Навыки гинекология. АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ. 1. Собрать анамнез гинекологической больной

• Название: 1. Собрать анамнез гинекологической больной
• Анкор: Навыки гинекология
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.11 Mb.
• Имя файла: АиГ экзамен 5 курс НАВЫКИ.pdf
• Тип: Документы; #894731
• страница: 11 из 13

82. Оценить признак Вастена при клинически узком тазе.
Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена - отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это

свидетельствует, что признак Вастена - положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу.
83. Тактика врача при вторичной слабости родовой деятельности.
Тактика зависит от степени раскрытия маточного зева, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутствующей акушерской или соматической патологии.
Во всех ситуациях лечение вторичной слабости родовой деятельности следует начинать с энергетического обеспечения организма и профилактики гипоксии плода
(инъекции глюкозы, витаминов В1 В6, С, сигетина, препаратов кальция, вдыхание кислорода).
Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно, это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется.
Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I периоде родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом во входе в малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предоставления короткого отдыха
(сна). После пробуждения начинают родостимуляцию внутривенным введением сокращающих матку средств.
Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родостнмулирующую терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее должна быть стимуляция
(внутривенное введение простагландина Р2а и окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окситоцина.
Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на активную. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят перинео- или эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установления диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родостимулирующей терапии.
84. Показания к амниотомии. Техника проведения.
Назначают при многих состояниях роженицы, к которым относятся:
1. Гестоз (поздний токсикоз). Здесь амниотомия проводится для предупреждения осложнений данной патологии. При ухудшении состояния роженицы и неподготовленности родовых путей к родоразрешению может назначаться кесарево сечение;
2. Перенашивание беременности. При перенашивании (срок более 42нед) ухудшается плацентарная функция, увеличивается риск гипоксии и осложнений предстоящих родов;
3. Слабость родовой деятельности;
4. Резус-конфликт. Иногда стимулированное родоразрешение при помощи амниотомии является единственным способом спасения жизни ребенка.
Назначение осуществляют при появлении симптомов гемолитической болезни плода
5. Плоский плодный пузырь. В норме околоплодная вода находится по обеим сторонам плодного пузыря (передней/задней). Однако иногда бывает, что вода в передней части отсутствует, и оболочки практически обтягивают головку. Тогда

вместо раздвигания маточной шейки, плодный пузырь наоборот мешает этому процессу, соответственно тормозя родовую деятельность.
Также показаниями к амниотомии являются: многоводие, замедление родового процесса
Доктор заводит в женское влагалище два пальца и прячет крючок между ними, чтобы случайно не травмировать пациентку. Прокол производится при наименьшем напряжении плодного пузыря, вне схватки и эксцентрично, что позволяет удобно и безопасно (без риска травмирования кожного покрова предлежащей части плода) выполнять эту манипуляцию. Излитие вод контролируется врачом при помощи пальцев, для предотвращения осложнений (к примеру, при многоводии - выпадения петли пуповины).
85. Техника операции кесарева сечения.
1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.
1. Лапаротомия. Методы:
а) нижнесрединная - разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.
б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю - разрез дугообразной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.
в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен - поверхностный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одновременно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в поперечном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.
2. Разрез на матке.
1) Классический разрез (на теле матки):
а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);
б) лонный (от одного трубного угла к другому) - по Фритчу.
2) Разрез в нижнем сегменте:
а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);
б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);
в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).
3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависимости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажимами, послед удаляют рукой.
Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).
4. Ушивание матки. Методы:

1) Двухрядный шов:
а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) - первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мышечно- мышечный с погружением швов первого ряда.
б) первый ряд - непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эндометрия и
1/3 миометрия без захлеста; второй ряд - П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.
в) оба ряда - непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с захватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно- мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.
2) Однорядный шов:
а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) - разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.
б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.
в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.
г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.
После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно- маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.
5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или ушивают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клетчатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.
86. Проведите диагностику послеродового эндомиометрита.
Протекает в двух формах: острой и стертой. Острая форма возникает на 2—5-й день послеродового периода с подъема температуры, озноба, появления болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого. Выраженная интоксикация может симулировать послеродовой психоз. Анализ крови свидетельствует о наличии анемии, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, лимфоцитопении, анэозинофилии.
Отмечается субинволюция матки. При диагностике используют УЗИ, на основании которого можно судить о размерах матки, тонусе стенок, величине полости, ее содержимом. Длина матки при нормальной ее инволюции равна в первые сутки 15 см, на вторые — 13,5, на пятые — 11 см, на седьмые — 10,5 см. Эхографическими признаками эндометрита являются снижение тонуса матки, расширение полости, наличие в ней газа, инфильтрация миометрия, отложение фибрина, возможно наличие плацентарной и децидуальной ткани.
87. Техника зашивания разрыва промежности 1 степени.
1.Обработайте наружные половые органы антисептиком –1 % раствором йодоната дважды.
2.Под таз женщины постелите стерильную подкладную.
3.Произведите обезболивание (обкалывание раны 0,25 % р -ром новокаина или пудендальную анестезию 0,25 % р –ром новокаина).
4.Разверните на столике пакет для наложения швов на промежность.

5.Наложите кетгутовые (узловатые или непрерывные) швы на слизистую оболочку влагалища, начиная от угла раны.
6.Наложите шелковые узловатые швы на промежность.
7.Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода.
88. Техника зашивания разрыва промежности 2 степени.
1.Обработайте наружные половые органы 1 % р-ром йодоната.
2.Под таз роженицы подложите стерильную подкладную.
3.Произведите обезболивание (пудендальная анестезия 0,25 % р –ром новокаина).
4.Разверните на столике пакет для наложения швов на промежность.
5.Кетгутовыми узловатыми швами соедините разорванные мышцы с обязательным ушиванием дна раны (профилактика гематомы).
6.На угол раны, на слизистую оболочку, наложите кетгутовый узловой шов, используя его как «держалку» и продолжайте накладывать узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку до задней спайки; последний узел также используют как «держалку».
7.Наложите шелковые узловые швы на кожу промежности, начиная с угла раны.
8.Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода, наложите стерильную пеленку.
89. Техника зашивания разрыва промежности 3 степени.
1. Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
2. Общее обезболивание.
3. Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
4. Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки.
Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
5. Смена перчаток и инструментов.
6. Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
7. Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
90. Снять швы на промежности после родов.
Подготовка женщины:
1. За день до снятия швов поставить очистительную клизму.
2. Перед снятием швов - туалет наружных половых органов.
3. Положение больной на гинекологическом кресле (со стерильной пеленкой) на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
Техника выполнения:
1. Обработка промежности сначала перекисью водорода, потом йодинолом.
2. Промокнуть стерильной салфеткой.
3. Взять в левую руку пинцет, в правую - скальпель.
4. Пинцетом подтянуть шовный материал.
5. Скальпелем перерезать шовный материал как можно ближе к промежности.
6. Пинцетом извлечь шовный материал в противоположную сторону.
7. Обработать промежность спиртом.

91. Перечислите причины разрывов влагалища, методика ушивания.
1. Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения.
2. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах.
3. Оперативные родоразрешения
4. Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика.
Методика ушивания будет зависеть от степени.
1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные.
2 степень: в/в наркоз (калипсол), ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы
(погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность.
3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по
Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы
(но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени.
92. Определить степень разрыва шейки матки.
Степени разрыва шейки матки:
•
I степень - разрыв шейки матки с одной (чаще слева) или обеих сторон длиной не более 2см;
•
II степень - длина разрыва более 2см, но разрыв не достигает свода влагалища;
•
III степень - разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него
(сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища).
Клинико-диагностические критерии:
•
кровотечение из половых путей (вызванное разрывом шеечно-влагалищной веточки маточной артерии);
•
при осмотре шейки матки в зеркалах обнаруживают разрыв ее тканей;
•
большие разрывы шейки могут протекать без всяких симптомов и только потом сказаться инфекцией параметрия, цервикального канала, а в дальнейшем призвести к абортам;
•
если при хорошо сократившейся матки и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется безпрерывно струей или в виде большого количества кровяных сгустков, нужно думать о возможности разрыва шейки. Чтобы окончательно убедиться в этом, надо приступить к осмотру влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал.

93. Техника осмотра шейки матки после родов.
Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса с помощью корнцанга и марлевого тампона, смоченного5% настойкой йода,
-1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, правой рукой во влагалище боком вводит ложку зеркала, разворачивает ее и оттягивает заднюю стенку влагалища вниз, затем вводит подъемник и оттягивает переднюю стенку влагалища вверх. Инструменты передаются ассистенту.
- На видимые края шейки матки накладываются с двух сторон зажимы, затеем левый зажим снимается, а правый подтягивает край шейки матки влево и снова на видимый край шейки снизу накладывается снятый зажим. Таким образом, поочередно снимая и перемещая зажимы, шейка матки осматривается по всей окружности по часовой стрелке.
94. Техника ушивания разрыва шейки матки 1 степени
1) Шейку обнажают в зеркалах до сводов, у края разрывов ее захватывают окончатыми зажимами с обеих сторон на расстоянии 1,5 -2 см и низводят книзу и отводят в сторону противоположную от разрыва.
2) Швы накладывают от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву.
3) При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше угла разрыва.
4) Слизистая шейки матки не прошивается.
5) Расстояние между швами не больше 1 см, от краёв раны 0,5 см -1см.
6) Если верхний край разрыва сразу обнаружить не удаётся (при разрывах 2-й и 3-й степени), то первый шов накладывают несколько ниже и подтягивают концы этой лигатуры вниз; при этом верхний край раны становится видимым и доступным для наложения швов.
7) При толстых краях разрыва – 2х рядный шов.
8) При размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением.
9) При завязывании лигатур необходимо правильно и плотно сопоставлять края раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур и сопоставление краёв может привести к расхождению швов, а чрезмерное затягивание к нарушению питания тканей, их некротизации и также расхождению швов.
95. Техника ушивания разрыва шейки матки 2 степени.
Шейку матки захватывают двумя окончатыми зажимами на расстоянии 1,5–2 см от края разрыва, края раны разводятся в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раневой поверхности. Учитывая, что резаные раны заживают лучше, размозжённые и некротизированные ткани иссекаются ножницами. Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки. Первый ряд швов
(слизисто-мышечный) формирует анатомию цервикального канала. При этом слизистую оболочку прокалывают на всю толщину, а мышечный слой — только на половину толщины. Вкол и выкол иглы проводят на расстоянии 0,3–0,5 см от краёв раны. Первый шов накладывают на угол вершины разрыва. Расстояние между швами 0,7–1 см.
Лигатуру проводят со стороны слизистой, затягиванием лигатур добиваются правильного и плотного сопоставления краёв раны, узлы обращают в цервикальный канал. Второй ряд швов (отдельных или непрерывный) формирует влагалищную порцию шейки матки. Первую лигатуру накладывают на 0,5 см выше верхнего угла разрыва.

Лигатуры проводят с влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся часть мышечного слоя и располагают между швами первого ряда. Особое внимание уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева.