Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Классификация: 1. По механизму развития выделяются: а) связанные с хирургическими манипуляциями или другими методами лечения (странгуляционная спаечная непроходимость, синдром Мендельсона и др.); б) обусловленные общими и местными нарушениями, вызванными основным заболеванием (эвентрация вследствие метаболических расстройств, которые развились перед операцией); в) вызванные тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (отек легких после операции при сердечно-сосудистой недостаточности, пневмония на фоне хронической легочной патологии и др.); г) ятрогенные гнойно-воспалительные осложнения (вследствие нарушений асептики и антисептики - нагноение операционной раны, перитонит после чистых плановых операций и др.); д) связанные с некачественным техническим исполнением (кровотечение в брюшной полости, оставленное инородное тело в малом тазу и др.). 2. По срокам возникновения: ранние и поздние. Ранние: кровотечения и гематомы, травмы мочевыводящих путей, скопление жидкости абсцесс, повреждения кишечника, осложнения кесарева сечения, тромбоз. Поздние: МВС(стеноз мочеточника), кишечник( непроходимость из- за спаечного процесса), свищи. 3. По степени тяжести: легкие; средней степени, тяжелые. 4. По продолжительности. 5. По исходам. Причины: а) исходящие от больных (высокие факторы риска по исходному состоянию); б) организационные (неправильный подбор медицинских кадров, нарушение асептики и антисептики); в) связанные с техникой хирургических вмешательств. 41. Техника взятия мазка на онкоцитологическое исследование. Показания: 1) всем пациенткам, поступающим в гинекологический стационар, в родильный стационар; 2) в женской консультации при обследовании гинекологических больных; 3) при профилактическом осмотре. Оснащение рабочего места: 1) зеркала ложкообразные или створчатые; 2) ватные тампоны; 3) предметные стекла; 4) пинцет; 5) бланки направления; 6) цитощетка; 7) ложечка Фолькмана; 8) стерильные перчатки; 9) индивидуальная пеленка. Основной этап выполнения манипуляции. • Вводим зеркало во влагалище и обнажаем шейку матки. • Ватным тампоном удаляем излишки слизи с поверхности шейки матки. • Вскрываем блистерную упаковку цитощетки со стороны рукоятки. • Вводим цитощетку в цервикальный канал, поворачиваем на 360°. • При заборе материала с поверхности шейки матки, согните рабочую часть цитощетки под прямым углом по отношению к рукоятке (не вскрывая упаковки). • Ввести инструмент до касания с поверхностью шейки и медленно повернуть на полный оборот. • Мазок получается путем «прокатывания» цитощетки по предметному стеклу, для посева на флору – цитощетку «прокатывают» по среде или помещают в транспортную колбу. 42. Техника проведения лапароскопии. Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмоперитонеума. Плановые показания: • ТПБ (трубно-перитонеальное бесплодие) • опухоли и опухолевидные образования яичников • ММ (миома матки) • Генитальный эндометриоз • Пороки развития внутренних половых органов • Боли внизу живота неясной этиологии • Создание искусственной непроходимости маточных труб Показания к экстренной лапароскопии: • Внематочная беременность • Апоплексия яичника • ВЗОМТ • Подозрение на перекрут ножки и разрыз опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы • Диф. Диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией. Противопоказания к лапароскопии: Абсолютные противопоказания: • Геморрагический шок • Заболевания ССС и дых. Системы в стадии декомпенсации • Некоррегируемая коагулопатия • Заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга( после травмы ГМ, поражения сосудов мозга и т.д.) • Острая и хроническая печеночнопочечная недостаточность • Рак яичника и РМТ( искл мониторигв процессе химио и лучевой терапии) Относительные противопоказания: • Поливалентная алллергия • Разлитой перитонит • Выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза • Поздние сроки беременности( больше 16-18 недель) • Подозрение на злокач характер образования придатков матки Также: • Имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед. Назад острые инфекционные и простудные заболевания. • Степень 3-4 чистоты влагалищного содержимого • Неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия. Специфические осложнения: • Экстраперитонеальная инсуффляция газа • Повреждения сосудов передней брюшной стенки • Повреждения органов ЖКТ • Газовая эмболия • Повреждения магистральных забрюшинных сосудов Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Тщательная подготовка пациента, которая включает в себя: ОАК, ОАМ, анализ кала, ЭКГ, УЗИ, учет противопоказаний, воздержание от пищи перед процедурой в течение 8 часов (если плановое). Предварительная обработка живота антисептическим раствором. 1. Наркоз и релаксанты (для расслабления мускулатуры). 2. Первый этап - наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. Идет подача углекислого газа (около 3 л) в брюшную полость, после чего врач-хирург выполняет несколько небольших надрезов (не более 10 мм) в области живота. Углекислый газ необходим для обеспечения доступа к очагу и сведения к минимуму вероятности повреждения близлежащих органов. После этого, через образовавшиеся отверстия, он вводит основной инструментарий. 3.Второй этап - введение дополнительных троакаров. 4. После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. 5.Закончив выполнение лапароскопии, разрезы ушивают. (положение Тренделенбурга) 43. Остановить кровотечение больной с миомой матки. 1)Для остановки кровотечения при миоме назначают гемостатические препараты: • этамзилат (дицинон); • транексам. Этамзилат – повышает сцепление поверхностей тромбоцитов; уменьшает проницаемость капилляров; блокирует биологический синтез простагландинов, которые вызывают нарушение склеивания тромбоцитов, расширение сосудов и повышение проницаемости капилляров. Транексам - замедляет активацию плазминогена и его превращение в плазмин. 2)Гормональные препараты : • золадекс • декапептил • нафарелин Они препятствуют выработке гонадотропинов. Размеры миоматозных узлов уменьшаются, временно прекращаются менструации. 3)Гормональные контрацептивы снижают выработку эстрогенов и повышают уровень простагландинов. После восстановления гормонального баланса нормализуется менструальный цикл, прекращаются кровотечения при миоме. 4)Хирургические методы ЭМА - эмболизации маточных артерий. вводят в крупные артерии эмболизирующее вещество. Оно поступает в маточную артерию через катетер, введенный в бедренную артерию. Достигая окончания артериальных сосудов, питающих миоматозные узлы, эмболы закупоривают их. Кровоток по артериям прекращается, кровотечение останавливается. Сама матка получает достаточно кислорода и питательных веществ через разветвлённую сеть мелких кровеносных сосудов. Радикальный хирургический метод – гистерэктомия 44. Остановить кровотечение больной с аномальным маточным кровотечением в репродуктивном периоде. Проводят лечение в 2 этапа: гемостаз на первом этапе и терапия, направленная на профилактику рецидивов и регуляцию менструального цикла. Выбор гемотаза зависит от объема кровотечения. Вводят окситоцин для сокращения матки. При неэффективности проводится гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (марвелон) по 1 таблетке каждый час, в течении 1 дня кровотечение останавливается и дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. При продолжающемся кровотечении назначают хирургический гемостаз. Параллельно с гемостазом проводят антианемическую терапию препаратами железа, витаминами В6, В12, переливаниями компонентов крови. 45. Перечислите лабораторные тесты определения беременности. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов: · определения b-субъединицы ХГЧ; · УЗИ с использованием трансвагинального датчика. Хорионический гормон человека(ХГЧ) вырабатывается синцитиотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. Уже на 7–9-й день после зачатия (3 нед акушерского срока) обнаруживают в крови bсубъединицу этого гормона, что совпадает с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. Концентрация bХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на 10-й неделе, затем его уровень снижается в 2–3 раза и остается неизменным до конца беременности. Через 2 нед после родов гормон в крови уже не обнаруживают. Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение b-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении. Уровень b-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) или в моче. В первом случае получают более достоверные результаты. 46. Рассчитать срок гестации и предполагаемой даты родов. Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ). Срок беременности и дату родов определяют: 1.По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов у женщин с 28 дневным циклом к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом. по овуляции. от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273—274 дня. При определении срока родов учитывают также время первого шевеления плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. 2.По первой явке. При постановке на учет по беременности до 12 недель при двуручном исследовании, и в более поздние сроки беременности при наружном акушерском исследовании, с определенной точностью можно определить срок беременности. 3.По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности. 4.По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования очень высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом. 47. Выдать беременной декретный отпуск. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается (формируется) врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача (формирование) листка нетрудоспособности по беременности и родам производится при сроке 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности выдается (формируется) листок нетрудоспособности при сроке 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). При осложненных родах в дополнение к выданному (сформированному) листку нетрудоспособности выдается (формируется) листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды (за исключением случаев многоплодной беременности). В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, в дополнение к выданному (сформированному) листку нетрудоспособности выдается (формируется) листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 54 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды. При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, медицинской организацией, где произошли роды, выдается (формируется) листок не- трудоспособности по беременности и родам сроком на 156 календарных дней. При многоплодных родах, наступивших в период от 22 до 28 недель беременности, медицинской организацией, где произошли роды, выдается (формируется) листок нетрудоспособности по беременности и родам сроком на 194 календарных дня. Женщине, у которой роды наступили в срок, и не получавшей ранее листок нетрудоспособности по беременности и родам, для оформления отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается (формируется) медицинской организацией, где произошли роды, на 140 календарных дней (на 194 календарных дня - при многоплодной беременности) с 30 недель при одноплодной и с 28 недель при многоплодной беременности. При осложненных родах медицинской организацией, где произошли роды, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается (формируется) на 156 календарных дней (на 194 календарных дня - при многоплодной беременности) с 30 недель при одноплодной и с 28 недель при многоплодной беременности. В случае рождения живого ребенка при сроке беременности менее 22 недель, если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается (формируется) на 156 календарных дней (на 194 календарных дня - при многоплодной беременности). Женщинам, проживающим (работающим) в населенных пунктах, подверг-шихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне проживания с правом на отселение), а также женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиационному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных от-ходов в реку Теча, выдается (формируется) листок нетрудоспособности по бере-менности и родам при сроке 27 недель беременности продолжительностью на 160 календарных дней (90 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов), при многоплодной беременности - на 200 календарных дней (90 календарных дней до родов и 110 календарных дней после родов). При родах, наступивших в период от 22 до 27 недель беременности данной категории женщин медицинской организацией, где произошли роды, выдается (формируется) листок нетрудоспособности по беременности и родам сроком на 176 календарных дней, при многоплодной беременности - на 200 календарных дней. При осложненных родах данной категории женщин выдается (формируется) листок нетрудоспособности по беременности и родам на 176 календарных дней (при многоплодной беременности - на 200 календарных дней) с 27 недель бере-менности медицинской организацией, где произошли роды. При наступлении беременности в период временной нетрудоспособности женщины, нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет, выдается (формируется) листок нетрудоспособности по беременности и родам на общих основаниях. 48. Провести наружную пельвиометрию беременной. Измерение таза производится специальным инструментом—тазомером (рис. 34). Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры. 1. Distantia spinarum—расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см. 2. Distantia cristarum—расстояние между наиболее отдаленными точками греб-ней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки с остей передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего рас-стояния; это расстояние будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28—29 см. 3. 3. Distantia trochanterica—расстояние между большими вертелами бедренных костей. Женщина продолжает лежать на спине, ноги вытянуты и сдвинуты друг к другу. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30—31 см. У тучных женщин прощупыванию вертелов мешает подкожножировой слой. В подобных случаях предлагают женщине поворачивать ступни внутрь и кнаружи; этот прием облегчает нахождение вертелов. По величине поперечных размеров можно с известной осторожностью, судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см; если разница меньше, то это указывает на ненормальность в строении таза. 4 |