Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
1. Собрать анамнез гинекологической больной. • Жалобы. Это основа сбора анамнеза для любого врача.Чаще всего женщины посещают врача при нарушениях менструального цикла, появлении болей внизу живота, патологических выделений, признаков бесплодия. • Хронические и перенесенные ранее заболевания. Гинеколог обязательно спрашивает обо всех болезнях, которые были перенесены ранее, а также о хронических заболеваниях (сахарный диабет,нарушения работы печени, пороки сердца). Важно сообщить врачу о половых инфекциях, еслитаковые были в прошлом. Нередко причиной гинекологических болезней становится неправильное лечение или прием лекарственных препаратов. • Наследственный фактор. Если среди близких родственников пациентки есть женщины, страдающие гинекологическими патологиями или онкологией органов малого таза, об этом важно сообщитьврачу. Генетическая предрасположенность становится причиной многих болезней. • Образ жизни. Специальный гинекологический анамнез • В каком возрасте произошла первая менструация? (кол-во дней 3-7 норма) (характер:регулярные,нерегулярные, скудыне , обильные, болезненные , безболезненные) • Во сколько лет пациентка начала жить половой жизнью? • Были ли в прошлом аборты, выкидыши, роды, хирургические вмешательства на органах малого таза? • Когда была последняя нормальная менструация? • Сколько половых партнеров было за все время интимной жизни. • Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии. При этом важно выяснить: • - на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность; • - сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений; • - сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие; • - сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось; • - когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная. 2. Провести осмотр наружных половых органов При осмотре определяют следующие характеристики. • Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище). • Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др. • Оволосение и состояние кожных покровов. • Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок- отпечаток на предметном стекле. • Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). • Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. • Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища. 3. Провести гинекологический осмотр больной. Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище. • Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. • Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища. • Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования. • Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль). 4. Методика проведения бимануального исследования. Показания: -профилактические осмотры; -диагностика и определение срока беременности на ранних сроках; -обследование гинекологических больных. Противопоказания: -менструация, девственность. Алгоритм выполнения: 1. попросить женщину освободить мочевой пузырь; 2. постелить подкладную пеленку; 3. уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят); 4. наружные половые органы обрабатывать только при значительном загрязнении их кровью или выделениями; 5. надеть стерильные перчатки; 6. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые половые губы; 7. осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие 8. мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность; 9. указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой палец отвести кверху 10. введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состояние наружного зева (закрытый, открытый); 11. затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища; 12. пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук, определить положение, форму, величину, консистенцию матки; 13. Затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон; 14. в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату; 15. Извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений. 5. Методика проведения ректо- и вагинального исследования. Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища. Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при двуручном Для проведения ректовагинального обследования врач: Вставляет палец в перчатке, смазанный вазелином, во влагалище, другой палец той же руки в прямую кишку Пальпируется живот другой рукой Во время этой процедуры врач оценивает ткани прямой кишки и влагалища, тонус и выравнивание органов малого таза, включая яичники и фаллопиевы трубы, а также связки, которые удерживают матку на месте. 6. Методика выполнения простой кольпоскопии. Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). Простая кольпоскопия представляет собой осмотр поверхности шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении в 8—40 раз без использования медикаментозных средств. Для кольпоскопии используются различные виды кольпоскопов, представляющие собой укрепленную на штативе оптическую систему (бинокулярную лупу) с освещением. Оптическая система кольпоскопа имеет несколько увеличений. В практике применяется обычно 8—40- кратное увеличение. Аппарат устанавливается на расстоянии 20—28 см от поверхности влагалищной части шейки матки. Кольпоскопию проводят перед бимануальным (двуручным) исследованием. Для исследования женщина укладывается на гинекологическое кресло, при этом кольпоскоп, как правило, устанавливается слева от врача. Оптическая головка кольпоскопа подводится к наружным половым органам. Справа от врача находится столик с набором необходимого инструментария и материалов: влага лищные зеркала, подъемники, длинные пинцеты или корнцанги, ватные тампоны (марлевые тампоны не рекомендуются, так как они травмируют шейку матки и влагалище и изменяют кольпоскопическую картину тканей), раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, предметные стекла для влагалищных мазков, инструменты для биопсии и цитологии, средства для тампонирования влагалища и т.д. После осторожного обнажения шейки матки включают осветитель кольпоскопа и пучок света направляют к шейке матки. Объектив устанавливается на такой высоте и расстоянии от влагалищной части шейки матки, на которой достигается четкое изображение. Отчетливое стереоскопическое изображение получается путем раздвигания окуляров соответственно расстоянию между зрачками исследователя. Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводится путем вращения микроскопического винта аппарата. При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка. Цитологическая диагностика заключается в определении количественного и качественного клеточного состава мазка- отпечатка, мазка-соскоба или аспирата, полученного с определенного органа. Стандартное кольпоскопическое обследование сопровождается забором материала для цитологического исследования с поверхности экзоцервикса и эндоцервикса с обязательным прицельным захватом клеток со всех подозрительных участков, включая стык цилиндрического и плоского эпителия. Содержимое получают путем соскоба поверхностных слоев эпителия с помощью различных инструментов. по Папаниколау на 5 основных групп. I —нормальная цитологическая картина; II — изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом; III — обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер или цитоплазмы; IV — имеются отдельные клетки с явными признаками злокачественности; V — большое число раковых клеток, когда диагноз не вызывает сомнений. 7. Техника выполнения расширенной кольпоскопии. При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты* или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя*, метилтионинием хлоридом (метиленовый синий*), гемотоксили-ном, которые по- разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки. Проба с раствором уксусной кислоты. Проба основана на обработке эпителия 3 % растворомуксусной кислоты, в результате действия которой происходяткратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей, что проявляется кольпоскопически изменением цвета. Могут быть использованы адреналин, молочная кислота, 0,5 % раствор салициловой кислоты и др. Следует помнить, что процесс побеления эпителия занимает 1—3 минуты. Эта проба является самым важным, решающим этапом РКС, поскольку при ее использовании можно получить максимум информации. Во-первых, проба позволяет четко дифференцировать МПЭ от цилиндрического эпителия, который выглядит, как виноградные гроздья, во-вторых, самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности. Беловатым может стать, например, атрофический, метапластический эпителий, контуры при этом будут расплывчатыми, а процесс побеления — слабым и кратковременным. Нормальные сосуды при обработке раствором уксусной кислоты, как правило, кратковременно исчезают, атипические —не изменяются. Четкие контуры белого эпителия, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о возможной атипии. Проба с раствором Люголя (проба Шиллера) Проба основана на обработке тканей 2—3 % раствором Люголя (йод — 1 г, калия йодид — 2—4 г, дистиллированнаявода — 300 г). Под действием раствора зрелые клетки поверхностного слоя МПЭ, богатые гликогеном, окрашиваются в темно- коричневый цвет. Измененная ткань меняет цвет по-разному в зависимости от вида повреждения, степени зрелости и ороговения тканей. Слабо окрашиваются цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки с локальным воспалением, при этом контуры образований нечеткие. Нередко только с помощью этой пробы можно выявить патологически измененный эпителий в виде немых йоднегативных участков. Резко ограниченные зоны йоднегативного эпителия являются подозрительными на атипию и требуют дальнейшего обследования или прицельного наблюдения. Таким образом, размытые, нечеткие границы, в основном свойственны доброкачественным процессам. Особое внимание следует обращать на участки резко очерченных образований, особенно приподнимающихся над поверхностью МПЭ, с которых, как правило, следует брать биопсию. 8. Техника проведения зондирования полости матки. Показания к проведению зондирования матки: - перед диагностическим выскабливанием слизистой матки; - для определения параметров маточной полости; - для выявления отклонений; - при подозрении на атрезию цервикального канала; - перед искусственным прерыванием беременности. инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы и маточный зонд (металлический стержень) длиной 25-30 см, который имеет рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце-пуговку, на зонде - шкала а сантиметрах. Зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки, при необходимости его изогнутость можно менять ТЕХНИКА: - Пациентка садится гинекологическое гинекологическое кресло, и врач проводит бимануальное обследование, чтобы определить индивидуальные особенности расположения матки пациентки. - Затем врач, воспользовавшись катетером, выпускает пациентке мочу и обрабатывает внешние половые органы специальным очищающим препаратом. - Во влагалище вводятся гинекологические зеркала, и посредством пулевых щипцов врач фиксирует позицию шейки матки, слегка подтягивая орган вперед. После подготовки выполняется зондирование матки с помощью зонда: измеряется длина ее полости, длина шеечного канала, длина самой матки. Благодаря скольжению зонда по стенкам матки, гинеколог оценивает форму маточной полости, обнаруживает в ней опухоли и полипы (если они есть) и другие возможные нарушения. Противопоказания проведению зондирования матки: При наличии воспалительных процессов (воспаление шеечного канала); при обильных выделениях из влагалишща (в том числе во время менструации); при гнойных выделениях из влагалища; беременность. |