детские инфекции. Детские_инфекции_ответы_окончательный. 1. Скарлатина. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение на дому и в стационаре. Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив

• Название: 1. Скарлатина. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение на дому и в стационаре. Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив
• Анкор: детские инфекции
• Дата: 14.05.2022
• Размер: 1.09 Mb.
• Имя файла: Детские_инфекции_ответы_окончательный.doc
• Тип: Документы; #529029
• страница: 9 из 18

1. Решение вопроса о госпитализации.

При обследовании больных с РС по рекомендации ВОЗ следует обращать внимание на наличие следующих симптомов общей опасности:

- ребенок не может пить, после питья или приема пищи – рвота

- наличие судорог

- ребенок необычно сонлив или пробуждается с трудом

- лихорадка (38,5⁰ С и более) или гипотермия (35,5⁰С и менее)

- стридор (явления крупа) в покое

- имеется тяжелое нарушение питания.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов общей опасности служит свидетельством тяжести состояния детей первых 5 лет жизни, что требует их тщательного клинического осмотра и немедленной госпитализации.

О тяжелом состоянии детей также свидетельствуют:

а) тахипноэ в покое (в норме у детей до 2 мес > 60/мин, 2-12 мес > 50/мин, 1-5 лет > 40/мин)

б) астмоидное дыхание

в) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки и межреберий

г) наличие апноэ у детей первых 2 месяцев жизни или вздутый и напряженный живот

д) наличие центрального цианоза

е) наличие кряхтящего дыхания

ж) наличие боли в ухе, или гнойного отделяемого из него, либо болезненного припухания за ухом

з) присоединение геморрагического синдрома, судорог, менингеальных симптомов

и) состояние ребенка ухудшается на фоне проводимого лечения.

Обязательной госпитализации также подлежат больные:

1. первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном

2. с тяжелыми формами ОРИ (нейротоксический, геморрагический, абдоминальный и др. синдромы)

3. с синдромом крупа, стенозом гортани 2 и выше степени

4. с обструктивным синдромом и признаками ДН

5. с тяжелыми осложнениями: легочными (сливная, деструктивная пневмония, плеврит) и нелегочными (гнойный отит, мастоидит, пиелонефрит и др.)

6. с длительной гипертермией, нарастанием интоксикации, при отсутствии эффекта от проводимой терапии в домашних условиях

7. дети из неблагополучных в социально-бытовом отношении семей (независимо от тяжести заболевания) при невозможности обеспечения за ними надлежащего ухода на дому и постоянного врачебного наблюдения.

2. Решение вопроса о необходимости рентгенологического исследования для уточнения характера поражения дыхательных путей – показания для ренгенографии органов грудной клетки у детей, переносящих ОРИ – наличие хотя бы одного из перечисленных ниже факторов у ребенка с кашлем, лихорадящим в течение 2 - 3 дней: 1) одышка; 2) цианоз; 3) выраженные симптомы интоксикации; 4) типичные аускультативные или перкуторные изменения (особенно асимметричной локализации).

3. Лечение должно быть комплексным с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса, режим щадящий (преимущественно постельный), диета молочно-растительная с учетом аппетита, питье обильное, теплое

4. Этиотропная терапия – предусматривает использование противовирусных препаратов:

- ремантадин и амантадин – показаны для лечения больных гриппом, эффективны только в первые 3 суток от начала заболевания, могут применяться только у детей с 6 лет; ремантадин применяют при среднетяжелых и тяжелых формах гриппа 50 мг 2 раза в день (детям 7 - 10 лет) и по 50 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет) 3 - 5 дней; для профилактики ремантадин назначается по 50 мг ежедневно 1 раз в день 10-15 дней; амантадин назначается детям старше 10 лет по 100 мг 2 раза/сут, а при массе ребенка менее 40 кг - из рассчета 5 мг/кг/сут

- дейтифорин (табл. 0,05) - синтетический препарат класса бициклогантенов, который по эффективности сопоставим с ремантадином, но отличается малой токсичностью, эффективен в отношении вирусов гриппа А и парагриппа 3-го типа

- адапромин (табл. 0,05) - синтетический препарат класса адамантанов, применяется для профилактики и лечения гриппа А и В, а также микоплазмы пневмонии

- арбидол (табл. 0,1) – синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов, прменяется для лечения гриппа А и В, обладает иммуномодулирующим эффектом, назначается по 100 мг 2 раза в день (детям 7 - 10 лет) и по 100 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет)

- рибамидил / виразол / рибавирин (табл. 0,2) - синтетический препарат класса аномальных нуклеозидов, ингибирует синтез вирусной РНК и ДНК, эффективен при гриппе А и В, простом и опоясывающем герпесе, РС-инфекции, гепатите А и В, назначается по 10 мг/кг массы тела в сутки.

- донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител - назначают детям до 2 лет – 1,5 мл, от 2 до 7 лет – 3,0 мл, старше 7 лет – 4,5 – 6,0 мл; при гипертоксических формах препарат в возрастной дозе можно повторить через 12 часов

- человеческий лейкоцитарный интерферон - назначают интраназально (по 3 - 5 капель 4 раза/сут путем распыления) всем больным, независимо от степени тяжести заболевания или интратрахеально в виде аэрозоля (2 - 3 ампулы, разведенные в 3- 5 мл кипяченой или дистиллированной воды) через паракислородную палатку или ингалятор

- ингибиторы нейраминидазы, разрешенные к применению у детей старше 12 лет: занамивир 10 мг/сут в 2 приема, озельтамивир (тамифлю) 75 мг/сут в 2 приема (подавляют репликацию вирусов гриппа)

- рекомбинантный альфа-2b ИФН для ректального применения (виферон) и др.

Антибактериальные препараты рекомендуется включать в план лечения при наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой.

Показания к АБТ:

- стрептококковый тонзиллит

- лимфаденит

- средний отит

- до выяснения диагноза (без признаков бактериального воспаления): при лихорадке более 3 дней, ассиметрии влажных хрипов в легких, одышке без признаков обструкции, лейкоцитозе более 15*109/ л

Противопоказания к АБТ:

- ОРВИ, ринит, назофарингит

- ОРВИ, катаральный синуит

- ОРВИ, евстахиит

- ларингит, ларинготрахеит

- трахеит, трахеобронхит

- бронхит простой, обструктивный

- ОРВИ с фебрильными судорогами

При выборе стартовой антибактериальной терапии следует учитывать локализацию поражения, вероятные возбудители и их потенциальную чувствительность к антимикробным средствам.

Используют следующие группы АБ:

- природные пенициллины (V- пенициллин, оспен, клиацил, мегациллин-орал, феноксиметилпенициллин) - суточная доза феноксиметилпенициллина у детей до 10 лет - 50-100 тыс. ЕД/кг, старше 10 лет - 3 млн. ЕД в сутки, кратность приема 4-6 раз/сут за 1 час до или через 2 часа после еды

- защищенные полусиснтетические пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота – амоксиклав, аугментин), ампициллин + сульбактам (сульбацин) или комбинации двух полусинтетически пенициллинов, один из которых резистентен к бета-лактамазе (ампициллин + оксациллин – ампиокс)

Доза и способ применения комбинации амоксициллин+клавулановая к-та: суточная доза (расчет по амоксициллину) у детей в возрасте до 2 лет - 20 мг/кг, 2-5 лет - 375 мг/сутки, 5-10 лет - 750 мг/сутки, старше 10 лет - 750 - 1000 мг/ сутки, кратность приема 3 раза в день.

- цефалоспорины 2 поколения – высокоактивны в отношении большинства возбудителей, устойчивы по отношению к бета-лактамазам: цефаклор (табл. 0,5, капс. 0,25 и 0,5, суточная доза 20-40 мг/кг, кратность приема 3 раза/сут), цефуроксим (табл. 0,125, 0,25, 0,5 г, суточная доза дети до 2-х лет 250 мг/сут, старше 2 лет 500 мг/сут, кратность приема 2 раза/сут после еды)

- макролиды – обладают активностью как против бактериальных пневмотропных возбудителей (стрептококки, пневмококки, моракселла), так и внутриклеточных паразитов (хламидии, микоплазмы): эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин (табл. и капс. 0,125, 0,25, 0,5, сироп в 5 мл - 100 (200) мг азитромицина, суточная доза для детей 10 кг в 1-ый день 10 мг/кг, во 2-5 дни 5 мг/кг, курс 5 дней или в 1 день - 10 мг/ кг, в 2 - 3 дни - 10 мг/кг, курс 3 дня, кратность приема 1 раз в день)

5. Жаропонижающая терапия - предусматривает назначение антипиретиков при ОРИ, показания к ее проведению:

- температура тела выше 38.5⁰ С

- температура тела выше 38.0⁰ С у детей с фебрильными судорогами в анамнезе

- злокачественная гипертермия с нарушением микроциркуляции

- тяжелые субъективные ощущения, связанные с лихорадкой (головные и мышечные боли).

Согласно рекомендациям ВОЗ в качестве антипиретика используется парацетамол, который оказывает жаропонижающее действие, ингибируя циклооксигеназную активность и снижая таким образом активность синтеза простагландинов в терморегулирующем центре гипоталамуса. Детям от 2 месяцев до 5 лет его рекомендуется назначать в дозе 10 - 15 мг/кг каждые 4 - 6 часов, при отравлении парацетамолом (токсическая доза 150 мг/кг) необходимо в первые 16 часов принять N-ацетилцистеин (140 мг/кг в течение 24 часов, а затем 70 мг/кг через каждые 4 часа в течение 3 дней). При наличии у больных патологии печени, почек, врожденной ферментной недостаточности парацетамол применяется ограниченно.

Также можно использовать ибупрофен (жидкие лекарственные формы) в дозе от 5 до 15 мг/кг каждые 4 - 6 часов. Ацетилсалициловая кислота (АСК) не назначается детям с вирусной инфекцией в связи с риском развития синдрома Рейе (фатальная энцефалопатия, возникающая на фоне использования аспирина при лихорадке, особенно при гриппе и ветряной оспе, в основе которой, как предполагается, лежит мультиорганная митохондриальная дисфункция).

При неэффективности парацетамола используется литическая смесь (50 % р-р анальгина в сочетании с 2,5 % р-ром пипольфена в дозе 0,1-0,2 мл на 1 год жизни)

В настоящее время признано неоправданным использование для купирования лихорадки физических методов охлаждения, которые способствуют развитию спазма сосудов кожи, тем самым уменьшая тепоотдачу.

6. Купирование бронхообструктивного синдрома: селективные 2 -агонисты – сальбутамол в дозе 2-12 месяцев - 1 мг 3 раза/сут, от 12 мес до 5 лет - 2 мг 3 раза/сут, кленбутерол и др. или антихолинэргические ЛС (ипратропия бромид / атровен в виде дозированного аэрозольного ингалятора)

7. Мукоактивная терапия - направлена на нормализацию функции дыхания при ОРИ, что достигается санацией дыхательных путей с помощью мукоактивных средств. Предпочтение из всех муколитиков отдается бромгексину (бисольвон), его метаболиту - амброксолу (лазолван), АЦЦ, обеспечивающим улучшение реологических свойств скапливающегося секрета; также используются отхаркивающие микстуры, содержащие корень алтея и солодки, траву термопсиса, натрия бензоат и гидрокарбонат. Выбор мукоактивного препарата должен осуществляться с учетом механизма их действия.

8. Витаминотерапия аскорбиновой кислотой, рутином, использование поливитаминов.

23. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Этиология. Клиническая форма. Диагностика. Лечение.

Респираторно-синцитиальная инфек­ция (PC-инфекция) - острое инфекцион­ное заболевание, вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом, передающееся воздушно-капельным путем, характеризую­щееся преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей, прояв­ляющееся слабо выраженной интоксикацией и катаральным синдромом.

Этиология: Pneumovirus – РНК-содержащий парамиксовирус, не имеющий гемагглютинин и нейраминидазу; тропен к эпителию бронхов и бронхиол

Эпидемиология: источник – больной (наиболее заразен в течение 3-6 дней от начала заболевания) и вирусоноситель, путь передачи - воздушно-капельный; наибольшая восприимчивость у детей первых 2 лет жизни; в холодное время года характерны эпидемические вспышки; иммунитет после перенесенной РС-инфекции нестойкий

Патогенез: проникновение и репликация вируса в цитоплазме эпителиоцитов носоглотки --> вирусемия --> гематогенное или бронхогенное распространение в нижние отделы респираторного тракта (особенно в средние и мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы) --> пролиферация вируса в эпителиоцитах с образованием многоклеточных сосочкообразных разрастаний эпителия --> заполнение просвета бронхов и альвеол слущенным эпителием и воспалительным экссудатом --> нарушение бронхиальной проходимости --> бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей, присоединение вторичной флоры

Клиническая картина РС-инфекции:

а) инкубационный период 2-7 дней

б) начальный период - постепенное начало заболевания с незначительной температуры, слабо выраженного катарального синдрома в виде ринита с затрудненным носовым дыханием и необильным серозным отделяемым из носовых ходов, фарингита с редким сухим кашлем, слабой гиперемией задней стенки глотки и небных дужек

в) период разгара (начинается через 2-3 дня от начала заболевания):

- у детей младшего возраста - острый обструктивный бронхит, бронхиолит с симпто­мами дыхательной недостаточности (из-за вовлечения в патологический про­цесс нижних отделов респираторного тракта с преимущественным поражением мелких бронхов, бронхиол и альвеол)

- характерно несоответствие тяжести поражения нижних отделов дыхательных путей (выражена ДН) высоте лихорадки (субфебрильная или нормальная температура тела) и ин­токсикации (слабая или умеренная в виде снижения аппетита или нарушения сна)

- у детей до 1 года наиболее типичное проявление РС-инфекции – бронхиолит:

- кашель усиливается, ста­новится коклюшеподобным - спазмати­ческим, приступообразным, навязчивым, малопродуктивным

- бурно развивается ДН, появляется выраженная экспира­торная одышка до 60-80/мин с втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области, участием вспо­могательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа, бледность и мраморность ко­жи, периоральный или общий цианоз, возбуждение или адинамия, тахикардия, гипоксемия, а в тяжелых случаях и гиперкапния

- характерно эмфизематозное вздутие груд­ной клетки, перкуторно коробочный оттенко звука

- вследствие опущения диафрагмы печень и селезенка пальпируются ниже реберной дуги

- аускультативно над легкими на фоне уд­линенного выдоха обиль­ные рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, иногда - свистящие сухие, после кашля аускультативная кар­тина не изменяется

- при рентгенологиче­ском обследовании: эмфизема легочной ткани без очаговых воспали­тельных теней

- у детей старше одного года чаще развивается острый бронхит, основным симпто­мом которого является сухой, быстро пе­реходящий во влажный, кашель без одышки; аускультативно рассеянные сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезаю­щие после кашля; при присоединении обструктивного компонента (характерно для РС-инфекции) появляется удлиненный и шумный выдо­х, при аускультации выслушиваются обильные сухие свистящие хрипы, иногда крупно- и среднепузырчатые влажные, уменьшающиеся после кашля, выявляется эмфизематозное вздутие легких.

Анатомо-физиолоческие особенности дыхательной системы грудных детей, способствующие развитию обструкции: 1) узкий просвет гортани, трахеи и бронхов, 2) богатая васкуляризация слизистой обо­лочки, 3) недоразвитие дыхательной муску­латуры и др.

Специфическое осложнение: стенозирующий ларинготрахеит (см. вопрос 38).

Диагностика РС-инфекции:

1. Клинические опорно-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; заболевание часто встречается у де­тей первого года жизни; постепенное начало болезни; слабо выражен синдром интокси­кации; температура тела субфебрильная; незначительный катаральный син­дром; типично поражение нижних отде­лов респираторного тракта (бронхиолит, обструктивный бронхит); выраженная дыхательная недоста­точность с быстрой обратной динамикой; несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки.

2. Метод прямой или непрямой иммунофлуоресценции для выявления АГ PC-вируса в клетках цилиндрического эпителия носо­глотки

3. Серологические реакции (РСК, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней, диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более

4. Вирусологическая диагностика: вы­деление PC-вируса в культуре ткани

5. ОАК: нормоцитоз, иногда умеренная лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.

Лечение:

1. Госпитализируются дети с тяжелой формой болезни, раннего возраста со среднетяжелой формой и при развитии осложнений.

2. В течение острого периода – постельный режим, диета механически и химически щадящая, богатая витаминами

3. Этиотропная терапия – показан больным с тя­желыми формами РС-инфекции: высокотитражный к PC-вирусу иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный человече­ский донорский, чигаин, интерферон лей­коцитарный человеческий, ремантадин, рибавирин

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия - направлена на борьбу с ДН и восстановление брон­хиальной проходимости: оксигено- и аэрозолетерапия, бронхолитики (эуфиллин), де­сенсибилизирующие препараты (тавегил), по показаниям – ГКС, откаркивающие средства - туссин, мик­стуры с термопсисом, алтеем, теплое пи­тье (чай с малиной, молоко с «Боржо­ми»), муколитики - бромгексин, ацетилцистеин; ЛФК, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, ФТЛ (УВЧ, электрофорез эуфиллина, платифиллина, аскорбиновой кислоты). Детям раннего возраста с тяжелыми формами болезни и при развитии бактериальных осложне­ний показана АБТ.

24. Инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса. Генерализованные формы. Клинико-диагностические критерии. Диагностика. Лечебная тактика.

Генерализованные формы герпетической инфекции:

а) форма с поражением ЦНС – может протекать в виде герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, реже менингомиелита (миелита), серозного менингита; поражения ЦНС могут возникать как при первичном инфи­цировании, так и вследствие реактивации латентной инфекции на фоне снижения иммунитета, особенно у детей раннего возраста; клинически характерны:

- острое начало заболевания с выраженной лихорадки, озноба, миалгии и др. симптомов общей интоксикации, предшествующих поражению ЦНС

- через несколько дней внезапно возникают расстройства сознания (спутанность, дезориентация, психомоторное возбуждение, сопор, кома), часто наблюдаются повторные генерализованные судороги, развивается очаговая симптоматика (парезы и параличы конечностей, черепных нервов, нарушение стволовых функций)

- поражение может протекать по типу медленной прогредиентной инфекции с летальным исходом (до 70%)

- у выздоровевших остается органическое поражение ЦНС в виде резкого снижения интеллекта, парезов и параличей конечностей, приводящих к стойкой инвалидизации; предполагают роль ВПГ в развитии рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, эпилепсии, шизофрении

- исследование ликвора: невысокий лимфоцитарный или смешанный плейоцитоз, часто примесь эритроцитов, ксантохромия, умеренно повышенное содержание белка и глюкозы

- КТ или МРТ головного мозга: очаги разрежения мозговой ткани в височно-лобных и височно-теменных отделах головного мозга

Лечение: ацикловир 10 мг/кг 3 раза/сут в/в в течение 10-14 дней + соответствующая патогенетическая и симптоматическая терапия как при др. вирусных энцефалитах.