Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов. ● Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов. В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки. ● Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке п лода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери). В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию. 57. Определите группы риска по перинатальной патологии у беременной. Группу риска определяют после клинического и лабораторного обследования беременной при первом посещении женской консультации в ранние сроки гестации и в течение всего периода наблюдения за ней. Степень риска устанавливается по наличию различных вредных факторов, неблагоприятно влияющих на течение беременности и родов, развитие плода и здоровье новорожденного. Факторы перинатального риска: 1. Социально- биологические: а) возраст матери: до 18 и старше 35 лет; б) возраст отца старше 40 лет; в) профессиональные вредности: у матери или отца; г) вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление алкоголем; д) массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 % выше нормы; е) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности; ж) экологическое неблагополучие района проживания. 2. Акушерско-гинекологический анамнез: а) число родов 4 и более; б) неоднократные или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м) рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей беременности (угроза прерывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция сифилис, гонорея и др.). 3. Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в) эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания соединительной ткани; з) острые и хронические инфекции; и) нарушение гемостаза. 4. Осложнения беременности: а) рвота беременных; б) угроза прерывания беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие; е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; з) многоплодие; и) анемия; к) Rh- и АВО-изосенсибилизация; л) обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.); м) анатомически узкий таз; н) неправильное положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность. 5. Состояние плода: а) задержка внутриутробного развития; б) хроническая гипоксия; в) аномалии развития; г) гемолитическая болезнь. По наличию неблагоприятных факторов (признаков) перинатального риска выделяют группы женщин с низким, средним и высоким риском. По мере увеличения количества одновременно действующих неблагоприятных факторов нарастает степень перинатального риска, т.е. утяжеляется течение беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Аналогично возрастает и перинатальная смертность. Группы перинатального риска: 1. Группа низкого риска. Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными. Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде новорожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не отмечается. Последующее психомоторное развитие проходит согласно возрастным стандартам и к концу первого года жизни расценивается как удовлетворительное. Такие женщины нуждаются в диспансерном наблюдении по общепринятой системе. 2. Группа среднего риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет от 3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного повышается при одновременном действии нескольких неблагоприятных факторов. У детей этой группы женщин чаще наблюдаются различные соматические и неврологические расстройства, которые, однако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту выписки проходят. Развитие новорожденных и детей первого года жизни в конечном итоге соответствует возрастным стандартам. Группа беременных со средним риском для развития плода и новорожденного требует наблюдения по индивидуальному плану с использованием специальных медицинских методов и средств, чтобы исход беременности был благоприятным. 3. Группа высокого риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, резко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразности продолжения беременности, поскольку беременность у таких пациенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения. 58. Определите доношенность новорожденного. •Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50—52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела 3200—3500 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше). Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода •У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между пупком и мечевидным отростком. •Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на голове достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. •Ушные и носовые хрящи упругие. •У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. •Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь. 59. Оценить состояние плода во время родов Периодическая аускультация сердцебиения плода акушерским стетоскопом (основной метод)- Аускультация сердцебиения плода проводится в точке наилучшего его выслушивания с одновременным контролем ЧСС матери (по пульсу на запястье женщины) и оценкой сократительной деятельности матки (рукой, расположенной в области дна матки). Длительность аускультации – не менее 60 секунд •в первом периоде родов – каждые 15–30 минут; • после излития околоплодных вод; • до и после проведения обезболивания родов; • при открытии маточного зева более 8 см; • после каждой потуги при расположении головки плода в узкой части полости малого таза или на тазовом дне Кардиотокография: периодическая запись (основной метод)- длительность записи не менее 40 минут; •в первом периоде неосложненных родов – в течение 30-40 минут каждый второй час; • при излитии околоплодных вод; • до и после обезболивания; • в фазу замедления (открытие шейки матки 8 см и более); • во втором периоде родов Кардиотокография: непрерывная запись (основной метод)- при наличии показаний. проводится от начала родовой деятельности или от момента установления показаний для непрерывной записи КТГ и до рождения плода. Ультразвуковое исследование и УЗДС сосудов матки и плода(вспомогательный метод)- в течение 30 минут после поступления в стационар. 60. Определить недоношенность новорожденного. Преждевременное рождение– это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла. Крайняя недоношенность− срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня). Грань между выкидышем и недоношеннымпри 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный. • кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся; • на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго; • подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки; • длина тела от 25 см до 46 см; • непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие); • низкий рост волос на лбу, • череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты; • ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу; • ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие; • низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела; • недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита). 61. Определить переношенность новорожденного. Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Первородная смазка и пушок отсутствуют. Кожа, непокрытая защитной смазкой, от длительного соприкосновения с амниотической жидкостью становится дряблой, морщинистой («банные» стопы и ладони). Снижен тургор кожи. Длинные ногтевые пластины выступают за пределы кончиков пальцев. Подкожно-жировой слой развит слабо. Наблюдается увеличенная плотность ушных раковин и хрящей носа. Кости черепа плотные, с узкими швами и маленькими родничками. На голове густые и длинные волосы. Масса тела или превышена, или отмечается гипотрофия при длине тела более 56 см. Увеличены окружность головы и грудной клетки. 62. Провести первый туалет новорожденного •Этап первый Отсасывание слизи из ротоглоткипроводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы. Затем медперсонал приступает к перевязке и обработке пуповины(первые 10 секунд). Процедура эта состоит из двух этапов. Как только ребенок родится, ему тут же накладывают на пуповину 2 зажима Кохера один накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй − на 2 см вышена. Между зажимами пуповину смазывают йодом или спиртом и разрезают ножницами. •Этап второй После этого ребенка кладут на пеленальный столик, над которым располагается мощная лампа. Благодаря исходящему от лампы теплу ребенок не переохлаждается, так что можно спокойно заниматься вторым этапом обработки пуповины. Салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, аккуратно протирают пуповину, затем это же место протирается сухой салфеткой. На пуповину накладывается скоба Роговина на расстоянии 0,2 – 0,3 см от пупочного кольца, а примерно через 1,5 см от этой скобы производится отсекание пуповины, после чего срез обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 5%KMnO4; •Обрабатываем кожу Обработка кожи младенца – это следующий этап проведения первичного туалета новорожденного. Удаление с кожи новорожденного первородной смазки осуществляется стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом из индивидуальных флаконов. Если ребенок загрязнен меконием или кровью, его нужно искупать под проточной водой, а затем, вытерев, обработать салфеткой с маслом. А такие места как локтевые, паховые, коленные сгибы – припудриваются ксероформом. Этот препарат является хорошим противовоспалительным и подсушивающим средством. •Профилактика гонобленореи Очень важным этапом проведения первичного туалета новорожденного в родзале является про-филактика такого заболевания как гонобленорея. Для этого ребенку закапывают в глаза (в нижнее веко) 20% раствор натрия сульфата. Специалисты аккуратно оттягивают веко, а после закапывания нежными движениями протирают оба глаза. Где-то через 2-3 часа процедуру повторяют. Для этих целей вместо натрия сульфата можно использовать 1% тетрациклиновую мазь. Кроме этого, новорожденным девочкам в половую щель капают 1% раствор нитрата серебра. 63. Оценить состояние плода во время беременности. Неинвазивные методы. • Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл, 18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа- фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода. При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинатальном медицинском центре. • УЗИ в настоящее время во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки; при сроке беременности 16—18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности; при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия- сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы. • Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи- зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля- ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта ). Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультразвуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик — в области дна матки. Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление. Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода. |