детские инфекции. Детские_инфекции_ответы_окончательный. 1. Скарлатина. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение на дому и в стационаре. Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
1. Специфические сложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией): а) токсический геморрагический отек легких – на фоне выраженной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, в мокроте появляется примесь крови, аускультативно большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих легких; постепенно одышка нарастает, падает АД, развивается тяжелая дыхательная недостаточность, заканчивающаяся летально. Лечение: как при ИТШ (см. вопрос 189. б) ложный круп – отек голосовых связок и рыхлой клетчатки подскладочного пространства с рефлекторным спазмом гортани, возникающий почти исключительно у детей, клинически проявляется внезапно наступающим обычно ночью приступом инспираторной одышки (удлиненного шумного вдоха), дисфонией (хриплый голос), лающим кашлем, общим беспокойством; при нарастании обструкции усиливается одышка, прогрессирует цианоз, артериальная гипоксемия и гиперкапния, заканчивающиеся коматозным состоянием. Лечение: ингаляции увлажненного подогретого кислорода через маску или в кислородной палатке, седативная терапия (диазепам 0,2 мг/кг в/м), ингаляции 0,1% р-ра адреналина 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл физ. р-ра или бронхолитиков (сальбутамол, атровент, беродуал), ГКС: преднизолон 2-10 мг/кг, дексаметазон в/в струйно или в/м в) отек мозга с вклинением – возникает в разгар тяжелого течения гриппа из-за нарушения ликвородинамики при поражении сосудов арахноидальной оболочки, клинически упорнейшая головная боль, стойкая некупирующаяся гипертермия с последующей потерей сознания, судорогами и смертью Лечение: головной конец кровати приподнять на 30, ингаляции кислорода через назальные катетеры или маску, жаропонижающие, осмодиуретики (15% маннитол в 100 мл физ. р-ра 4 раза/сут в/в форсированно за 10-20 мин + лазикс 5-10 мг/час), ГКС (дексаметазон, преднизолон в/в) г) кровоизлияния в вещество головного мозга – данное осложнение возникает чаще при наличии в анамнезе некорригируемой артериальной гипертензии, атеросклероза, сопровождается появлением очаговой неврологической симптоматики д) синдром Гийена-Барре – генез точно неизвестен (предполагается инфекционно-аллергический), клинически проявляется развитием восходящего паралича периферических мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности, в ликворе определяют белково-клеточную диссоциацию е) синдром Рея – острая энцефалопатия и жировая дегенерация внутренних органов, чаще связан с гриппом А, встречается у детей до 16 лет на фоне приема аспирина (поэтому аспирин детям ПРОТИВОПОКАЗАН); клинически характерно на фоне стихания проявлений гриппа внезапное появление рвоты, повышенная возбудимость, крайняя раздражительность, агрессивность, сменяющиеся через несколько часов комой, у трети больных – увеличение печени без желтухи, характерно повышение активности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией Лечение: экстренная госпитализация в ОИТАР, постоянный контроль за состоянием витальных функций, терапия направлена на их поддержание: инфузионно-дезинтоксикационная терапия, АБ для профилактики осложнений, лечение геморрагического синдрома, отека мозга и т.д. ж) синдром внезапной смерти – возникает на высоте гриппа, обусловлен острым поражением капиллярной сети з) поражения миокарда (миокардиты, инфекционно-аллергические эндокардиты и др.) и) бронхиальная астма – может возникнуть из-за сенсибилизации организма вирусом и продуктами распада клеток, инфицированных вирусом, впоследствии проявляется приступами удушья, особенно при частых ОРВИ к) гломерулонефрит – может возникнуть через 1-2 мес после перенесенного гриппа из-за предшествующей сенсибилизации почек вирусом, его АГ и иммунными комплексами 2. Основные осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме): а) пневмония – возникает при присоединении на фоне гриппа бактериальной флоры, вначале характерна длительная лихорадка более 5 дней или возникновение второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела, отсутствие динамики гриппа (сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка), затем присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты, иногда – боли в груди, аускультативно выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация, воспалительные изменения в крови. Лечение: комплексное патогенетическое лечение гриппа + антибактериальная терапия в течение 7-10 суток (амоксиклав по 625 мг 3 раза/сут внутрь), при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3 дней или тяжелом течении пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим парентерально) б) различные ЛОР-заболевания (острый синусит или обострения хронических, отит, фарингит и др.), обусловленные присоединением вторичной инфекции. Профилактика: - неспецифическая профилактика: ранняя диагностика гриппа и изоляция больных в течение 7-10 дней; у всех детей, посещающих дошкольные учреждения, в период подъема заболеваемости гриппом ежедневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые носоглотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую; заключительную дезинфекцию не проводят, помещения лишь регулярно проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание - с целью повышения резистентности организма ребенка в осенне-зимний период назначают поливитамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В), адаптогены растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацея) - в очаге гриппозной инфекции в течение 2-3 недель проводят экстренную профилактику с использованием ряда препаратов (ИФН лейкоцитарный человеческий интраназально по 3-5 капель в каждый носовой ход 4 раза/сут; ремантадин детям старше 7 лет по 50 мг 1 раз/сут, дибазол с 3-летнего возраста по 10 мг 1 раз/сут, 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую полости носа 2 раза/сут), детям младшего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется пассивная иммунизация противогриппозным иммуноглобулином (0,15-0,2 мл/кг массы тела однократно). - в настоящее время действует постановление МЗ РБ от 2000 г. № 48 «О мерах по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций», согласно которому всем группам детского населения, начиная с 6-ти месячного возраста, должны быть сделаны прививки против гриппа. Однако в первую очередь необходимо вакцинировать детей, составляющих группы риска: - страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом - с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими изменениями - получающих иммуносупрессивную терапию - с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями - с сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями - с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию - длительно получающих аспирин (риск возникновения синдрома Рейя на фоне гриппа) Также обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинацию против гриппа можно проводить в любое время года, но лучше осенью, перед началом гриппозного сезона. Причем вакцину можно вводить одновременно с вакциной против кори, эпидемического паротита, краснухи и с полиовирусной вакциной (в разные места и разными шприцами). Разрешенные к применению в РБ вакцины: «Гриппол», «Ваксигрипп», люарикс», «Инфлювак» и др. 27. Дизентерия. Этиология. Эпидемиология. Патогенетические механизмы развития синдрома токсикоза. Клиника типичной формы дизентерии. Дизентерия (шигеллез) – антропонозная бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемая шигеллами, характеризующаяся преимущественным поражением толстой кишки с развитием синдрома дистального спастического колита. Этиология: р. Shigella, 4 серогруппы: А – Sh. disenteriae (Григорьева-Шига), B – Sh. flexneri, C. – Sh. boydii, D – Sh. sonnei, Гр- палочки, К- и О-АГ, основные факторы патогенности – способность к адгезии к энтероцитам, инвазии и размножению в них, эндотоксин (ЛПС) и экзотоксины (цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток, энтеротоксин, усиливающий секрецию жидкости и солей в просвет кишки, нейротоксин) Эпидемиология: источник заболевания – человек (больной любой клинической формой и бактерионоситель), выделяющий возбудителя в окружающую среду с испражнениями, механизм передачи – фекально-оральный (контактно-бытовой – основной при дизентерии Григорьева-Шига, водный – при дизентерии Флекснера, алиментарный – при дизентерии Зонне); в настоящее время наиболее значимы дизентерия Флекснера и Зонне, особенно Флекснера 2а, характеризующаяся тяжелым течением и высокой летальностью; наиболее восприимчивы дети 2-7 лет; пик заболеваемости в летне-осенний период; иммунитет после перенесенного заболевания нестоек и моноспецифичен Патогенез: преодоление МБ кислотного желудочного барьера --> попадание возбудителя в тонкую кишку --> размножение шигелл, гибель с выделением эндотоксина, вызывающего явления интоксикации и энтеротоксического экзотоксина, вызывающего повышенную секрецию жидкости в просвет кишки (патологические изменения в тонкой кишке слабовыражены из-за отсутствия на энтероцитах рецепторов для адгезии возбудителя) --> колонизация шигеллами толстой кишки, адгезия и массивная инвазия колоноцитов --> активное размножение МБ в колоноцитах с последующей их гибелью и поражением соседних клеток, выделение токсинов, вызывающих: а) расстройства микроциркуляции в кишечной стенке и поражение ее нервно-мышечного аппарата с развитием гипермоторной дискинезии, спазмов, нарушение процессов пристеночного пищеварения и всасывания б) общеинтоксикационные проявления в) поражения ЦНС (нарушение взаимоотношений между процессами возбуждения и торможения) и изменение функционального ВНС (в начале болезни преобладает тонус симпатической НС, а затем – парасимпатической НС) г) поражения эндокринной системы (усиление деятельности коры надпочечников и нарушение регуляции ее работы, активация РААС) д) поражение миокарда со снижением его сократимости, тенденцией к гипотензии е) увеличение проницаемости сосудистой стенки с развитием циркуляторных расстройств ж) нарушение функции пищеварительных желез (печени, почек) и др. з) токсическое поражение почек (вплоть до ОПН) и др. Классификация дизентерии: По типу: а) типичная форма и б) атипичные формы: стертая, бессимптомная, транзиторное бактерионосительство По степени тяжести: а) легкая форма; б) среднетяжелая форма; в) тяжелая форма с преобладанием симптомов токсикоза или местных нарушений По течению: а) острое (до 1 мес); б) подострое (1-3 мес); в) хроническое (свыше 3 мес): непрерывное, рецидивирующее, длительное бактериовыделение при нормальном стуле Клиническая картина типичной формы дизентерии: - инкубационный период в среднем 2-3 сут, длительность определяется инфицирующей дозой, вирулентностью возбудителя, путем передачи и состоянием макроорганизма - острое начало с максимальным нарастанием всех симптомов в течение 1-2 суток; иногда могут быть кратковременные продромальные явления в виде слабовыраженных явлений интоксикации (слабость, недомогание, разбитость и др.) - ведушие синдромы – синдром интоксикации и колитический синдром (дистального колита) - синдром интоксикации проявляется лихорадкой, ознобом, чувством разбитости, головной болью, однократной или повторной рвотой, признаками транзиторной инфекционно-токсической кардиопатии и нефропатии - колитический синдром проявляется болями, вначале тупыми, разлитыми по всему животу, имеющими постоянный характер, затем боли становятся более острые, схваткообразные, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева, усиливаются перед дефекацией, сопровождаются тенезмами (эквивалент у детей раннего возраста – плач и покраснение лица), ложными позывами; стул учащается, становится жидким, с примесями слизи, зелени, прожилок крови, имеет каловый характер; на 2-3 день болезни количество каловых масс резко уменьшается, увеличивается содержание крови, нередко испражнения теряют каловый характер, становятся слизисто-кровянистыми в виде «ректального плевка»; дефекация облегчения не приносит - тенезмы и натуживания во время дефекации могут привести к выпадению слизистой прямой кишки - объективно кожа больны бледная, сухая, язык утолщен, живот втянут, отмечается болезненность, урчание и «плеск» по ходу толстой кишки, часто уплотненная, малоподвижная, резко болезненная сигмовидная кишка, податливость ануса с явлениями сфинктерита - длительность острого периода 5-14 дней - в периоде реконвалесценции состояние больных улучшается, появляется аппетит, снижается температура тела, стул становится реже, в дальнейшем происходит полное восстановление нарушенных функций органов и систем Клиническая картина атипичных форм дизентерии: а) стертая форма – характерно отсутствие симптомов интоксикации при слабо выраженной дисфункции кишечника, отмечается сниженный аппетит, кашицеобразный стул, при пальпации кишечника может определяться сокращенная, иногда болезненная сигмовидная кишка б) бессимптомная форма – клинически не проявляется, диагностируется на основании высева шигелл из испражнений и нарастания титра противошигеллезных антител в динамике при обследовании детей в эпидочагах в) транзиторное бактерионосительство - наблюдается редко, представляет собой однократное выделение возбудителя из кала при отсутствии интоксикации и дисфункции кишечника; копроцитограмма нормальная, РНГА на шигеллезные АТ отрицательная, при ректороманоскопии патологических изменений слизистой кишки нет Диагностика острой дизентерии: 1. Опорные клинико-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; острое начало; синдром интоксикации; синдром дистального колита; параллелизм между тяжестью интоксикации и выраженностью дистального колита. 2. Трехкратное бактериологическое исследование испражнений (вероятность выделения шигелл наиболее высока в первые дни заболевания при условии забора материала до начала этиотропной терапии, посеве испражнений на качественную питательную среду непосредтвенно сразу после забора); посев лучше делать у постели больного, если это невозможно, взятый материал (испражнения с патологическими примесями, за исключением крови) следует поместить в пробирку с консервирующей средой и не позже, чем через 2 ч доставить в лабораторию; предварительный результат можно получить на 2-й день, окончательный - на 4-5-й день. 3. Экспресс-идагностика: определение АГ шигелл в сыворотке крови, кале, моги методами ИФА, РИФ, реакции угольной агглютинации, РСК, ПЦР 4. Серологические исследования в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-10 дней методами ИФА, РИФ, РСК (диагностически значимо нарастание титра противошигеллезных АТ в 4 раза и более, диагностический титр для шигеллеза Зонне 1:100, шигеллеза Флекснера 1:200) 5. Копроцитограмма (выявление слизи с примесью даже единичных эритроцитов и нейтрофилов более 50 клеток в поле зрения, отсутствие детрита) 6. Ректороманоскопия – вспомогательный метод, показана при атипичном течении заболевания в виде гастроэнтерита и гастроэнтероколита, для разграничения острой и рецидива хронической дизентерии (при хронической дизентерии выявляются атрофические изменения слизистой), для кон 7. ОАК: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, незначительное повышение СОЭ. 28. Дизентерия. Классификация клинических форм. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение в домашних условиях и в стационаре. Профилактика. Классификация и диагностические критерии – см. вопрос 27, дифференциальный диагноз - вопрос 30. Лечение дизентерии: 1. Показания к госпитализации: клинические (больные со среднетяжелыми, тяжелыми, затяжными и хроническими формами, отягощенным преморбидным фоном, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний), эпидемические (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, семей работников декретированных групп населения), возрастные (дети раннего возраста) 2. В остром периоде – постельный режим, дробное кормление малыми порциями химически и физически щадящей пищей (протертые продукты: манная и рисовая каша, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, муссы, яйца, рыба, творог), обогащенной витаминами группы В, С, А; по мере улучшения состояния ребенка диета расширяется; следует исключить продукты, богатые грубой растительной клетчаткой 3. Этиотропная терапия: при лечении легких и атипичных форм, бактерионосительства применение АБ нецелесообразно (их назначение может удлинять кишечную дисфункцию с сроки бактериовыделения, приводить к развитию дисбактериоза, анемии, вторичному синдрому мальабсорбции), используют препараты специфической терапии: специфические бактериофаги (дизентерийный, интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный и противошигеллезный), комплексный иммунный препарат. Показания для АБТ при дизентерии: - тяжелые и среднетяжелые формы болезни - микст-инфекции (бактериально-вирусной или бактериально-бактериальной этиологии) - негладкое течение (наличие сопутствующих воспалительных очагов и осложнений) - неблагоприятный преморбидный фон больного. Парентеральная АБТ показана детям раннего возраста с наличием выраженных симптомов интоксикации, гемодинамических нарушений, многократной неукротимой рвоты. При токсических и смешанных формах шигеллеза одновременно назначают 2 АБ (сочетая парентеральное и энтеральное введение). Препараты выбора при лечении больных со среднетяжелыми формами - нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид), хинолоны I-II поколений (хлорхинальдол, невиграмон, неграм) 5-7 дней, при лечении больных с тяжелыми формами - аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), рифампицин 7-10 дней 4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: а) регидратационная терапия (при незначительной дегидратации – перорально, при значительной – парентерально) б) дезинтоксикационная терапия: при среднетяжелой форме - обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут, при тяжелой – внутривенная инфузия 10% альбумина, гемодеза, трисоля, 5-10% раствора глюкозы с инсулином в) энтеросорбенты (полифепан, уголь активированный, смекта) – для связывания и выведения токсинов из кишечника г) ферментные препараты (панкреатин, панзинорм 2-3 нед) - для инактивации токсинов д) дротаверин гидрохлорид (но-шпа), папаверина гидрохлорид - для купирования спазма толстой кишки, при выраженных тенезмах - микроклизмы с 50-100 мл 0,5% новокаина. е) при затяжном течении, иммунодефиците - стимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат, дибазол), витаминотерапия ж) для коррекции биоценоза кишечника – эубиотики (биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, линекс, бифидумбактерин - форте) Профилактика дизентерии: - санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции (соблюдение санитарно-технологических режимов на предприятиях пищевой промышленности, санитарный контроль за хранением и перевозкой пищевых продуктов, за торговой сетью, повышение санитарной культуры работников пищевых предприятий, детских учреждений, уборка мусора, борьба с мухами, охрана источников водоснабжения от загрязнения, контроль за качеством водопроводной воды) - своевременное выявление и изоляция больных, лиц, подозрительных на заболевание шигеллезом на дому или в условиях стационара до клинического выздоровления и бактериологического очищения - проведение текущей, а после госпитализации или выздоровления больного заключительной дезинфекции в очаге шигеллеза - за контактными осуществляют медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота); бактериологическое обследование детей и персонала группы проводят однократно; при одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока - по эпидемическим показаниям с целью специфической профилактики можно применять дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием по схеме: детям 1-3 лет по одной таблетке, старше 3 лет по две таблетки на прием 2 раза/неделю 29. Аденовирусная инфекция. Эпидемиология. Патогенез. Классификация клинических форм. Диагностика. Лечение на дому. |