Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
96. Техника ушивания разрыва шейки матки 3 степени. Разрыв шейки матки III степени — прямое показание к контрольному ручному обследованию стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки. Необходимо вызвать анестезиолога, врача акушера. Женщину подготовить к операции ручного обследования полости матки. После исключения разрыва матки проводится ушивание разрыва шейки матки как при 2 степени. 97. Определите вставление головки. В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз:при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз:нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах. Головка в полости малого таза:нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна. Головка на тазовом дне:головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования. 98. Методика проведения аускультации плода. Оценка сердцебиения. Сердцебиение плода с помощью акушерского стетоскопа можно выслушать после 20 недель (лучше -24 недель) беременности. 1.Уложите беременную на кушетку, на спину с выпрямленными ногами. 2. Проведите наружное акушерское исследование, определите положение, позицию, вид и предлежание головки плода 3. Установите широкую часть стетоскопа на переднюю брюшную стенку со стороны спинки, ближе к головному концу. 4. Передвигая стетоскоп, найдите место наилучшего выслушивания сердцебиения плода. 5. Посчитайте частоту сердечных сокращений плода за 1 минуту. 6. Оцените частоту, ритм и ясность сердцебиения плода (в норме 140 — 160уд. в I мин.). 99. Проведение эпизиотомии и эпизиоррафии в родах. 1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки. 2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика. 3. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней. Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности. 4. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают. 5. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. 6. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты. - при проведении эпизиотомии рассекается кожа и часть мышечных пучков констриктора влагалища. - при проведении перинеотомии разрезается кожа и поверхностные мышцы промежности. 7. Важный аспект при рассечении промежности — разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности. Во время эпизиорафии выполняется наложение швов на поврежденные ткани промежности. Способ проведения зависит от того, какая методика эпизиотомии была выбрана. Чаще всего для наложения швов на область промежности используются саморассасывающиеся нити различной толщины. Размер шовного материала выбирается индивидуально, зависит от методики проведения эпизиотомии и масштаба вовлечения окружающего эпителия. Ушивание тканей наружных половых органов выполняется под местной или общей анестезией сразу после завершения обработки внутренней полости матки. 100. Методика определения неправильного положения плода. При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине—позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Большую помощь в диагностике неправильного положения плода оказывает ультразвуковое исследование. 101. Осмотр и обследование молочных желез. 1. Осмотр лифчика, который держит в руках женщина на предмет наличия на нем следов выделений. 2. Осмотр грудных желез с опущенными руками . При этом определяется симетричнось желез, наличие деформаций или втяжений. 3. Осмотр грудных желез в положении с поднятыми руками у женщины – также обращается внимание на появление этих изменений, которые не были видимы в положении с опущенными руками. 4. Осмотр сосков и околоареолярной зоны. При этом просите женщину нажать на сосок для проверки вероятности появления выделений из сосков. 5. Пальпация грудных желез: Для исследования внешних квадрантов левой грудной железы и внутренних квадрантов правой железы врач находится справа. Ладонь левой руки врача находится на правом плече женщины. Ладонь правой руки врача располагается на левой грудной железе так, чтобы сосок находился в центре ладони. Приподнимается вся грудная железа кверху для равномерного ее размещения на передней грудной стенке. Перемещая поочередно пальцы правой руки по поверхности железы (легкое разминание железы между пальцами с целью выявления небольших узловых образований в ней) исследуется вся толща ткани железы. Для исследования (пальпации) внешних квадрантов правой и внутренних квадрантов левой грудной железы врач становится с левой стороны от женщины и прощупывание осуществляется уже левой рукой врача, а правая находится на левом плече. Кроме того, пальпацию проводят: • круговыми движениями • движениями вверх-вниз • отцентровыми и центробежными движениями 6. Исследование грудных желез на кушетке. Просите женщину лечь на кушетку. Исследование каждой грудной железы проводится пальцами обеих рук врача. Вследствие того, что грудная железа при этом сама располагается равномерно на передней грудной стенке, то исследования ее возможно благодаря умеренному нажатию пальцами на железу. Узловые образования при этом обнаруживаются благодаря их нахождению между грудной стенкой и вашими пальцами. 102. Плоскости малого таза Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков - дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugate vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugate anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0— 13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см. Плоскость широкой гости полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади —местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер— расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см). Плоскость узкой гасти полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см. Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см. Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Прямой размер— расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см и становится равным 11,0—11,5 см. Поперечный размер— расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см. 103. Размеры головки зрелого плода. 104. Перечислите сроки и задачи УЗИ- скринингового обследования Трехкратное обследование в 10-14, 20-24 и 30-34 нед беременности. № Название размера Границы размера Значение размера по прямой по окружност и 1. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) надпереносья (glabella) до затылочного бугра 12 см 34 см. 2. Большой косой размер (di ameter mento-occipitalis) от подбородка до затылочного бугра 13-13,5 см 38-42 см. 3. Малый косой размер (diam eter suboccipito-bregmaticus) от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка 9,5 см. 32 см. 4. Средний косой размер (dia meter suboccipitio-frontalis) от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см 33 см. 5. Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5-10 см. 32 см. 6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см. 7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см. Основная цель скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности — формирование группы риска по хромосомной патологии плода и некоторым ВПР на основании оценки толщины воротникового пространства. Четкая связь между увеличением этого эхографи-ческого маркера и хромосомными аберрациями, а также некоторыми формами пороков развития позволяет уже в ранние сроки легко выделять из общего потока беременных тех пациенток, кто нуждается в пренатальном кариотипировании и тщательном динамическом контроле. Кроме этого, некоторые крупные ВПР также могут быть диагностированы в эти сроки беременности. Основная цель второго ультразвукового исследования, проводимого во II триместре беременности, заключается в тщательной оценке анатомии плода для диагностики наибольшего количества ВПР, подлежащих дородовому выявлению. С одной стороны, срок исследования должен определяться оптимальной визуализацией внутренних органов плода с целью точной диагностики ВПР. С другой стороны, он регламентируется возможностью прерывания беременности по медицинским показаниям в тех случаях, когда выявляются ВНЗ. не совместимые с жизнью. Цель третьего скринингового ультразвукового исследования - выявление ВПР с поздней манифестацией, диагностика ЗВРП, а также функциональная оценка состояния плода. Следует подчеркнуть, что задержка развития, возникающая к III триместру беременности, в подавляющем большинстве случаев связана с функциональными нарушениями в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, поэтому требует проведения адекватной оценки кровотока с помощью допплерографии, атакже выявления признаков дистресса плода с помощью кардиотокографии. Обследование в интервале 32-34 нед позволяетнаиболее легко решить поставленные задачи. 105. Неотложная помощь при неполном самопроизвольном выкидыше. Догоспитально: О транспортировке такой больной следует поставить в известность персонал больницы и передать ее непосредственно дежурному врачу. При неполном аборте с кровоостанавливающей целью можно применить внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 250-500 мг дицинона. Назначение сокращающих средств не показано, так как при неопорожненной матке может усилиться кровотечение из сосудов миометрия. Стационарная помощь: При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация). В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус. Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ. 106. Неотложная помощь при аборте в ходу • Оценка общего состояния беременной, степени анемизации, геморрагического шока по индексу Алговера (шоковый индекс) и кровопотери. • Выяснение срока беременности и акушерской ситуации. • Экстренная доставка беременной с самопроизвольным абортом в гинекологическое отделение (доставка больных в стационар производится в горизонтальном положении). Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно. 107. Алгоритм лечения больных с акушерским сепсисом. Инфузионная терапия. Лечение предусматривает коррекцию гомеостатических расстройств (гипотонии, коагулопатии, нарушений кислотно-щелочного и водно- солевого и обмена, дефицита ОЦК), восстановление тканевой перфузии, дезинтоксикацию. С этими целями вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры. Антибактериальная терапия. Направлена на уничтожение инфекционного агента с целью блокировки воспалительного каскада. Стартовое лечение включает внутривенное введение комбинации препаратов широкого спектра. После выделения возбудителя приступают к этиотропной антибиотикотерапии. Хирургическое лечение. Ликвидация гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение предполагает санацию первичного и вторичных очагов – вскрытие и опорожнение абсцессов, кюретаж, вакуум-аспирацию или удаление матки (гистерэктомию). В случае необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких, энтеральное питание пациентки. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, выполнение хирургической детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация) после оперативного лечения нагноений, иммунотерапию. 108. Вычислите шоковый индекс Альговера. В качестве экспресс-диагностики шока используется определение шокового индекса Альговера (ШИ) - это отношение частоты сердечных сокращений за 1 минуту к величине систолического давления. Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0.5. При шоке I ст (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ = 0.8-0.9 (80/110). При шоке II ст (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ = 0.9-1.2 (100/90). При шоке III ст (кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ = 1.3 и выше (140/70) 109. Последовательность неотложных врачебных мероприятий при послеродовых кровотечениях. 1) Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). 2) На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену. 3) Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым). 4) При кровопотере в пределах 300-400 мл производят наружный массаж матки. 5) На низ живота кладут пузырь со льдом. 6) В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. 7) Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост). 8) При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки. 9) При продолжающемся кровотечении производят клеммирование маточных артерий по Бакшееву, Генкелю. 10) В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду. 11) При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение – лапаротомия. 12) Накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра). 13) При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие компрессионные швы. 14) При наличии возможности производится перевязка внутренних подвздошных артерий или эмболизация маточных артерий. 15) При неэффективности предыдущих этапов производится гистерэктомия. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ): ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее зависит от величины кровопотери. |