детские инфекции. Детские_инфекции_ответы_окончательный. 1. Скарлатина. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение на дому и в стационаре. Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
5. возвратная лихорадка (febris recurrens) - отличается чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2- 7 дн с безлихорадочными периодами такой же продолжительности, температура снижается критически с обильным потоотделением (возвратный тиф) 6. неправильная лихорадка (febris irregularis) - протекает с разными незакономерными колебаниями температуры, характерны познабливание и потоотделение (спорадический брюшной тиф и др.) 7. волнообразная (ундулирующая) лихорадка (febris undulans) - характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах между подъемами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез). NB! В настоящее время "типичные" для многих заболеваний температурные кривые встречаются скорее как исключение (связано с применением АБТ), поэтому в диагностике генеза лихорадки целесообразно ориентироваться на ее сочетание с другими ведущими симптомами. Лечебная тактика при лихорадке: см. вопрос 22 (жаропонижающая терапия). 37. Диагностические критерии сахарного диабета у детей. Манифестный СД имеет четко очерченную клиническую картину (полиурия, полидипсия, похудание) и характерные изменения в БАК (повышение содержания глюкозы) и ОАМ (глюкозурия, ацетонурия). Если симптомы хронической гипергликемии отсутствуют, но при исследовании сахара крови случайно обнаруживается повышение содержания глюкозы, для подтверждения диагноза или исключения СД проводят оральный глюкозотолерантный тест ГТТ (перед проведением теста необходимо в течение 3 дней назначить ребенку обычную диету без ограничения углеводов; утром натощак в стакане воды растворяется глюкоза из расчета 1,75 г/кг идеального веса, но не более 75 г и дается внутрь однократно; через 120 минут после приема глюкозы проводится определение ее уровня в крови). Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
38. Острые стенозирующие ларинготрахеиты при ОРВИ. Этиология. Патогенез. Клинические проявления. Показания к госпитализации. Неотложная помощь. Лечение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп, подскладковый ларингит) - клинический симптомокомплекс, возникающий в результате нарушения проходимости гортани, обусловленный разнообразными причинами как инфекционной, так и неинфекционной природы, проявляющийся характерной триадой симптомов: 1) грубым «лающим» кашлем; 2) шумным стенотическим дыханием; 3) изменением тембра голоса от незначительной осиплости до полной утраты звучности (афонии). Этиология острый стенозирующих ларинготрахеитов (ОСЛТ): различные возбудители респираторных инфекций (особенно вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, реже РС-вирусы, риновирусы, энтеровирусы, хламидии, микоплазмы, возможно и участие бактериальных агентов: стрептококка, стафилококка, гемофилюса и др.). Патогенез - ОСЛТ обусловлен: 1) воспалительным отеком и инфильтрацией слизистой гортани и трахеи (особенно в подскладочном пространстве) 2) гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов и экссудатом, скапливающимся в просвете дыхательных путей 3) рефлекторным спазмом мышц гортани, усиливающимся при гипоксии. Большая частота стенозов гортани у детей младшего возраста обусловлена анатомо-физиологическими особенностями гортани: - малые абсолютные размеры, мягкость хрящевого скелета, узкий, вытянутый надгортанник, непропорционально короткие голосовые связки - слизистая гортани характеризуется наличием рыхлой соединительной ткани, обилием лимфатических щелей и сосудов, множеством тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез - соединительная ткань слизистого и подслизистого слоев гортани богата тучными клетками, играющими важную роль в обменных процессах, что способствует повышению сосудисто-тканевой проницаемости при воздействии различных неблагоприятных факторов Клиническая классификация ОСЛТ у детей: 1. Вид ОРВИ: а) грипп б) парагрипп в) аденовирусная инфекция г) ОРВИ - указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики 2. Форма ОСЛТ: а) первичная б) вторичная 3. Клинический вариант: 1-й - внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ; грубый “лающий” кашель, высокая температура тела и стенотическое дыхание появляются почти одновременно; ОЛТ является первым, основным и, может быть, даже единственным проявлением ОРВИ 2-й - признаки ОРВИ появляются постепенно (недомогание, кашель, насморк, субфебрильная температура); на этом фоне явления ОЛТ возникают остро, обычно во время дневного или ночного сна 3-й - постепенное нарастание симптомов ОЛТ к концу недели на фоне проявлений ОРВИ При 1-м варианте состояние ребенка в основном зависит от степени выраженности стеноза гортани, при 2-м и 3-м обусловливается, кроме того степенью проявления токсикоза, сопровождающего ОРВИ. 4. По течению: а) непрерывное - симптомы заболевания нарастают до определенного предела, затем состояние ребенка постепенно нормализуется (стенотическое состояние при таком течении заболевания может держаться от 2 - 3 часов до суток) б) волнообразное – периоды улучшения и ухудшения, несмотря на проводимую терапию, чередуются на протяжении нескольких дней IV. Степени стеноза гортани (по классификации Ундрица): а) компенсированная б) неполной компенсации или субкомпенсации в) декомпенсации г) терминальная или асфиксии Клинические проявления ОСЛТ – характерны три ведущих симптома: 1) изменение голоса – обусловлено воспалительным процессом, охватывающим голосовые складки, в зависимости от его выраженности возникают охриплость, осиплость и даже афония (вплоть до пареза голосовых связок) 2) грубый “лающий” кашель –возникает в связи с тем, что выдыхаемый воздух во время кашля проходит через суженное подскладковое пространство. 3) стенотическое дыхание – является ведущим симптомом, обусловленным затруднением прохождения вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Степени стеноза гортани: I степень (компенсации) - "лающий" кашель, шумное дыхание, усиливающееся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка. Газы крови в пределах нормы, но возможны явления метаболического ацидоза. II степень (неполной компенсации) - появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, дети беспокойны. В капиллярной крови незначительно снижено или на нижней границе нормы РаО2, а уровень РаСО2 остается в пределах нормы. III степень (декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие. В капиллярной крови стойко и значительно снижено РаО2 и повышено РаСО2. IV степень (терминальная, асфиксия) - крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия - брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. В крови резко возрастает уровень РаСО2 (до 100 мм рт ст) и резко снижается РаО2 (до 40 мм рт ст). Смерть наступает вследствие асфиксии. Диагностика ОСЛТ проводится на основании внезапно возникшей триады симптомов: грубого «лающего» кашля, шумного стенотического дыхания и изменения тембра голоса, в некоторых случаях для подтверждения диагноза используют прямую ларингоскопию (позволяет не только уточнить характер и степень поражения дыхательных путей, установить причину или этиологию заболевания, но и провести терапевтические мероприятия - отсасывание слизи, удаление корок, смазывание слизистой оболочки, однако обладает высокой травматичностью). Неотложная помощь при ОСЛТ: 1. Успокоить ребенка, придать ему полусидячее положение, обеспечить доступ свежего воздуха, обильное теплое питье, отвлекающие процедуры (горчичники на икроножные мышцы, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки и др.) 2. Увлажненный и согретый до 30-35С кислород в концентрации 35-40% через маску или в палатке; при легких формах крупа достаточно аэротерапии, при стенозе гортани III степени показано постоянное пребывание ребенка в атмосфере насыщенного до 100% водяными парами воздуха, обогащенного кислородом в концентрации 35-40% (парокислородная палатка) 3. Седативная терапия диазепамом 0,2 мг/кг; при компенсированных формах крупа могут быть использованы экстракт валерианы, растворы солей брома 4. При выраженных явлениях отека тканей гортани – ингаляции 0,1% р-ра адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл физиологического раствора или ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, атровент, беродуал) 5. ГКС 1-2 мг/кг преднизолона или 0,6 мг/кг дексаметазона в/м однократно, в случае сохранения симптомов стеноза гортани II степени и выше – повторное введение в той же дозе (ГКС оказывают противовоспалительный эффект, снижают проницаемость капилляров, уменьшают отек гортани и экссудацию). При наличии стеноза гортани II ст. и выше любого генеза, затяжном течении синдрома крупа, повторном и рецидивирующем крупе, наличии транзиторного ларингоспазма возможно применение дозированного аэрозольного ингалятора флунизолида / ингакорта в дозе 1 ингаляция (0,5 мг) 2 раза/сут. 6. При снижении напряжения кислорода в крови ниже 60 мм рт.ст. и повышении напряжения углекислого газа выше 60 мм рт.ст. показана интубация трахеи на 2-5 дней с ИВЛ и периодической санацией трахеобронхиального дерева; экстубация проводится при нормализации температуры, ликвидации гипоксемии при дыхании атмосферным воздухом; длительная интубация может явиться причиной развития пролежней и рубцовых изменений в гортани 7. Если экстубация невозможна или на фоне интубации сохраняются или прогрессируют явления гипоксемии, показана трахеостомия Госпитализация детей с ОСЛТ обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза – в инфекционный стационар, при III-IV степени – в реанимационное отделение. Лечение ОСТЛ: 1. Этиотропная терапия - противовирусные ЛС: занамивир / реленца по 10 мг 2 раза/сут ингаляционно, озельтамивир / тамифлю 2 мг/кг/сут, рибавирин 20 мг/кг ингаляционно, лейкоцитарный интерферон интраназально или ингаляционно, противогриппозный иммуноглобулин, ДНК-аза или РНК-аза и др. При наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой, в план лечения рекомендуется включать АБ. 2. При повышенной нервной возбудимости – диазепам / седуксен 0,2 мг/кг 3. Купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологии мокроты: - бронходилататоры: 2-агонисты (сальбутамол, кленбутерол перорально), беродуал (комбинированный аэрозольный препарат - фенотерол (2-агонист) с ипратропиумом бромидом (М-холинолитиком), дитек (фенотерол с кромогликатом натрия), ипратропия бромид / атровент в течение 3-4 дней (на 1 день больше после купирования крупа); аэрозольные формы предпочтительнее вводить через небулайзер - муколитики (секретолитики): ацетилцистеин, ферментные препараты (трипсин, химотрипсин) - ингаляционные противоотечные смеси (содержат нафтизин, адреналин, эфуиллин, гидрокортизон) 39. Гипертермический синдром. Причины. Неотложная терапия. Гипертермический синдром – патологическое состояние стойкого длительного повышения температуры тела выше 39С вследствие избыточной теплопродукции и ограничения теплоотдачи, сопровождающееся нарушением микроциркуляций, неврологической симптоматикой, клинически проявляющееся белой гипертермией (белая, «мраморная», с цианотичным оттенком кожа, холодные конечности, безучастность, вялость, реже возбуждение, бред, судороги, чрезмерная одышка и тахикардия, сильная головная боль, рвота, недостаточный эффект жаропонижающих средств). Причины: обычно развивается на фоне различных заболеваний (инфекционных, инфекционно-аллергических, аллергических), при злокачественных опухолях, кровоизлиянии в область гипоталамуса, отравлениях, на фоне интенсивной терапии, после травмы, оперативных вмешательств. К гипертермическому синдрому склонны дети с нервно-артритическим диатезом. Неотложная терапия при гипертермическом синдроме: 1. Физические методы охлаждения неэффективны, вначале следует раскрыть периферические сосуды. Необходим регулярный контроль температуры каждые 30-60 мин. 2. НПВС: парацетамол (2,4%-ый сироп, таб. 200 и 500 мг, свечи 80, 120, 160, 200, 300, 500 мг, шипучие таб. 300 и 500 мг) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или при рвоте 15-20 мг/кг в свечах ректально или ибупрофен (2%-ый сироп, таб. 200 мг) в разовой дозе 5-10 мг/кг внутрь (для детей старше 1 года) или диклофенак (таб. и свечи 25, 50 мг) 1-2 мг/кг внутрь 3. Одновременно с НПВС ввести литическую смесь: № 1. 50% анальгин, 0,1 мл/год жизни + 2% папаверин (2% дротаверин), 0,15-0,2 мл/год жизни в/м № 2. 50% анальгин, 0,1 мл/год жизни + 2% папаверин, 0,15 мл/год жизни + пипольфен 2,5%, 0,1 мл/год жизни в/м № 3. аминазин 2,5% + пипольфен 2,5% + новокаин 0,5% в дозах 0,10-0,15 мл/год жизни в/в 4. Для улучшения периферического кровообращения показано в/в введение коллоидных растворов (реополиглюкин) из расчета 10-15 мл/кг массы тела ребенка, изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида в соотношении 2:1 до общего количества вводимой жидкости 20-25 мл/кг массы тела. 5. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий ввести ГКС и обеспечить наркоз. Все дети с гипертермическим синдромом и некупирующейся «белой» лихорадкой должны быть госпитализированы. На догоспитальном этапе возможно применение литической смеси № 2. 40. Адреногенитальный синдром. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||