эпигастральной области б) энтерит – урчание по ходу тонкого кишечника, вздутие живота (метеоризм), умеренные боли в околопупочной области, жидкий стул, который в начале заболевания сохраняет каловый характер, нередко с частицами непереваренной пищи, в последующем становится водянистым, обильным, брызжущим и обычно не содержит патологических примесей; такой стул почти полностью впитывается в пеленку, при этом трудно отличить дефекацию от мочеиспускания, испражнения часто раздражают кожу, вызывая у детей опрелости; цвет энтеритного стула может быть различным в зависимости от этиологии. Данный синдром развивается при сальмонеллезе, холере, ротавирусной инфекции, криптоспоридиозе в) гастроэнтерит – характерно сочетание симптомов гастрита и энтерита, является ведущим при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза у взрослых и детей старшего возраста, ротавирусной инфекции и других вирусных диареях, а также пищевой токсикоинфекции. г) энтероколит – характеризуется наличием болей в околопупочной области и подвздошных областях, умеренно выраженным метеоризмом и наличием обильного калового стула с примесью мутной слизи, иногда крови и зелени, встречается при сальмонеллезе, при дизентерии - у детей раннего возраста, иерсиниозе, кампилобактериозе. д) гастроэнтероколит – характеризуется сочетанием в острой фазе болезни повторной рвоты, болей в эпигастральной области и симптомов энтероколита, может наблюдаться при ПТИ, дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе. е) колит (дистальный колит) - проявляется схваткообразными болями, локализующимися в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, урчанием по ходу толстой кишки, тенезмами и ложными позывами, частым скудным стулом, который быстро теряет каловый характер и приобретает вид «ректального плевка», состоящего из слизи, гноя и крови; в левой подвздошной области пальпируется тяж спазмированной сигмовидной кишки; у детей первого года жизни эквивалентами тенезмов являются приступы беспокойства, «сучение» ножками, крик, натуживание с покраснением лица перед дефекацией; при тяжелом колите могут наблюдаться податливость или даже зияние ануса; характерен в первую очередь для дизентерии, а также при сальмонеллезе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции. Дифференциальный диагноз. 1. Исключение диареи неинфекционной природы (острые и обострения хронических заболеваний органов пищеварения; диарея, обусловленная индивидуальной непереносимостью отдельных продуктов питания и лекарств; пищевые отравления, вызванные растительными или животными и неорганическими ядовитыми веществами; первичные или вторичные ферментопатии; кишечные аллергозы; дисбактериоз кишечника) 2. Исключение диареи при острых хирургических заболеваниях брюшной полости (острый аппендицит, инвагинация кишечника, перитонит, воспаление дивертикула Меккеля и др.) 3. При решении вопроса в пользу ОКИ - определение патогенетической группы диареи: а) инвазивная диарея – возбудитель проникает в эпителий кишечной стенки, размножается там, вызывая деструктивные изменения, приводящие к слущиванию микроворсинок энтероцитов, некрозам и изъязвлениям, вследствие чего нарушается пищеварение и всасывание с развитием диареи; клинически проявляется колитом или этероколитом; характерны превалирование симптомов интоксикации над клиникой дегидратации, «воспалительные» изменения в гемограмме (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ) и копрограмме (увеличение содержания лейкоцитов и эритроцитов, появление слизи в большом количестве); наблюдается при дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции, кампилобактериозе. б) водянистая диарея - по механизму развития может быть: 1) секреторной - развивается вследствие действия бактериальных токсинов (особенно токсинов эшерихий, холерного вибриона) на мембраны энтероцитов, что приводит к активации фермента аденилциклазы и увеличению продукции цАМФ, регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой, в результате увеличивается транспорт в просвет кишечника электролитов Na, Cl и воды, что сопровождается появлением обильного жидкого стула. 2) осмотической – вызывается энтеропатогенными вирусами (ротавирусы, реовирусы и др.), которые повреждают функционально активную поверхность апикальных ворсинок тонкого кишечника, приводя к нарушению мембранного и полостного пищеварения, уменьшению количества дисахаридаз (особенно лактазы); как следствие этого в просвете тонкой кишки накапливаются осмотически активные дисахариды (лактоза, сахароза), что приводит к выходу воды по осмотическому градиенту в полость кишечника с развитием обильного жидкого стула; проявляется в основном гастроэнтеритом или энтеритом; характерны отсутствие воспалительных изменений в гемограмме и копрограмме. Тяжесть болезни определяется степенью дегидратации при невыраженных или кратковременных симптомах интоксикации. Необходимость решения вопроса о вероятном патогенезе данной ОКИ обусловлена разным подходом к их терапии: целенаправленной этиотропной терапии у больных I группы (инвазивная диарея) и преимущественно патогенетической терапии (оральная регидратация, ферментотерапия, энтеросорбенты) – у больных II группы (водянистая диарея). Дифференциальный диагноз основных ОКИ:
Лабораторная диагностика. Взятие материала для бактериологического исследования у больного ОКИ проводится на дому до начала этиотропного лечения медработником, поставившим диагноз кишечной инфекции. Материалом служат каловые массы, а при картине ПТИ дополнительно собираются рвотные массы и промывные воды желудка, а также пищевые продукты, которые могли послужить источником заражения. Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера, или изотоническим раствором хлорида натрия в количестве, не превышающем 1/3 объма консерванта. Рвотные массы, промывные воды желудка собираются в стерильную стеклянную посуду. Отобранный материал направляется на исследование для определения возбудителей группы энтеропатогенных бактерий. Необходимость исследования на наличие других возбудителей (вирусов, УПФ, иерсиний, кампилобактерий и др.) определяется в зависимости от клинической картины и эпидситуации. Для обследования на вирусы применяется ИФА, для чего пробы фекалий собирают в стерильную стеклянную посуду. Для выявления криптоспоридий в кале применяют специальные методы микроскопического исследования фекалий. Материал для бактериологического исследования в лабораторию доставляется в первые 2 часа только медицинскими работниками в таре, исключающей повреждение пробирок, и сопровождается направлением. При невозможности своевременной доставки материала он помещается в холодильник при температуре +4ºС и направляется на исследование не позднее 12 часов после забора. Доставка в лабораторию ЦГИ пищевых продуктов, отобранных в очагах ОКИ и ПТИ, производится сразу или после хранения в холодильнике не более 24 часов. Пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии необходимо хранить в морозильной камере. Предварительный ответ бактериологического исследования на патогенную кишечную флору получают через 48 часов, окончательный через 3-4 суток. С диагностической целью следует также проводить копрологическое исследование, которое дает лучшие результаты в первые дни заболевания. Обязательно одно копрологическое исследование. Микроскопическое исследование кала позволяет оценить выраженность ферментативных нарушений полостного пищеварения и выявить воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружение слизи, большого количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для колитного синдрома. Для выявления специфических антител к микроорганизмам кишечной группы проводится серологическое исследование с помощью РА или РПГА, часто оно имеет ретроспективное диагностическое значение, т.к. кровь берут 2 раза с интервалом в 6-7 дней. Диагностически значимо нарастание титра АТ в динамике в 4 раза и более. Тактика ведения больных ОКИ. А. Регистрация больных ОКИ а) медицинский работник, установивший диагноз ОКИ, заполняет и направляет в территориальный ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058/у). Кроме этого, он дополнительно информирует ЦГЭ по телефону об общавшихся с больным детях до 3 лет и детях, посещающих детские дошкольные учреждения и школы-интернаты, а также лицах, относящихся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненным. б) полученный регистрационный номер вносится в историю развития ребенка (ф. 025/у) и записывается в журнал инфекционных заболеваний в поликлинике (ф. 060/у). в) сведения о диагнозе сообщаются в детский коллектив (детский сад, школу). г) при оформлении направления на госпитализацию врач обязан указать диагноз и дату начала болезни, основные клинические проявления и данные о проведенном обследовании и лечении. д) заключительный диагноз больному должен быть выставлен не позднее 4-5 дня болезни, если в течение указанного срока этиология ОКИ остается неясной, участковый врач обязан проконсультировать ребенка у заведующего отделением поликлиники, который в отдельных случаях может удлинять срок постановки заключительного диагноза до 10 дней. В этих случаях в истории развития ребенка (ф. 025/у) должны быть указаны причины поздней диагностики. По установлению заключительного диагноза сразу же даются сведения в территориальный ЦГЭ (ф. 058/у) Б. Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге: а) больной после установления диагноза ОКИ изолируется в стационаре или на дому б) за общавшимися с больными ОКИ устанавливается медицинское наблюдение в очагах в детских дошкольных учреждениях, больницах, санаториях, школах, школах-интернатах, детских оздоровительных учреждениях в) медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат дети, посещающие дошкольные учреждения и лица, относящиеся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненные г) медицинское наблюдение осуществляют врачи или средний медицинский персонал территориального ЛПУ. Наблюдение заключается в ежедневном опросе о характере стула, осмотре, термометрии. Длительность медицинского наблюдения составляет при дизентерии и ОКИ неустановленной этиологии 7 дней, энтеровирусной, ротавирусной инфекциях и кампилобактериозе – 5 дней. Данные наблюдения отражаются в историях развития детей (ф. 025/у). Необходимость бактериологического обследования (на вид возбудителя, кратность и др.) общавшихся с больным ОКИ определяется врачом-эпидемиологом. д) при выделении у общавшихся с больным ОКИ патогенных микроорганизмов, но при отсутствии у них клинических появлений, они рассматриваются как больные субклинической формой инфекции и подлежат лечению е) дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются в них после выписки из стационара или лечения на дому только на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. ж) категории больных, не относящихся к п. 6, допускаются в детский коллектив после клинического выздоровления, необходимость их бактериологического обследования перед допуском определяется лечащим врачом. В. Лечение ОКИ. 1. Показания к госпитализации: а. возрастные: дети первого года жизни б. клинические: - больные с тяжелыми формами инфекции, независимо от возраста - больные со среднетяжелыми формами инфекции в возрасте до 3 лет - больные резко ослабленные и имеющие сопутствующие заболевания. - больные с затяжными, осложненными и хроническими формами ОКИ в период обострения процесса в. эпидемиологические: - дети из закрытых коллективов, общежитий - дети, проживающие в семье совместно с работниками пищевых предприятий и лицами к ним приравненными. - при угрозе распространения инфекции по месту жительства больных из-за невозможности проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий. Доставка больных ОКИ в стационар осуществляется специальным санитарным транспортом дезинфекционной станции в крупных городах или транспортом территориального ЦГЭ района. При выявлении больных в тяжелом состоянии госпитализация производится машиной скорой помощи. Лечение ребенка на дому обязательно проводится при участии участкового педиатра и медицинской сестры. 2. Лечебное питание – у детей раннего возраста в период разгара заболевания рекомендуется уменьшение объема пищи в первый день лечения на 30– 50% и увеличение кратности кормлений до 6-8 раз в сутки (соответственно через 2,0, 2,5 или 3 часа), затем в течение 3-4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания; при легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета, механически и химически щадящая, с дополнительным введением кисломолочных смесей. Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко. Детям первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси: бифилин, бифидобакт, «Татошка», бифилакт и др. У детей старше 6 месяцев смеси сочетают с овощными блюдами (в виде пюре или супа-пюре), 5-10% рисовой или гречневой кашей. В последующем ассортимент и объем питания быстро расширяют в соответствии с возрастом ребенка и характером вскармливания до болезни. Детей старше года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кисломолочным продуктам, пюре, овощным супам на мясном бульоне. С 3-4 дня добавляется паровое мясо (фарш, паровые котлеты нежирных сортов), творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи должен соответствовать возрастной норме. На 2-3 недели исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (рыба, апельсин, шоколад, клубника и др.) В периоде репарации и реконвалесценции при гладком течении ОКИ разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями. 3. Этиотропная терапия – назначение АБ и химиопрепаратов при ОКИ у детей должно быть резко ограничено из-за неуклонного роста лекарственной устойчивости и частых побочных реакций. Показания к назначению АБ при ОКИ: - среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей у детей любого возраста - легкие формы инвазивных диарей у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями - тяжелые бактериальные формы водянистых диарей у детей до года и холера у детей любого возраста Принципы проведения АБТ при ОКИ: - предпочтителен пероральный путь введения препаратов; парентеральное введение используется только при невозможности приема лекарства через рот, при частых срыгиваниях или многократной рвоте - лечение следует начинать с назначения одного АБ; 2 АБ назначаются только при тяжелых, генерализованных формах ОКИ - выбор препарата производится с учетом чувствительности к нему предположительно или окончательно установленного возбудителя (по ежеквартальным бюллетеням об антибиотикограмме циркулирующих в данной местности возбудителей) - наибольший эффект от антибактериальной терапии отмечается при возможно более раннем назначении препарата - до приема больным АБ необходимо взять кал для бактериологического исследования - перед назначением АБ необходимо собрать подробный аллергологический анамнез - при отсутствии эффекта от проводимой этиотропной терапии в течение 2 суток от начала лечения производится смена антибактериальных препаратов, причем для последующей терапии подбирают препараты из другой группы или с учетом чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. При легких формах инвазивных диарей у детей до 2 лет и при среднетяжелых у детей старше 2 лет до установления этиологии заболевания показано применение химиопрепаратов (нутрофуранов: фуразолидон / нифуроксазид 8-10 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, хинолонов: налидиксовая кислота / неграм 60 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, оксихинолонов: нитроксолин / 5-НОК 5-10 мг/кг веса в сутки в 3 приема, интетрикс 4-6 капсул/сут в 3 приема у детей старше 3 лет), при среднетяжелых и тяжелых формах инвазивных диарей у детей до 2 лет (у детей более старшего возраста - по показаниям) назначают АБ (полимиксина-М сульфат 100 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема у детей в возрасте до 4 лет, от 5 до 12 лет – по 350 мг х 3-4 раза в сутки, старше 12 лет – по 500 мг х 4 раза в сутки, аминогликозиды I поколения: гентамицин, сизомицин, бруламицин 4-6 мг/кг веса в сутки у детей до года, у детей старше года – 3 мг/ кг в сутки в 3 приема внутрь) и др. препараты. Длительность курса этиотропной терапии в среднем 5 дней, но может быть сокращена до 3 или увеличена до 7 дней. Критерием отмены антибиотиков и химиопрепаратов является клиническое выздоровление в течение 3 дней (нормализация аппетита, стула, отсутствие болей в животе, рвоты, лихорадки, активное поведение ребенка). Через 1-2 дня после отмены этиотропной терапии берется контрольный мазок или посев нативного кала. При получении отрицательного результата ребенок допускается в детский коллектив. При повторном выделении возбудителя и отсутствии клинических проявлений болезни лечение антибиотиками или химиопрепаратами не показано, в таких случаях используют фаготерапию в возрастных дозировках, стимулирующую терапию, биологические препараты. Фаготерапия при ОКИ показана: - как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ - при среднетяжелых формах ОКИ в острой фазе болезни в сочетании с антибактериальными препаратами - для лечения бактерионосительства, дисбактериоза кишечника Фаги назначают за 1-1,5 часа до еды 2 раза в день в сочетании с ректальным введением 1 раз в сутки после опорожнения кишечника, курс лечения – 5 - 7 дней. 4. Патогенетическая терапия: |