Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Основными причинами, вызывающими кровотечение являются: - Задержка в полости матки частей детского места. - Атония и гипотония матки. - Травма мягких тканей родового канала. - Нарушение свертывающей системы (коагулопат Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие: • Опорожнение катетером мочевого пузыря. • Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям. • Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота. • Клеммирование маточных сосудовпо Бакшееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани и др. по решению Пленума правления Всероссийской Ассоциации акушеров-гинекологов следует считатьнеприемлемыми, ввиду их малой эффективности. По этой же причинене применяютв настоящее время итугую тампонаду матки. Применяли еще криовоздействие: в полость матки вводили наконечник, охлажденный закисью азота. З. А. Чиладзе предложил воздействие электротоком, разряд в 2000 вольт (по типу дефибрилляции сердца). Эти два последних метода не были достаточно эффективными, поэтому они не получили широкого практического применения. • Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству. • После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки. 71. Алгоритм остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде 1. Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо произвести ручное исследование матки. 2. Опорожнение мочевого пузыря катетером; 3. В/в введение сокращающих матку средств (5-10 ЕД окситацина); 4. Наружный массаж матки; лед на низ живота. Если кровотечение не прекращается, то прибегают к мероприятиям, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение клемм на параметрий и др. ). Если кровотечение при этом продолжается, то в качестве промежуточного мероприятия можно произвести перевязку магистральных сосудов матки. Если все вышеописанные меры оказались неэффективными, то приступают к операции надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении свертывающей системы крови 72. Техника проведения ручной ревизии полости матки. Указательным и большим пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы. Правую руку в виде «руки акушера» вводят в полость матки. Левой рукой фиксируем дно матки через переднюю брюшную стенку. Ребром сложенной в ряд ладони пилящими движениями обследуются все стенки матки по часовой стрелке, работая одной кистью, более тщательно проверяется место плацентарной площадки. При обследовании двигается только кисть, а не вся рука. Не должно быть поршневых движений, т.к. они способствуют проникновению воздуха в матку и воздушной эмболии. Остатки плацентарной ткани, сгустки крови собирают в кулак или выталкивают наружу. 73. Техника проведения ручного отделения и выделения последа. СПОСОБ АБУЛАДЗЕ: Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения. Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко. СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе). Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки. Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки. Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. 74. Техника проведения массажа «на кулаке». Показания: кровотечения в раннем послеродовом периоде. Не выходя из матки, правую руку сожмите в кулак и расположите его в полости матки тыльной поверхностью фалангов вверх. Левой рукой над сжатым кулаком правой руки произведите наружный массаж матки в течение 10 секунд, не более. После сокращения матки выведите из влагалища правую руку. 75. Техника проведения баллонной тампонады матки при маточном кровотечении в послеродовом периоде. Показания: При акушерских кровотечениях из матки бал лонную тампонаду используют как промежуточное звено при подготовке к ч.рсвосечению или для закрепления эффекта при остановке кровотечения после контрольного ручного обследования стенок и полного опорожнения полости матки. При травмах влагалища баллонную тампонаду используют для остановки кровотечения и профилактики образования гематом после зашивания разрывов. Противопоказания: сомнение в полном опорожнении матки и целостности ее стенок. Родильница находится на операционном столе или родильной кровати в положении на спине. • Резервуар помещают на штатив на 40-45см выше уровня родильницы, заполняют теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и закрывают клемму на трубке. • Баллонный катетер, не извлекая из пакета, соединяют с трубкой резервуара, снимают клемму. Сжимая, удаляют из баллона в систему и резервуар пузырьки воздуха, после чего закрывают клемму. • В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, под контролем зрения и УЗИ баллонный катетер рукой вводят в полость матки до дна (во влагалище до сводов), открывают клемму. Уровень физиологического раствора уменьшается по мере расширения баллонного катетера и заполнения им всей полости матки (влагалища), поэтому раствор доливают в резервуар до стабилизации его уровня. С помощью УЗИ убеждаются, что кровь в полости матки (влагалища) не скапливается. Матка сокращается, вытесняет жидкость из баллона в резервуар. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается, уровень жидкости в резервуаре поднимается. Резервуар опускают на уровень баллона, после чего баллон сам выпадает наружу или его легко извлекают из полости матки (влагалища). При прекращении кровотечения баллонный катетер оставляют в матке (влагалище) на несколько часов (до 6-8ч) для полной уверенности в остановке кровотечения. 76. Окажите классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки. 1 момент. Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила: Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой. Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций. Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение. 2 момент. Поворот плода на 180º необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180º таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. 3 момент. Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её. 4 момент. Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1)Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3) Смелли-Мейерс (при рождении недоношенных плодов). 77. Оказать пособие по Цовьянову-I в родах при тазовом предлежании. К оказанию ручного пособия при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова I приступают в момент прорезывания ягодиц, их поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель — способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные пальцы обеих рук располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги плечика, идущего впереди. Для рождения ручки, расположенной сзади, плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно. 78. Оказание пособие по Цовьянову-II в родах при тазовом предлежании. При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева. На полное раскрытие указывают сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4-5 поперечных пальца выше симфиза. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков полного раскрытия зева, противодействие продвижению ножек прекращают. При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек, следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. 79. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар. А – activity – мышечный тонус и активность. У здорового новорожденного конечности пригнуты к телу, кулачки сжаты. Он активно двигается, норовит «сбежать» из рук акушера. Р – pulse – пульс. ЧСС новорожденного, в норме, составляет 130-140 ударов в минуту. При частоте пульса > 100 ударов в минуту выставляется 2 балла, <100 ударов в минуту – 1 балл, отсутствие сердцебиения – 0 баллов. G – grimace response – наличие и степень выраженности безусловных рефлексов, обязательных для новорожденных. A – appearance – цвет кожных покровов, внешний вид ребенка. Нормальный цвет кожи для новорожденного – различные оттенки розового: от яркого до бледного. Наличие цианоза (синюшности) и степень его выраженности дают основание для уменьшения балла оценки. R – respiration – дыхание, крик новорожденного. Если ребенок закричал сразу после рождения, его крик громкий и пронзительный – 2 балла. Слабый крик, писк, снижение частоты дыхания – 1 балл. Отсутствие крика и дыхания – 0 баллов. Оценка состояния ребенка проводится в конце первой и пятой минуты жизни. Результат записывается дробью, например – 8/9. Шкала Апгар – это оценка состояния здоровья именно новорожденного и никаких прогнозов о дальнейшем состоянии ребенка по ней делать нельзя. На момент проведения результаты оцениваются так: – 7-10 баллов – отклонений в состоянии здоровья не выявлено; – 5-6 баллов – небольшие отклонения; – 3-4 балла – серьезные отклонения от нормального состояния; – 0-2 балла – состояние, угрожающее жизни новорожденного. 80. Оказать прием Морисо-Левре-Лашапель при тазовых предлежаниях. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются рот, нос, лоб и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы. 81. Перечислите методы диагностики узкого таза. 1. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава (N= 14 - 16 см). Чем больше объем запястья, тем толще кости таза; в таком случае даже при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше. 2. Ромб Михаэлиса - крестцовый ромб. Верхний угол его образован надкрестцовой ямкой, нижний - верхушкой копчика, боковые - задними верхними остями подвздошных костей. Нормальные размеры ромба: длинник- 11 см, поперечник- 10,5 см. 3. Высота лона - расстояние от нижнего до верхнего края симфиза. При нормальных размерах высота лона не превышает 4-5 см. При высоте 7 см самостоятельные роды невозможны. 4. Латеральная конъюгата - расстояние от передневерхней задневерхней ости подвздошной кости (N=15 см). Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза, 5. Лобно-затылочный размер головки плода измеряется тазомером прижатой ко входу в малый таз головке через переднюю брюшную стенку. При доношенном плоде он не превышает 12 см. При больших значениях показателя следует думать о крупном плоде. 6. Размеры, выхода таза измеряются тазомером. Прямой размер от нижнего края симфиза до копчика, он равен 9,5 см и поперечный размер между седалищными буграми, он равен 11 см. 7. Косые размеры таза: - расстояние от правой передневерхней до задневерхней левой ости подвздошных костей и наоборот; - расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних подвздошных остей, двух сторон; - расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних подвздошных остей справа и слева. В нормальном тазе эти размеры должны быть равны. В косо-смещенном они отличаются на 2 см и более. - лонно-крестцовый размер – от середины лона до сочленения 2 - 3 крестцовых позвонков, равен 22 см Во время влагалищного исследования выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания 5 поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту. В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое (рентгенопельометрия) исследования. |