Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Техника операции: • проводится местная анестезия; • производят разрез кожи в месте наибольшего выбухания абсцесса, удаление • гноя и промывание полости растворами антисептиков и антибиотиков; • отток воспалительного экссудата обеспечивается постановкой катетера; • за время заживления формируется новый проток железы, что позволяет существенно снизить риск повторного развития абсцесса. Если происходит рецидив асбцесса, то производят операцию марсупиализации бартолиновой железы Этапы операции марсупиализации: • проводится местная анестезия; • в слизистой половой губы в месте наибольшего выбухания абсцесса вырезают овальный участок размером от 1 до 1,5 см. • вскрывшийся абсцесс опорожняют и промывают антисептическим раствором. • стенку образования подшивают к слизистой оболочке половой губы. • Формируется выводной проток, обеспечивающий отток воспалительный экссудата. 21. Техника взятия ножевой биопсии шейки матки. Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию. Техника ножевой биопсии шейки матки: • шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к области входа во влагалище. • Скальпелем иссекают участок шейки матки с подлежащей тканью и отправляют на гистологическое исследование. • На рану накладывают 1-2 рассасывающихся шва. 22. Техника проведения выскабливания стенок полости матки. Выскабливание стенок полости матки — инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с возможными патологическими образованиями. Процедуру производят как с лечебной, так и диагностической целью. По возможности выскабливание стенок полости матки следует производить под контролем гистероскопии. ПОКАЗАНИЯ К ВЫСКАБЛИВАНИЮ Выскабливание стенок полости матки выполняют при маточных кровотечениях, дисфункциональных маточных кровотечениях, подозрении на гиперпластический процесс или злокачественную опухоль эндометрия, неполный аборт, плацентарный полип после аборта или родов. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВЫСКАБЛИВАНИЯ Выскабливание стенок полости матки противопоказано при выявлении острых воспалительных процессов половых органов, за исключением тех случаев, когда выскабливание слизистой оболочки тела матки выполняют с лечебной целью (например, при остром эндометрите на фоне задержки плацентарной ткани). МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Операцию выполняют под внутривенным наркозом или парацервикальной анестезией. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Этапы: обработка наружных половых органов и влагалища; обнажение шейки матки с помощью зеркал и фиксация шейки пулевыми щипцами; расширение цервикального канала; выскабливание слизистой оболочки матки кюреткой; обработка шейки матки настойкой йода и снятие инструментов. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и йодной настойкой шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, которые передают помощнику. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят к входу во влагалище. Пулевые щипцы перекладывают в левую руку. С помощью маточного зонда определяют длину и направление полости матки. В большинстве случаев матка находится в положении отклонена кпереди, поэтому все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди. При положении отклонена кзади направление инструментов должно быть кзади во избежание травмирования матки. При необходимости шеечный канал расширяют металлическими расширителями Гегара до величины, соответствующей наибольшей кюретке, которую будут применять. Расширители вводят, начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая их только силой кисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперёд до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то следует ещё раз ввести предыдущий. Для выскабливания используют кюретки. Движение кюретки вперёд должно быть осторожным до дна матки, обратное движение выполняют более энергично, с надавливанием на стенку матки, при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю, боковые стенки и углы матки, постепенно уменьшая размеры кюреток. Выскабливание выполняют до появления ощущения того, что стенка матки стала гладкой. Особенности выскабливания стенок полости матки зависят от характера патологического процесса. Неровную, бугристую поверхность полости матки можно наблюдать при интерстициальной или субмукозной миоме. В этих случаях выскабливание следует выполнять осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Такое повреждение может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование. При аденокарциноме эндометрия соскоб может быть очень обильным, и, если опухоль прорастает всю толщу стенки матки, при выполнении операции стенку матки можно травмировать кюреткой. При беременности не следует выскабливать матку до «хруста», поскольку такое выскабливание сильно повреждает нервномышечный аппарат матки. После выскабливания пулевые щипцы снимают, шейку матки обрабатывают йодной настойкой, а зеркала удаляют. Соскоб тщательно собирают в ёмкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует выполнять раздельное диагностическое выскабливание. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую оболочку полости матки, и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки был получен соскоб. 23. Техника проведения искусственного аборта. Накануне плановой операции женщина принимает душ, ей ставят очистительную клизму, сбривают волосы с наружных половых органов. В день операции и накануне вечером запрещают принимать пищу. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактический приём доксициклина: 100 мг за 1 ч до операции и 200 мг после хирургического вмешательства. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Наркоз внутривенный, масочный. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Набор инструментов включает влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара № 4–12, кюретки № 6, 4, 2, щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг), пинцет (или корнцанг), стерильный материал. Последовательность действий при операции. 1.Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции. 2.Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором йодоната или другим антисептиком. 3.Вводят зеркала во влагалище. 4.Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). 5.Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12. 6.Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени. Искусственное прерывание беременности проводится: 1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности: а) при сроке беременности 4- 7 недели; б) при сроке беременности 11 - 12 недели, но не позднее окончания 12 недели беременности; 2) не ранее 7 дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности 8 - 10 недели беременности. 4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности. 24. Техника проведения нижнесрединного чревосечения Лапаротомия — это вид оперативного вмешательства, при котором доступ к внутренним органам осуществляется путём вскрытия брюшной полости посредством разреза (полостная операция). Разрез при определенном виде вмешательства может быть как поперечным, так и продольным. В гинекологии наиболее часто применяют следующие виды лапаротомии: 1. Нижнесрединная лапаротомия — разрез при ней производят по линии между пупком и лобковой костью. 1. Лапаротомия по Пфанненштилю — разрез производится в поперечном направлении по надлобковой кожной складке, отступя от лонного сочленения на 3 — 4 см, наиболее часто применяется в гинекологии. Нижнесрединная лапаротомия Разрез выполняют по средней линии живота от верхнего края лонного сочленения до пупка. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают кверху, обходя пупок слева. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды. Апоневроз рассекают скальпелем или ножницами в продольном направлении, отступая влево от средней линии на 0,5—1 см. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота. После отведения в сторону прямой мышцы и раздвигания пирамидальных мышц вскрывают поперечную фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину. Брюшину вскрывают ближе к пупку, натягивая ее между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. Затем, не забывая об опасности ранения мочевого пузыря, брюшину рассекают ножницами книзу на всю длину разреза, после чего брюшную полость отграничивают от мышц, клетчатки и кожи. После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от сальника и петель кишечника введенной в брюшную полость салфеткой (полотенцем), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида. По завершении операции вновь выполняют ревизию брюшной полости и послойно восстанавливают целость передней брюшной стенки. На разрез брюшины рассасывающимся шовным материалом накладывают непрерывный шов, начиная от верхнего угла. Этим же или отдельными швами сопоставляют края правой и левой прямых мышц, при этом иглу не следует проводить глубоко под мышцы во избежание ранения нижней надчревной артерии. Восстановлению апоневроза при продольных разрезах придается особое значение, так как от тщательности его зависит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Края апоневроза соединяют отдельными швами не рассасывающимися синтетическими нитями. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. Кожную рану зашивают отдельными швами или непрерывным внутрикожным швом. 25. Техника удаления полипа шейки матки. Показания: полипы цервикального канала (рис. 27). Противопоказания: острые инфекционные процессы Техника полипэктомии: • После обычной подготовки к влагалищной операции шейку матки захватывают пулевыми щипцами. Если полип имеет тонкую ножку и выступает во влагалище или виден в шеечном канале, его удаляют путем откручивания. • При мелких слизистых полипах целесообразно захватить ножку корнцангом и открутить полип, вращая его вокруг продольной оси в одну и ту же сторону. • Место отхождения полипа смазывают 5 % йодной настойкой. Слизистые полипы нередко бывают множественными, поэтому при отсутствии противопоказаний следует произвести зондирование и выскабливание слизистой оболочки матки после предварительного расширения шеечного канала. Фиброзные полипы, имеющие тонкую ножку, удаляют также путем откручивания. При значительных размерах полипа его захватывают крепкими щипцами и затем приступают к откручиванию. Если ножка толстая, то рождающийся фиброзный полип захватывают щипцами и, слегка их потягивая, чтобы не произвести выворот матки, обнажают ножку опухоли. Затем концами изогнутых ножниц надсекают капсулу опухоли, держась у границы перехода опухоли в ножку, и приступают к откручиванию фиброзного полипа. Подобный метод более целесообразен, чем простое отсечение ножки опухоли, так как сопровождается незначительной кровопотерей: операция производится по типу вылущивания опухоли, а сосуды при выкручивании также перекручиваются и не кровоточат. 26. Техника проведения диагностической гистероскопии. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии • Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный). • Кровяные выделения в постменопаузе. • Подозрение на: - внутриматочную патологию; - аномалии развития матки; - внутриматочные синехии; - остатки плодного яйца; - инородное тело в полости матки; - перфорацию стенки матки. • Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением. • Бесплодие. • Привычное невынашивание беременности. • Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы. • Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. • Осложненное течение послеродового периода. ТЕХНИКА Для выполнения гистероскопии пациентку укладывают на операционном столе в положение для влагалищных операций. После обработки операционного поля, шейку матки фиксируют и низводят, после чего производится зондирование полости матки. При диагностической гистероскопии в полость матки без расширения цервикального канала диагностический минигистероскоп (диаметром 2-3 мм). При необходимости выполнения внутриматочных манипуляция после расширения цервикального канала дилататорами Гегара до №7-9 вводится гистероскоп (диаметром от 4 мм). В определенной последовательности осматривают стенки цервикального канала, стенки и полость матки. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается по направлению к полости матки, которая обычно хорошо визуализируется. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости матки, служат устья маточных труб. После прохождения гистероскопом внутреннего зева шейки матки необходимо выждать время, пока полость матки не заполнится достаточным объемом жидкости (для улучшения видимости). Осмотр производится в направлении от дна полости матки к наружному отверстию цервикального канала. Последовательно осматриваются дно полости матки, устья маточных труб, передняя и задняя стенки полости матки, область перешейка и цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие фазе овариально-менструального цикла, форму величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При гистероскопии может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, удаление ВМС и других инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок. 27. Техника выполнения тубэктомии. Показания: 1 внематочная беременность; 2 хронические воспалительные процессы придатков; 3 планирование беременности посредством ЭКО при трубном бесплодии; 4 перекрут ножки кисты яичника, разрыв кисты яичника; 5 выраженный спаечный процесс в малом тазу с вовлечением придатков; 6 гистерэктомия; 7 гангренозный перфоративный аппендицит или болезнь Крона с вовлечением в воспалительный процесс придатков. Лапароскопическая тубэктомия: • наложение пневмоперитонеума; • введение троакаров; • маточную трубу захватывают зажимом и натягивают; • зажимают браншами диссектора маточный конец трубы и подают на него моно- или биполярный ток(коагуляция); • трубу отсекают по верхнему краю мезосальпинкса Техника операции при внематочной беременности. Лапаротомный доступ: • остановка кровотечения: наложение мягкого зажима на мезосальпинкс и маточный конец трубы; • кровь и сгустки удаляют отсосом, тампонами; • пациентке придают положение Тренделенбурга(опущенный головной конец, приподнятый ножной конец); • производят отсечение трубы выше зажимов; • мезосальпинкс прошивают под зажимом и осторожно снимают зажим, завязывая лигатуру; • перитонизируют культю трубы круглой связкой матки; • туалет брюшной полости; • послойно ушивают операционную рану; • материал направляют на гистологическое исследование. 28. Техника проведения операции резекции яичника. Это оперативное вмешательство, при котором в одном или в обоих органах удаляется (иссекается) только поврежденный участок, а здоровые ткани остаются нетронутыми. Показания к операции по резекции яичника • кисты, в том числе дермоидные, при отсутствии результатов приема медикаментов или при размерах более 2 см в диаметре; • механические повреждения, доброкачественные образования, кровоизлияния и гнойные воспаления яичника; • перекруты и разрывы кист, вызывающие боль и кровотечения; внематочная беременность с прикреплением эмбриона в яичнике; • поликистоз — гормональное заболевание, выражающееся в образовании множественных кист, часто приводит к диагнозу бесплодие. Виды операции Выделяют три основных вида оперативных вмешательств на яичниках: • Частичная резекция. • Клиновидная резекция. Частичная резекция яичника- Это отсечение части органа. Клиновидная резекция- когда во время операции из яичника вырезают треугольный (клиновидный)кусочек ткани. Так сформировавшиеся яйцеклетки смогут покинуть |